鄧莉娟，楊光耀，鞠上

糖尿病足是糖尿病發(fā)展進程中最為嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是導致我國糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛(wèi)生問題[1]?，F代醫(yī)學認為，糖尿病足是糖尿病日久累及肢體各級血管的一類并發(fā)癥，其發(fā)病與糖尿病并發(fā)血管病變、神經病變、感染及多種誘因有關[2]。吳以嶺[3]以脈絡學說為指導，基于中醫(yī)脈與西醫(yī)血管、脈絡與中小血管、脈絡末端之孫絡與微血管、微循環(huán)之間的密切相關性，提出“脈絡—血管系統(tǒng)病”新概念。由此可見，糖尿病足的發(fā)病機制與中醫(yī)絡病的形成轉歸有相似之處。曾有學者提出“糖絡病”的概念來闡述糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病機制[4]，所以，絡病學說在糖尿病的各種并發(fā)癥尤其是血管并發(fā)癥中有重要的理論價值。高血糖狀態(tài)屬于中醫(yī)學新興概念之“糖毒”[5]，目前尚無學者將“糖毒”理論與絡病學說相結合以闡述糖尿病足的發(fā)病機制，筆者認為可能是糖尿病高血糖狀態(tài)下的“糖毒”損傷絡脈導致糖尿病足的發(fā)生，現作一探討。

1 “糖毒”理論探源

《素問·六微旨大論》云“亢則害”“物之能害人者，謂之毒”。在中醫(yī)文獻中，關于“毒”的稱謂眾多。古人論毒，有的泛指藥物或藥物的毒性、偏性和峻烈之性，有的指病因，如熱毒、寒毒、瘀毒等; 有的指病名，如臟毒、疔毒、丹毒等。近年來，“糖毒”這一概念已被中西醫(yī)界廣泛認可，其為一種內生之毒，中醫(yī)學認為，“糖毒”為體內水谷精微過剩，不能為機體所用，堆積于體內的病理產物，同時又是導致其他疾病的致病因素?，F代醫(yī)學認為，“糖毒”為體內升高的血糖及由此產生的各種病理產物。對于其產生的病因及致病特點，岳仁宋等[6]認為“糖毒”是由稟賦不足、嗜食肥甘、情志失調、久坐少動等原因導致臟腑受損、功能失調而蘊生的一種停積于三焦、脈絡，具有強烈侵襲性、損傷性、難于根除的毒邪。既是病理產物，又是新的致病因素，一是影響氣血津液運行，日久則致其虧損；二是逐步損及經絡、臟腑、骨髓、四肢百骸。劉蕊蕊等[7]提出“糖毒”是不為臟腑所用，反為臟腑所累之“精”，由于先天或后天因素等導致臟腑功能失調，影響精微物質的正常生成，此時營運至血脈的精微物質，其產生、疏布、質量存在異常，澀滯于脈絡，不僅需臟腑氣化代謝，亦需消耗臟腑本身氣血。

加強區(qū)域流域水資源水環(huán)境承載能力和經濟社會用水結構研究，分析區(qū)域流域虛擬水貿易狀況，通過政府政策和水價調整，發(fā)揮市場配置資源的重要作用，調整產業(yè)布局和結構，水資源豐富區(qū)域可多生產耗水量大產品，整體貿易以輸出水量為主；缺水地區(qū)以生產低耗水量產品為主，整體貿易以輸入水量為主；達到人與自然和諧共生。

綜上所述，糖毒系因先天稟賦不足或七情內傷、飲食不節(jié)、勞逸失調或久病體衰等導致機體臟腑功能失調，水谷精微代謝異常所生成的一種蓄積不解的毒邪，具有耗傷臟腑、經絡氣血的特點，與現代醫(yī)學中的晚期糖基化終末產物沉積、氧化應激反應增強、動脈粥樣硬化、微血栓形成等密切相關。

