熊莉綜述 馬文審校

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征在于持續(xù)呼吸道癥狀及氣流受限，是由于氣道或肺泡異常所致，通常是長(zhǎng)期暴露于有害顆粒或氣體所引起。COPD呈進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，我國(guó)每年有數(shù)萬(wàn)人死于該疾病，給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。COPD患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮、抑郁、肺癌等慢性疾病，這些合并癥都是影響患者住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。其中，COPD合并焦慮、抑郁往往因臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足而被漏診，因此本文就COPD合并焦慮和/或抑郁的診斷、治療進(jìn)行綜述。

1 COPD合并焦慮和/或抑郁的誘因、病因

焦慮、抑郁被認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病最常見(jiàn)的共病之一。有關(guān)研究表明，COPD合并抑郁的患病率為29.5%～69.8%，高于非COPD人群或其他呼吸系統(tǒng)疾病患者[2-5]，而COPD患者焦慮癥的患病率為10%～15.8%，是普通人群的2～3倍，終生患病率為5%，焦慮和抑郁在COPD患者中的患病率分別為13%～46%[6]和10%～42%[7]。COPD合并焦慮、抑郁的患病率高，但其危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，性別、吸煙、慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度、藥物、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)、獨(dú)居、社會(huì)地位等都被認(rèn)為是相關(guān)因素。吸煙是COPD的危險(xiǎn)因素，而焦慮抑郁與吸煙密切相關(guān)，兩者互相促進(jìn)，一項(xiàng)Meta分析指出，COPD患者的焦慮抑郁、吸煙并非是獨(dú)立因素，可能與遺傳、環(huán)境等相關(guān)[5]。而COPD患者常常伴隨缺氧、二氧化碳潴留，不可避免地導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞受損，大腦邊緣及邊緣結(jié)構(gòu)中的灰質(zhì)、白質(zhì)密度降低，導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)功能紊亂，額葉—紋狀體—蒼白球—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路調(diào)節(jié)情緒的通路受到破壞，出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀[8]。伴隨焦慮、抑郁癥狀的COPD患者更易出現(xiàn)呼吸困難，更容易發(fā)現(xiàn)病情加重，有研究指出，COPD嚴(yán)重程度與焦慮抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)，患者肺功能越差，病情越差，焦慮抑郁患病率越高[9]。Choi等[10]認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病患者抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素因性別而異，在男性中，低體質(zhì)量指數(shù)、低收入、獨(dú)居和合并慢性疾病與抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)，而低教育程度、生活在城市環(huán)境和經(jīng)常吸煙是女性的危險(xiǎn)因素。

2 COPD合并焦慮和/或抑郁的臨床特征

COPD患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、呼吸困難，這些癥狀導(dǎo)致患者活動(dòng)減少、生活質(zhì)量下降，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理情緒，不良心理情緒會(huì)影響COPD患者治療的依從性，影響患者的預(yù)后，增加家庭、社會(huì)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些又進(jìn)一步加重患者的焦慮、抑郁等不良心理情緒，導(dǎo)致惡性循環(huán)。COPD患者焦慮、抑郁的機(jī)制尚不清楚，因此很難選擇治療靶點(diǎn)[11]。焦慮、抑郁是一種主觀的苦惱狀態(tài)，前者是對(duì)迫在眉睫和不確定危險(xiǎn)的期待和恐懼的痛苦感覺(jué)，而后者是心理和生理上同時(shí)產(chǎn)生無(wú)力感并容易產(chǎn)生自殺傾向。慢性阻塞性肺疾病患者的焦慮、抑郁是一系列的心理變化，包括情緒低落、缺乏興趣、乏力、食欲不振、睡眠障礙等，這些變化會(huì)導(dǎo)致自殺念頭或行為。COPD患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己處于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力下降、行動(dòng)受限和社交孤立的惡性循環(huán)中，而焦慮和/或抑郁也是這個(gè)循環(huán)的重要部分[12]。慢性阻塞性肺疾病主要影響肺部，但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，它是一種復(fù)雜而多樣的疾病，具有多種肺部和肺外的表現(xiàn)[13-15]，如骨骼肌障礙和姿勢(shì)問(wèn)題，導(dǎo)致一些列癥狀，這些癥狀極大的增加了COPD的日常負(fù)擔(dān)[16-18]。超過(guò)80%的COPD患者每天都有呼吸道癥狀[19]，主要癥狀是呼吸困難，其中很大一部分存在咳嗽、痰多、痰滯留[20-21]，同時(shí)患者主觀存在疲勞感。呼吸困難、疲勞、咳嗽、多痰和痰滯留，與疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量受損、日?；顒?dòng)困難、睡眠質(zhì)量下降、焦慮和抑郁癥狀增加及病死率升高有關(guān)。盡管COPD合并抑郁和焦慮患病率高，但是目前最佳治療方法仍處于探索階段。

