劉 博 張 磊 曹 磊

天津市人民醫(yī)院 天津 300121

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)體系的成熟，特別是括約肌間切除等術(shù)式的普及，外科醫(yī)生在追求超低位保肛等極限操作的同時，開始越來越重視手術(shù)質(zhì)量的控制。隨著DRG付費政策的實施，醫(yī)院精細(xì)化運營管理迫在眉睫[1]，為了控制醫(yī)療費用上漲，這需要從醫(yī)院管理的角度對手術(shù)同質(zhì)化進(jìn)一步管控，同時通過合理的行政管理體系，以降低手術(shù)并發(fā)癥以及非計劃再手術(shù)的發(fā)生率。研究認(rèn)為，出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)的根本原因包括：患者因素，如特定部位病變、既往合并癥；醫(yī)護(hù)人員因素，如術(shù)前術(shù)后宣教不充分、術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中配合不佳、術(shù)后重視程度不夠；醫(yī)院質(zhì)控因素如監(jiān)管力度不夠、缺乏考核制度[2-3]。

本研究在此基礎(chǔ)上根據(jù)文獻(xiàn)報道的方法對現(xiàn)有的手術(shù)質(zhì)控進(jìn)行改進(jìn)，建立直腸癌腹腔鏡低位前切除手術(shù)質(zhì)控體系，并對改進(jìn)前后吻合口瘺、非計劃二次手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行對比。通過該體系一定程度上改進(jìn)了腹腔鏡直腸癌低位前切除的手術(shù)質(zhì)量，降低了非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年2月行常規(guī)直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)患者88例(對照組)，以及建立直腸癌腹腔鏡低位前切除手術(shù)質(zhì)控體系后(2017年6月—2021年7日)行直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)的患者76例(觀察組)。收集患者術(shù)后吻合口瘺及非計劃二次手術(shù)的發(fā)生情況。

觀察組中男性39例，女性49例，患者年齡30～75歲，平均年齡(46.4±3.9)歲，平均住院時長(6.9±2.6)天；對照組男性36例，女性40例，年齡31～77歲，平均年齡(46.7±4.9)歲，平均住院時長為(8.2±2.9)天。兩組患者的一般資料對比，在年齡、性別以及合并癥等方面無顯著差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組均為常規(guī)直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)，觀察組為建立質(zhì)控體系后行直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)。直腸癌腹腔鏡低位前切除手術(shù)質(zhì)控體系具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術(shù)前宣教、準(zhǔn)備 術(shù)前宣教是質(zhì)控體系的重要組成部分，良好的術(shù)前宣教可幫助患者快速熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，提高患者依從性。入院宣教包括術(shù)前禁食水時間、胃腸道準(zhǔn)備以及瘺口教育。通過對患者的詳細(xì)介紹并且回答患者相關(guān)問題，使患者更多地參與到診療過程中，不僅僅是被動地接受醫(yī)療服務(wù)。

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行心理教育[4]，與患者進(jìn)行面對面溝通，減少患者的陌生感及對手術(shù)的恐懼心理。使其做好心理準(zhǔn)備，更好地面對手術(shù)治療，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心關(guān)愛。同時對于患者所關(guān)心的以及手術(shù)相關(guān)重點問題進(jìn)行講解與解答，利用這一溝通建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于患者早日實現(xiàn)康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員需要在溝通時合理使用技巧，言語上需要平易近人。初次見面可以做一下簡要的自我介紹，增加患者的信任感。醫(yī)患溝通時，醫(yī)護(hù)人員要對皮膚、腸胃道以及泌尿道等方面的準(zhǔn)備向患者詳細(xì)說明。向患者充分介紹手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境及相關(guān)制度，并介紹術(shù)后返回病房后的陳設(shè),如監(jiān)護(hù)及術(shù)后所需藥物,目的是消除患者的陌生、緊張情緒。手術(shù)前幫助患者取下義齒、眼鏡及相關(guān)飾物。重要的是，術(shù)前告知患者本次手術(shù)的重要性,向其告知手術(shù)的安全性,可進(jìn)一步提高患者對手術(shù)團(tuán)隊及自身安全的信心。

醫(yī)院采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合宣教形式[5]，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行對病情進(jìn)行評估后協(xié)作商議符合患者自身疾病情況的精準(zhǔn)治療方案以及護(hù)理模式。醫(yī)護(hù)在綜合了解患者的術(shù)前情況后向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中配合等。宣教有外科醫(yī)生及護(hù)士的同時參與，在整體過程中可有針對性地答疑，具有專業(yè)性和及時性。但同時又有各自的特點，醫(yī)師宣教重點在手術(shù)的目的、方式及風(fēng)險，護(hù)士主要側(cè)重點為術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備、心理建設(shè)。

術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物(antibioprophylaxis, ABP)[6]可以在一定程度上降低擇期手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。ABP的選擇需要同時針對需氧菌及厭氧菌，手術(shù)開始前30～60分鐘輸注完畢。對于手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血量超過1 000 mL時可在術(shù)中再次使用1次抗菌藥。同時，ABP指南中強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的使用僅限于術(shù)中及術(shù)后24 h，不可超過術(shù)后48 h，在拔除引流管等操作時，無需追加抗菌藥物。