2 絡病理論與糖尿病足發(fā)生機制的關系

絡病理論是中醫(yī)理論體系的一個重要組成部分，在中醫(yī)藥發(fā)展史上經歷了3個里程碑式的發(fā)展階段，吳以嶺在臨床和實驗的基礎上進一步系統(tǒng)歸納了絡病的病機，他指出絡氣郁滯(或虛氣留滯)為絡病發(fā)病始動因素，與血管內皮功能障礙具有高度相關性，由此發(fā)展演變的絡脈瘀阻(動脈粥樣硬化)、絡脈絀急(血管痙攣)、絡脈瘀塞(血管閉塞)成為其共性病理環(huán)節(jié)[8-9]，并提出絡病學說的理論框架—“三維立體網絡系統(tǒng)”，初步建立了“絡病證治”體系，首次形成了系統(tǒng)的絡病理論[10]。

糖尿病足的發(fā)生與絡病關系密切。朱建新等[11]認為，糖尿病足的病理基礎是絡脈瘀阻，氣陰兩虛為本，濕熱壅盛、瘀血阻絡為標。胡錦慶等[12]認為，糖尿病足發(fā)生的根本原因為絡氣郁滯，血瘀痰凝、腐邪阻絡是其發(fā)病的關鍵。吳以嶺以脈絡學說為指導，基于中醫(yī)脈與西醫(yī)血管、脈絡與中小血管、脈絡末端之孫絡與微血管、微循環(huán)之間的密切相關性，提出“脈絡—血管系統(tǒng)病”新概念，其認為“脈絡”運行全身氣血津液，濡養(yǎng)臟腑及肢體，而糖尿病足是糖尿病日久累及微血管病變而發(fā)生的一種并發(fā)癥，屬于“絡脈—血管系統(tǒng)疾病”范疇，其病因主要為氣陰兩虛、脈絡瘀阻所致[3]。

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糖尿病足的發(fā)生與血管病變、神經病變及感染三大因素密切相關，而“糖毒損絡”作為致病機制與病機轉變的關鍵階段，與糖尿病足的病機特點高度相似。因此可基于 “糖毒損絡”從以下3個方面歸納糖尿病足的發(fā)病特點。

基于物質的保留時間、紫外吸收、分子離子峰和二級碎片離子信息(表1)，對13個抗氧化活性物質進行結構鑒定.

綜上所述，糖尿病足屬于本虛標實證，《難經·八難》中有言: “氣者，人之根本也”，蓋精血陰陽皆可由氣所化，氣足則無頑疾，氣虛則百病叢生，百病皆生于氣。王清任在《醫(yī)林改錯》亦指出: “元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”，由于久病消渴，臟腑功能失調，耗傷氣陰，氣虛無以行血，致絡中氣血運行不暢，絡脈瘀塞，血運阻斷，失于榮養(yǎng)見患肢皮膚紫黑、劇烈疼痛，或日久化熱見患肢皮膚破潰腐爛、膿水惡臭。

3 從“糖毒損絡”探討糖尿病足的病機特點

3.1 從“糖毒損絡”認識糖尿病周圍神經病變 在疾病發(fā)展過程中，患者可以表現為肢體無力麻木如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動則汗出，舌質淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。這與“糖毒損絡”的特點不謀而合，糖毒致臟腑經絡氣血虧虛，絡脈瘀滯，肢體失于濡養(yǎng)，不通則痛，故見上述臨床表現。而現代醫(yī)學亦從側面證實這一病理的發(fā)生，目前對糖尿病周圍神經病變的發(fā)病機制尚未完全闡明，大多學者認為與代謝紊亂、氧化應激損傷、神經營養(yǎng)因子缺乏、血管損傷微循環(huán)障礙等因素有關，其中高血糖狀態(tài)是導致發(fā)病的主要原因，也是治療的關鍵[13]。有研究證實，長期暴露于高晚期糖基化終末產物(AGEs)水平下的外周神經細胞通過自分泌的方式產生大量血管內皮生長因子 (VEGF) 和 TGF-β，造成供養(yǎng)神經的微血管內皮細胞基底膜肥厚，影響相應神經細胞血供導致 DPN[14]。