3 COPD合并焦慮和/或抑郁的診斷、檢測(cè)

COPD患者焦慮、抑郁的診斷，需根據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)(DSM-Ⅳ)和國(guó)際疾病分類(lèi)，第10次修訂(ICD-10)分類(lèi)系統(tǒng)作出分類(lèi)[15]。目前關(guān)于COPD合并焦慮、抑郁的診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常使用如下測(cè)評(píng)量表進(jìn)行判斷。

3.1 貝克焦慮量表(Beck anxiety inventory，BAI)、貝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI) 貝克焦慮量表由21個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)分從0(無(wú)癥狀)到3(最嚴(yán)重的癥狀)，其取值為這些項(xiàng)目相加的總和。項(xiàng)目描述主觀的、身體的或恐慌相關(guān)的焦慮癥狀。BAI總分為84分，自評(píng)分?jǐn)?shù)≥45分則考慮存在焦慮。BAI量表中包括呼吸困難及窒息感等問(wèn)題，可能會(huì)與COPD癥狀重合[22]。BDI量表是一項(xiàng)包含21項(xiàng)內(nèi)容的調(diào)查，主要針對(duì)抑郁癥狀來(lái)衡量抑郁的嚴(yán)重程度，如絕望、易怒、內(nèi)疚和受到懲罰的感覺(jué)。BDI量表還測(cè)量了一些身體癥狀，如疲勞、體質(zhì)量減輕和性欲缺乏，評(píng)分最高70分，當(dāng)分?jǐn)?shù)達(dá)到13分或14分時(shí)即認(rèn)為有輕度抑郁癥狀，因老年患者感覺(jué)閾值降低及描述不清，BDI在這類(lèi)患者中使用需特別注意容易引起過(guò)度診斷或癥狀的漏診。

3.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD) 漢密爾量表是一種量化焦慮、抑郁嚴(yán)重程度和評(píng)估治療干預(yù)反應(yīng)的量表，焦慮量表有24個(gè)項(xiàng)目，抑郁量表有14個(gè)項(xiàng)目，耗時(shí)在10～15 min，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮抑郁程度越重。HAMA、HAMD由Hamilton于1959年編制，臨床上廣泛用于焦慮癥的診斷及程度劃分。HAMD則是目前臨床上廣泛用于抑郁狀態(tài)的評(píng)定及抑郁癥的研究。《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》將HAMA、HAMD列為抑郁癥及焦慮癥的重要診斷工具。

3.3 醫(yī)院焦慮量表(hospital anxiety scale，HAS)、醫(yī)院抑郁量表(hospital depression scale，HDS) 醫(yī)院焦慮和抑郁量表的開(kāi)發(fā)是為了在非精神科急性護(hù)理醫(yī)院的患者中識(shí)別可能的焦慮癥和抑郁癥，均為自評(píng)量表，并設(shè)定>15分考慮為焦慮抑郁，用于非精神疾病患者門(mén)診或住院治療評(píng)估焦慮、抑郁。

