王瀚康，傅休，吳明月，龍惠珍

（1.東陽市中醫(yī)院，東陽 322100；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，杭州 310006）

李杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，是金元四大家之一，《脾胃論》為其晚年之作，秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒》之旨，重土思想明確，強(qiáng)調(diào)脾胃為一身元?dú)庵?、氣機(jī)升降之樞，治療上強(qiáng)調(diào)助運(yùn)中焦氣機(jī)升發(fā)，并將中焦氣機(jī)之升與膽氣相關(guān)聯(lián)，其認(rèn)為膽氣春升為中焦氣機(jī)升發(fā)之源頭，形成了特色鮮明的“膽氣春升理論”[1]。

1 理論來源

膽氣春升理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·靈蘭秘典論》曰：“凡十一藏取決于膽也。”李杲認(rèn)為，膽氣為少陽之氣，順應(yīng)春氣升騰之用，十一臟的氣機(jī)之升源于膽腑的春升，正如張志聰在《本草崇原》中解釋“五臟六腑，共十一臟，膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首，膽氣升則十一臟之氣皆升，故取決于膽也”。因此，李杲在《脾胃論》中明確提出“膽氣春升”論，認(rèn)為膽氣的升發(fā)是人體臟腑氣機(jī)升降更替循環(huán)的起點(diǎn)和動(dòng)力。

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏?！焙笫缹⑵湟隇椤傲酝橛茫越禐楹汀?，治療上主張以“通腑降氣”為主。膽亦為六腑之一，豈不與《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意相悖乎？非也，“六腑”之通，在于順應(yīng)其氣機(jī)升降之本性，膽腑中空，與胃腑相通，兩者以通為用，以降為順。膽雖為六腑，亦為奇恒之腑，具有五臟藏精氣的作用，亦與脾臟相連，兩者皆以升發(fā)為其功能特點(diǎn)。故李杲認(rèn)為“腑者，府庫之府，包舍五臟，及形質(zhì)之物而藏焉”。意指腑不獨(dú)具傳化物之能，亦兼有藏五臟及形體之精的作用，故在《脾胃論·氣運(yùn)衰旺圖說》指出“濕、胃、化；熱、小腸、長；風(fēng)、膽、生。皆陷下，不足，先補(bǔ)則：黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸身、柴胡、升麻，乃辛甘發(fā)散，以助春升夏長之用也”。其認(rèn)為，腑中所藏之精在胃則司化之職，在小腸則行長之性，在膽則為升以應(yīng)春的特點(diǎn)。因此，膽腑兼具“以通降為順”的生理特性和“膽氣春升”的功能特點(diǎn)。

張仲景在《傷寒論》中提出，少陽病是由于太陽之邪郁遏少陽之樞機(jī)，而出現(xiàn)嘔吐、脹滿、默默不欲飲食等諸多癥狀，創(chuàng)立著名的小柴胡湯，疏解少陽之氣。從小柴胡湯的條文分析來看，則較多的表現(xiàn)為脾胃病的癥狀。因此，李杲受張仲景少陽證啟發(fā)，在重視脾胃的同時(shí)，亦十分重視少陽膽氣，少陽不升則樞機(jī)不利，如在《脾胃論·長夏濕熱困脾尤甚用靈清暑益氣湯》中云：“少陽行春令，生萬化之根蒂也”[2]。

2 理論涵義

“膽氣春升”之涵義主要包括協(xié)助脾胃化谷升清及對化生氣血的協(xié)同作用。

飲入于胃，除了胃之納腐功能外，尚有賴于膽輸精汁于胃腸，以助化物，而后脾乃能運(yùn)化精微，上輸心肺?！肮葰庹?，升騰之氣也，乃足少陽膽，手少陽元?dú)猓及l(fā)生長，萬化之別名也”，說明水谷精氣的化生及輸布有賴于少陽膽氣的溫化和升發(fā)。故李杲云：“感天之風(fēng)氣而生甲膽……實(shí)父氣無形也。”他以“春升”兩字高度概括了膽的功能，并影響于后世。如唐容川云“膽中相火如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化”，將少陽清氣上升于胃而化谷的功能稱為“疏達(dá)”，與李杲所謂“春升”異曲同工。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“清氣在下，則生飧泄”，故不能獨(dú)責(zé)之于胃腸，還應(yīng)考慮是否為膽失春升所致。反之，少陽甲膽正常行使生發(fā)溫化功能，又有賴于胃氣的滋助。故曰：“胃氣者……資少陽生發(fā)之氣也?！薄拔柑?，則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足?！笨梢娔憵馕笟鈨烧呦噍o相成，衰則俱衰。

膽與三焦同為少陽，俱藏相火，同氣相求，有溫化中焦，助營血的化生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“少火之氣壯……少火生氣?！睆堧[庵注：“少陽三焦之氣生于命門……然即少陽初生之氣也……歸于中焦而主化。納化水谷之精微而生此精。”李杲說：“甲膽風(fēng)也，溫也，主生化周身之血?dú)??！彼哉f“手足經(jīng)同法，便是少陽元?dú)馍l(fā)也”[3]。