采用案例教學法，可以調動學習的積極性和激發(fā)學習的熱情，促使學生主動參與，激發(fā)潛能，促使學生產生動力和靈感，積極引導學生帶著問題聽課，有助于學生注意力的集中，提高學習的目的性和主觀能動性。使用案例教學法，能將復雜抽象的理論簡單化、具體化和形象化，提高學習的興趣，避免學生產生厭學情緒，通過這種方法，在案例中將抽象的問題具體化，加深學生對問題的認識和理解，培養(yǎng)學生理論聯系實際的能力，讓學生充分認識到認真學習好基礎理論知識，對畢業(yè)后所從事的專業(yè)非常有用。在案例分析過程中鞏固所掌握的理論知識，將理論與實踐結合起來。

結合糖毒致病的機制特點及“絡病”理論的特點，筆者提出了“糖毒損絡”這一理論，久病消渴，糖毒蘊結體內，耗傷臟腑、經絡氣血，氣虛致絡中氣血運行障礙，氣血凝滯，絡脈痹阻，瘀滯不通，即為“糖毒損絡”。

3.2 從“糖毒損絡”認識糖尿病周圍血管病變 在糖尿病足的整個病程中，血管病變占有非常重要的地位，患者大多表現為患肢(趾)疼痛劇烈，夜難入寐，步履艱難，皮色暗紅或紫暗，趺陽脈搏動消失，舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。糖毒蘊結，一方面耗傷臟腑氣血，致機體氣血運化失常，四末失于濡養(yǎng)，不榮則痛，另一方面耗傷經絡氣血，損傷脈絡，血行瘀滯，不通則痛，故見上述臨床表現。目前西醫(yī)學對糖尿病周圍血管病變發(fā)病機制的認識還未明確，有學者認為，其與機體代謝紊亂、免疫功能障礙、氧化應激、炎性反應和炎性因子損傷及血管內皮功能障礙等密切相關[15]?，F代研究認為，高血糖導致機體產生大量AGEs，誘導機體產生大量的活性氧代謝產物(ROS)，從而使機體處于氧化應激狀態(tài)及抗氧化能力降低，并促進炎性細胞、內皮細胞等表達多種炎性因子，造成血管內皮細胞損傷，引起凝血纖溶系統(tǒng)和血小板活性增加，進而促進血栓形成[16-17]。而血栓的形成是導致患者足部出現潰瘍或壞疽的重要致病因素。因此，“糖毒損絡”在糖尿病周圍血管病變的產生中有著重要的理論價值。

3.3 從“糖毒損絡”認識感染病變 糖尿病周圍動脈病變和糖尿病周圍神經病變是糖尿病足的始動因素，而感染常在此基礎上出現，是導致糖尿病足進一步發(fā)展及難愈的的獨立危險因素。患者表現為患肢腫脹或疼痛、足趾青紫、潰瘍面紅腫、局部膿性分泌物較多、黏稠，肉色不鮮，舌紅，苔黃膩，脈弦數。糖毒內生，耗傷臟腑、經絡氣血，氣虛衛(wèi)外不固，濕、熱、毒等外邪乘虛侵入人體，導致糖尿病足進一步加重，從而出現上述諸癥。目前，有研究證實，糖尿病患者多數年齡較大，自身處于高血糖狀態(tài)，免疫系統(tǒng)防御機制低于正常人群，更易發(fā)生感染[18]。糖尿病合并周圍神經病變時易引發(fā)足部傷口,利于細菌侵入人體導致感染。若足部感染合并下肢血管病變，組織缺血缺氧，利于厭氧菌生長，致使感染不斷加重，進而導致糖尿病足潰瘍的發(fā)生[19]。感染創(chuàng)面對營養(yǎng)物質和氧的需求均增加，奪取組織的供應，促成、加重糖尿病足。