結(jié)合患者自身情況特點，在術(shù)前對患者進(jìn)行針對性的營養(yǎng)干預(yù)[7]。術(shù)前以高蛋白、高熱量、低脂肪飲食為主；術(shù)前6 h禁食、2小時禁水；術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況，2～3天開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)支持。待患者胃腸功能恢復(fù)后，建議患者以米湯等易消化食物為主，以避免引起胃腸道不適，影響術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2 手術(shù)室質(zhì)控及護(hù)理改進(jìn) 在既往常規(guī)的手術(shù)室管理中，規(guī)章制度通常過于寬泛，缺少細(xì)節(jié)化管理。因此,在具體實施過程中易出現(xiàn)較多的個人模式以及工作習(xí)慣。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生采用彈性的個人安排通?？蛇_(dá)到較好的效果，但青年醫(yī)師經(jīng)驗較少，缺少細(xì)化的規(guī)章制度約束可能會造成一些嚴(yán)重的不良后果。醫(yī)務(wù)管理部門為提高手術(shù)質(zhì)量、減少非計劃二次手術(shù)的發(fā)生，制定合理細(xì)化的規(guī)章制度，并應(yīng)適當(dāng)采取了監(jiān)督機(jī)制。

醫(yī)務(wù)管理部門依照每周進(jìn)行2～3次不定時手術(shù)檢查[8]，質(zhì)控人員進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行檢查時避免發(fā)出聲音或出現(xiàn)與主刀醫(yī)師的眼神交流。術(shù)前檢查患者基本資料、醫(yī)生及患者入室時間，術(shù)前準(zhǔn)備工作合格率；手術(shù)中記錄手術(shù)室標(biāo)識；術(shù)后可依照麻醉記錄查看醫(yī)生手術(shù)開始時間及麻醉時長。質(zhì)控人員從三個階段進(jìn)行質(zhì)控，可促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理安排時間，快速進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)，同時增強(qiáng)了手術(shù)室人員的嚴(yán)肅性、責(zé)任感，為整體手術(shù)過程創(chuàng)造合理的運轉(zhuǎn)環(huán)境。

與此同時，醫(yī)務(wù)管理部門以月為單位進(jìn)行手術(shù)室信息公開，統(tǒng)計手術(shù)時間合規(guī)率，通報非計劃二次手術(shù)率并分析原因。制定質(zhì)控現(xiàn)場督查模式循環(huán)制度，不斷發(fā)展不斷改進(jìn)。每一階段發(fā)現(xiàn)問題后及時總結(jié)，將問題落實到醫(yī)療組進(jìn)行整改，分階段逐步改善。

改善手術(shù)室護(hù)理細(xì)節(jié)[9]，包括:①組織護(hù)理學(xué)習(xí)組，并由護(hù)士長帶領(lǐng)各組學(xué)習(xí)手術(shù)室相關(guān)專業(yè)知識及相關(guān)規(guī)范制度；②加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的管理和限制，禁止患有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入手術(shù)間，控制手術(shù)間人數(shù)?？刂剖中g(shù)室內(nèi)的溫濕度在規(guī)定范圍內(nèi)，對手術(shù)室內(nèi)空氣及物品表面做生物監(jiān)測。術(shù)前術(shù)后對手術(shù)室及全部設(shè)備進(jìn)行消毒處理；③術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)訪視，向患者及家屬介紹手術(shù)知識及術(shù)中患者如何配合，耐心解答患者提出的問題，消除患者焦慮心理，提高患者依從性。仔細(xì)檢查術(shù)中所需設(shè)備和器械，向患者介紹手術(shù)間情況，講解手術(shù)的目的、流程，麻醉前注意事項及體位配合，取得患者信任并使其建立信心。護(hù)士做好術(shù)前三方核查工作；④術(shù)中幫助患者取得最舒適的手術(shù)姿勢，術(shù)中減少多余動作，嚴(yán)格按照無菌觀念及無菌技術(shù)進(jìn)行。每隔半小時按摩患者受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)[10]；⑤護(hù)士長對手術(shù)室安全管理進(jìn)行強(qiáng)化質(zhì)控，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的失職失責(zé)行為。

1.2.3 手術(shù)操作規(guī)范化 既往傳統(tǒng)的外科手術(shù)教學(xué)主要是由高年資醫(yī)師以面對面的形式進(jìn)行[11]，通過手把手的實踐教學(xué)把外科手術(shù)的理論原則、手術(shù)操作、技術(shù)要點以及相應(yīng)的經(jīng)驗教授給年輕醫(yī)生。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式一定程度上存在效率低下的缺陷，想要保證手術(shù)操作及術(shù)中經(jīng)驗得到廣泛的傳承，以及外科學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展，往往需要一個團(tuán)隊去傳承和開拓。在當(dāng)前形勢下，需要對年輕醫(yī)師外科手術(shù)操作進(jìn)行更加系統(tǒng)的培訓(xùn)。只有這樣才能不斷提高整體手術(shù)水平，推動胃腸外科醫(yī)師的微創(chuàng)技術(shù)不斷提升。