3.4 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS) 焦慮自評(píng)表由Zung于1971年編制，在臨床上用來(lái)評(píng)定患者最近1周的焦慮狀態(tài)。SAS及SDS包含20個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻率采用4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)項(xiàng)目被分成如下4個(gè)等級(jí)：1分，無(wú)或很少；2分，有時(shí)；3分，經(jīng)常；4分，總是，得分越高，提示焦慮抑郁情況越嚴(yán)重。SDS中有10項(xiàng)為正向詞陳述(4～1)，其余為負(fù)面陳述(1～4)，SAS中有15項(xiàng)負(fù)面陳述為順位(1～4)，5項(xiàng)為正向陳述(4～1)。

4 COPD合并焦慮和/或抑郁的治療

4.1 非藥物治療

4.1.1 認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)：認(rèn)知行為療法是一種用于治療精神障礙的心理療法，是以實(shí)驗(yàn)和科學(xué)心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)的協(xié)作式心理學(xué)方法[23]，以患者為中心進(jìn)行的個(gè)性化治療，通常由心理學(xué)家或精神病學(xué)家提供方案，治療的內(nèi)容各不相同，主要包括心理教育、認(rèn)知重建和行為激活。CBT的目的是使患者改變情緒狀態(tài)及自身行為，以及他們目前功能失調(diào)的想法、信念和負(fù)面行為[24]。近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾病使用認(rèn)知行為治療方案正進(jìn)入學(xué)者們的視線(xiàn)。一些研究顯示，CBT對(duì)COPD合并焦慮和/或抑郁有影響，然而結(jié)果卻不一致。Dolye等[25]進(jìn)行一項(xiàng)8周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，CBT可以減少抑郁障礙，但不能減少焦慮，同時(shí)，Howard等[26]對(duì)COPD患者進(jìn)行為期5周的CBT干預(yù)，在短期內(nèi)改善了患者的抑郁情緒，在焦慮方面無(wú)明顯差異。Heslop-Marshall等[27]認(rèn)為，盡管患者在CBT后表現(xiàn)出較輕程度的焦慮癥狀，但2組患者的抑郁程度沒(méi)有顯著差異。一項(xiàng)薈萃分析顯示，CBT可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)緩解COPD患者的抑郁情緒，并需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)改善焦慮[28]。

4.1.2 肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)治療：肺康復(fù)指的是基于對(duì)患者的徹底評(píng)估而進(jìn)行的綜合干預(yù)，是患者量身定制的治療，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心狀況，并促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持有益健康的行為。一項(xiàng)為期8周、以社區(qū)為基礎(chǔ)全面的肺康復(fù)計(jì)劃，每周2次，每次2 h，包括有氧運(yùn)動(dòng)和教育計(jì)劃，鼓勵(lì)患者每天在家中進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)30 min的步行鍛煉，可以持續(xù)改善患者的焦慮和生活質(zhì)量[29]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，進(jìn)行健康宣教和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后COPD患者的焦慮、抑郁情況有明顯的改善[30]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，PR是改善COPD患者焦慮和抑郁癥狀的有效干預(yù)措施[31]。同時(shí)，全球慢性阻塞性肺疾病指南里指出，肺康復(fù)時(shí)間不論>8周還是≤8周，對(duì)COPD患者的焦慮、抑郁癥狀均有顯著的臨床獲益。

4.2 藥物治療

4.2.1 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs)該類(lèi)藥物通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，影響多個(gè)受體系統(tǒng)和鈉電導(dǎo)，主要代表藥物有阿米替林、去甲替林、多塞平等,因不良反應(yīng)大，現(xiàn)已較少使用。