3 理論運(yùn)用

李杲所制方藥及藥物服用方法都體現(xiàn)著“膽氣春升”這一理論。

3.1 注重升陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不利?！标枤獠荒苌闲?，在上則各竅閉塞，在下則生飧泄。關(guān)于升陽的問題，李杲認(rèn)為，中焦陽氣的升騰作用依賴于膽氣的升發(fā)，從李杲創(chuàng)建的63首方劑中，具有升陽作用方劑有28首，占據(jù)44.4%。由此可見，李杲在遣方用藥時(shí)顧及升發(fā)膽氣。例如，李杲認(rèn)為飧泄成因在于“乃人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣”，因此用升麻以升脾胃之清氣，用柴胡升發(fā)膽氣。李杲喜用柴胡，遵從其師張?jiān)貙Σ窈脑u價(jià)“柴胡……陽者，升也，少陽經(jīng)氣藥，能引胃氣上升”，并指出“更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”。因此，李杲在治療上，常常在補(bǔ)益之品中少佐升陽之藥，可助氣化之功。如治療中焦清陽下陷，內(nèi)傷發(fā)熱，以補(bǔ)中益氣湯中配伍柴胡、升麻；治療消渴之陰血虧虛之大便燥結(jié)，以當(dāng)歸潤腸湯中配伍升麻；治療耳鳴耳聾之柴胡聰耳湯；治療女子月經(jīng)不調(diào)、崩中漏下之調(diào)經(jīng)升麻除濕湯等。

李杲不僅在選藥上注重升陽，同時(shí)在用藥服法上亦有獨(dú)到之處。其中又有荷葉裹飯為丸之法，甚是巧妙，李杲贊同其師對荷葉的評價(jià)“生于水土之下，出于污穢之中而不為污穢所染……清而像風(fēng)木者也”，荷葉出淤泥而不染的特性，其“清陽”之性尤可見之。因此，“食藥感此氣而化，胃氣何由不上升乎？”參以米飯入藥，甘者入土補(bǔ)虛，谷氣入脾，不致內(nèi)傷。

3.2 善用風(fēng)藥 膽與肝互為表里，一氣相通，辛甘發(fā)散為陽，故以辛味藥升發(fā)膽氣，正如李杲所言“諸風(fēng)藥生發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生”，李杲善用風(fēng)藥，在滋補(bǔ)脾胃的同時(shí)加少量羌活、升麻、防風(fēng)、柴胡等，一則風(fēng)能勝濕，二則使補(bǔ)而不膩，但最重要一點(diǎn)則在于升發(fā)陽氣，即李杲所謂“言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”，因這些風(fēng)藥亦有“汗”的作用。此外，選用辛味入藥，可以使補(bǔ)益作用顯著提高，尤其對于氣虛的治療，正所謂“辛能壯氣”。同時(shí)，辛甘化陽，對于因氣虛導(dǎo)致的氣滯，可起到“必伏其所主，而先其所因”之效。

3.3 因時(shí)選藥 中醫(yī)認(rèn)為，人體的氣機(jī)升降與外界自然之氣息息相關(guān)，正所謂“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。李杲不僅精于升陽法，同時(shí)重視四時(shí)之氣對藥效的影響。故在《脾胃論·脾胃將理法》中提出：“夫諸病四時(shí)用藥之法……如春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥?！贝喝?，陽氣初升，萬物復(fù)蘇。因此，李杲認(rèn)為，春季生病，以清涼疏泄為主，宜“和煦春風(fēng)”，不致寒涼扼殺少陽春升之氣，如《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日”，李杲重視陽氣升發(fā)的思想，在因時(shí)選藥上彰顯的淋漓盡致，也是迎合了其在強(qiáng)調(diào)膽氣春升理論對于其他臟腑的重要作用，正如前文所述“凡十一藏取決于膽也”。

4 典型病案

患者女性，55歲。2019年3月12日初診。主訴：大便偏爛伴次數(shù)增多1個(gè)月余?；颊叽蟊闫珷€伴次數(shù)增多，甚則1 d 4～5行，夾雜不消化食物，伴神疲乏力，納食欠佳，善恐易驚，失眠多夢，末次月經(jīng)為2019年3月5日，月經(jīng)量少，經(jīng)色淡，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄膩，邊緣有齒痕，脈細(xì)弱。診斷：泄瀉，膽脾氣虛兼夾血虛證。治法：益氣升陽，健脾止瀉，補(bǔ)血安神。方以補(bǔ)中益氣方加減：黃芪30 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 15 g，柴胡 9 g，升麻 6 g，防風(fēng) 6 g，益智仁9 g，炒當(dāng)歸 12 g，酸棗仁15 g，炙甘草 6 g。7劑，每日1劑，每劑兩煎，飯后溫服，并囑患者作息規(guī)律，勞逸結(jié)合，禁食生冷等。

2019年3月19日2診：藥后大便次數(shù)減少，基本成形，每日1～2次，疲勞感明顯緩解，夜寐稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。方中加龍齒15g，再服7劑，鞏固療效。后隨訪1個(gè)月，患者大便基本正常。

按語：患者中年女性，膽脾氣衰，不能升發(fā)陽氣，致清氣下陷，發(fā)為飧泄；膽通于心，其善恐易驚，失眠多夢皆為膽氣不足所致；膽藏相火，溫化中焦，助脾胃化生營血，現(xiàn)膽氣不足，故出現(xiàn)疲勞乏力，月經(jīng)量少，面色少華；脾虛濕盛，故舌淡苔膩。方中黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣，升舉陽氣；黨參、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾；柴胡升發(fā)膽氣；升麻升脾胃之清氣；防風(fēng)祛風(fēng)燥濕，協(xié)柴胡助膽氣春升；初春猶寒，佐以辛溫之益智仁溫補(bǔ)膽氣以彌補(bǔ)少陽春氣之不足；炒當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神。諸藥合用，膽脾雙補(bǔ)，升陽止瀉，養(yǎng)血安神，腹瀉自除。

5 小結(jié)

綜上所述，李杲秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之旨，獨(dú)創(chuàng)“膽氣春升論”，從理論到實(shí)踐，有理有據(jù)，高度概括了膽腑在臟腑運(yùn)化中的重要作用，為后世臨床用藥提供了新的思路，影響深遠(yuǎn)。