4 從糖毒損絡探討糖尿病足治療原則

絡脈是氣血運行的通道，因此如何有效地截斷和延緩“糖毒”的損害是防治糖尿病足的關鍵。基于“糖毒損絡”的發(fā)病機制及致病特點，應選用具有益氣活血通絡藥物進行治療。林逸軒等[20]研究發(fā)現，益氣活血通絡方可改善DPN患者血糖水平，促進神經傳導功能恢復，明顯緩解臨床癥狀。黃楚燕等[21]研究發(fā)現，具有益氣活血通絡功能的補氣通絡膠囊可降低血清丙二醛(MDA)水平，提高總抗氧化能力(T-AOC)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，以提高患者抗氧化能力從而改善糖尿病周圍神經病變。張素英等[22]應用具有益氣活血通絡作用的安消通絡飲治療DPN，可通過減少糖基化終末產物生成，進而減少山梨醇在神經組織中的蓄積，起到改善神經微循環(huán)，提高神經傳導速度的作用。張美珍等[23]對益氣活血通絡法治療糖尿病周圍神經病變的有效性進行薈萃分析后，認為益氣活血通絡法治療糖尿病周圍神經病變可提高臨床療效，改善代謝紊亂癥狀和血液流變學。目前國內大量研究已經證實，具有益氣活血通絡的中藥復方可以通過其多成分、多途徑、多靶點的綜合作用來改善糖脂代謝、胰島素抵抗、氧化應激、炎性因子表達、微循環(huán)障礙、血管內皮損傷等方面，從而發(fā)揮血管的保護作用以防治糖尿病血管病變[24]。胡艷紅等[25-26]研究發(fā)現，人參、三七、川芎提取物可通過調節(jié)DM小鼠頸總動脈、胸主動脈骨橋蛋白(OPN)，平滑肌22α蛋白(SM22α)表達，改善DM小鼠頸總動脈基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、p16、p21、α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)和runt相關轉錄因子-2(Runx2)表達，減輕血管鈣化，延緩血管老化。有研究發(fā)現[27]，具有益氣活血通絡作用的復榮通脈膠囊可降低纖維蛋白原、改善脂代謝紊亂，進而改善下肢供血。李健等[28]對近年來中藥防治糖尿病性周圍血管病變的處方用藥規(guī)律進行數據挖掘發(fā)現，益氣活血通絡法是治療糖尿病性周圍血管病變的首選治法。研究證實，具有益氣活血通絡作用的藥物可有效促進糖尿病足的愈合，改善患者的臨床癥狀。高懷林等[29]研究發(fā)現，具有益氣活血通絡作用的通心絡膠囊聯合自體外周血干細胞移植治療糖尿病足，不會導致VEGF、bFGF水平升高引起的病理性促血管生成，可明顯提高臨床療效。李栽栽[30]研究發(fā)現，具有益氣活血通絡作用的中藥復方配合局部外敷復方黃柏液可以降低血清CRP水平，減輕炎性反應狀態(tài)，促進糖尿病足患者的潰瘍愈合。趙琳等[31]研究發(fā)現，應用益氣活血通絡作用的中藥復方可使AGEs和RAGE生成減少，進而縮短糖尿病患者皮膚創(chuàng)面愈合時間。王海燕[32]研究發(fā)現，具有益氣活血通絡功效的通絡活血湯可有效改善患者血液流變學，促進血清NO表達、降低ET-1分泌，進而改善血管內皮功能，促進潰瘍組織愈合。

5 小結與展望

糖尿病足病屬中醫(yī)學“脫疽”“消渴”“瘡瘍”等范疇。其發(fā)病機制可概括為先天稟賦不足或七情內傷、飲食不節(jié)、勞逸失調或久病體衰等致機體臟腑受損的基礎上，糖毒內生，耗傷臟腑、經絡氣血，血行不暢，氣血凝滯，絡脈瘀阻，進而導致糖尿病足的發(fā)生。因此，基于“糖毒損絡”理論探討糖尿病足的病因病機，可以更好地理解糖尿病足的發(fā)病特點和臨床癥狀，為臨床中從“糖毒損絡”角度辨證論治提供參考和啟發(fā)，目前臨床觀察和實驗研究均證實益氣活血通絡法可有效改善糖尿病足患者的臨床癥狀，今后可基于此理論行進一步的機制研究，逐漸形成糖尿病足發(fā)生發(fā)展的中醫(yī)臨床診療規(guī)律。