4.2.2 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)： SSRIs僅作用于神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺，通過(guò)抑制突觸再攝取泵對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再攝取，從而增加間隙中5-羥色胺的濃度。代表藥物有西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等。針對(duì)患者的呼吸困難癥狀，此類(lèi)藥物具有很大優(yōu)勢(shì)，還可以改善恐慌癥，可能是通過(guò)降低腦干呼吸控制中心對(duì)二氧化碳的敏感度，COPD患者對(duì)CO2的敏感度越高，呼吸困難越重，以及恐慌、呼吸困難和過(guò)度通氣之間的相互作用，鑒于此，SSRI一直被提倡用于治療呼吸困難的COPD患者，特別是那些患有焦慮或抑郁的患者。COPD患者進(jìn)行西酞普蘭治療后，焦慮、抑郁癥狀得到明顯改善[32-33]。He等[34]將COPD患者120例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在COPD治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸舍曲林50 mg/d，對(duì)照組予安慰劑，鹽酸舍曲林治療后患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力、抑郁評(píng)分明顯改善。Usmani等[35]對(duì)COPD患者進(jìn)行一項(xiàng)為期4個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，予試驗(yàn)組20 mg帕羅西汀，對(duì)照組予安慰劑，與對(duì)照組相比，治療后4個(gè)月試驗(yàn)組焦慮癥狀顯著減少，但針對(duì)癥狀的改善并沒(méi)有轉(zhuǎn)化為4個(gè)月隨訪(fǎng)生活質(zhì)量的改善。Moisieieva等[36]發(fā)現(xiàn)，COPD加重期導(dǎo)致患者抑郁癥狀加重，使用帕羅西汀可緩解患者的抑郁癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性較高。

4.2.3 5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)： SNRIs的作用是減緩5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，主要代表藥物有文拉法辛、度洛西汀。劉軍等[37]將COPD伴焦慮抑郁患者106例抽簽分為2組，對(duì)照組選擇常規(guī)療法，觀察組則選擇常規(guī)療法+文拉法辛藥物治療，治療后觀察組的焦慮抑郁評(píng)分顯著降低，與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，崔林梅[38]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后得出結(jié)論，COPD合并焦慮抑郁患者經(jīng)文拉法辛治療后負(fù)性情緒得到有效改善。

4.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)文化歷史悠久，獨(dú)具特色，以中醫(yī)藥治療COPD合并焦慮、抑郁療效顯著。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥主要通過(guò)疏肝、補(bǔ)腎、培脾及穴位等各種內(nèi)外療法緩解COPD的焦慮、抑郁[39]。中醫(yī)治療具有中國(guó)特色，治療本病可能具有一定優(yōu)勢(shì)，古代醫(yī)籍沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)COPD合并焦慮、抑郁病因機(jī)制的陳述，現(xiàn)代醫(yī)家也鮮有研究，針對(duì)COPD合并焦慮、抑郁的病因病機(jī)、癥候分型亦處于探索階段，臨床研究設(shè)計(jì)欠規(guī)范、樣本量小，導(dǎo)致研究結(jié)論的科學(xué)性不足。在今后的臨床及科研工作中，進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)中藥對(duì)COPD合并焦慮、抑郁的基礎(chǔ)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療的優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供新思路。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，COPD是最常見(jiàn)的疾病之一，同時(shí)COPD患者常伴焦慮、抑郁，對(duì)患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生重大影響，檢測(cè)及識(shí)別這些癥狀是至關(guān)重要的。但是，一方面COPD合并焦慮抑郁的機(jī)制尚不清楚，另一方面COPD合并焦慮抑郁的診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)治療也無(wú)多中心、大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。就目前數(shù)據(jù)而言，盡管治療COPD合并焦慮和/或抑郁的文獻(xiàn)有限，但是肺康復(fù)、認(rèn)知行為療法、5-HT再攝取抑制劑等可有效改善COPD患者焦慮、抑郁癥狀。在未來(lái)的研究中，應(yīng)從發(fā)病機(jī)制、篩查方式、治療方案方面進(jìn)行多中心、大樣本研究，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，為COPD合并焦慮抑郁的治療提供有效方案。