傳統(tǒng)的手術(shù)教學(xué)方式如小講課教學(xué)查房較為枯燥[12]，對手術(shù)圖譜或幻燈圖片的學(xué)習(xí)，難以幫助年輕醫(yī)師將手術(shù)中活體解剖結(jié)構(gòu)與二維的解剖圖片相聯(lián)系。此外，手術(shù)室現(xiàn)場教學(xué)因受到手術(shù)室人員限制，年輕醫(yī)生得到現(xiàn)場觀看學(xué)習(xí)的機(jī)會相對較少。

醫(yī)院建立臨床解剖實驗室，以顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、病理解剖等技術(shù)操作為特色，配置了低溫實驗解剖臺、手術(shù)教學(xué)顯微鏡、麻醉機(jī)、腔鏡教學(xué)系統(tǒng)等醫(yī)學(xué)設(shè)備，并安裝中心負(fù)壓系統(tǒng)、氧氣和二氧化碳等設(shè)備帶，可實現(xiàn)外科手術(shù)模擬、醫(yī)學(xué)動物實驗的全程恒溫操作。全數(shù)字手術(shù)視頻教學(xué)系統(tǒng)的4路高清視頻源，能夠全方位直播解剖演示細(xì)節(jié)，使臨床教學(xué)、外科技術(shù)操作培訓(xùn)模擬真實手術(shù)視野的效果。醫(yī)院定期組織外科醫(yī)師開展視頻學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)操作相比于開腹手術(shù)可以更好地顯露術(shù)野，拓展了外科醫(yī)生視野和操作，同時大量數(shù)據(jù)已證實二者具有同樣的安全性。腔鏡技術(shù)已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)師和患者所接受，是外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理、宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者采用視覺模擬評分法對疼痛進(jìn)行評分[13]，對于術(shù)后痛感輕微的患者，在醫(yī)護(hù)的幫助下，采用聽音樂、調(diào)整呼吸的方式來緩解疼痛。對于疼痛較重的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。鼓勵患者盡早下地活動以促進(jìn)胃腸蠕動，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者生命體征變化，提醒患者多休息、適當(dāng)活動，避免劇烈咳嗽。

根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，當(dāng)醫(yī)師判斷可進(jìn)食流質(zhì)時，護(hù)士可向患者介紹流質(zhì)飲食的性質(zhì)及種類、哪些適宜早期食用[14]。若患者進(jìn)食流質(zhì)過程中出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐時，及時告知主管醫(yī)師。主管醫(yī)師向患者及家屬解釋引流管的位置、作用及觀察重點，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行引流管的固定、標(biāo)記，保持引流通暢[15]。

術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用外科快速康復(fù)要求對患者進(jìn)行全面評估[7,16]，制定術(shù)后護(hù)理計劃，密切觀察患者精神狀態(tài)、生命體征、疼痛及引流情況，若出現(xiàn)異常首先進(jìn)行護(hù)理評估，后及時告知主管醫(yī)師，早期予以處理；使患者在保持舒適體位的同時要注意其功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如正確的咳嗽方式、預(yù)防下肢深靜脈血栓踝泵鍛煉以防止術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對上述數(shù)據(jù)資料采用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行分析，采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類變量資料采用卡方檢驗或Fisher′s精確檢驗，連續(xù)變量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

建立直腸癌腹腔鏡低位前切除手術(shù)質(zhì)控體系前后吻合口瘺及非計劃二次手術(shù)發(fā)生率的比較:觀察組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5.26%(4/76)，對照組為14.7%(13/88)，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.969，P=0.046)。觀察組術(shù)后非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率為1.3%(1/76)，較對照組7.95%(7/88)明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.838,P=0.049)。

3 討論

低位直腸癌是距離肛緣8 cm以內(nèi)的直腸癌，在全部直腸癌患者中約有接近半數(shù)為低位直腸癌[17]。直腸癌前切除術(shù)是治療該部位惡性腫瘤的常用術(shù)式，既往手術(shù)方式多為開腹手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對患者造成較大損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟為直腸癌前切除術(shù)的微創(chuàng)治療提供了更多可能，越來越受到臨床醫(yī)師的重視，但其術(shù)后吻合口瘺以及非計劃二次手術(shù)的發(fā)生對患者的術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量具有重要影響[18]。本次研究通過建立直腸癌腹腔鏡低位前切除手術(shù)質(zhì)控體系包括術(shù)前宣教、準(zhǔn)備；手術(shù)室質(zhì)控及護(hù)理改進(jìn)；手術(shù)操作規(guī)范化；術(shù)后護(hù)理、宣教。該體系在一定程度上改善了低位直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生以及非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率。希望該質(zhì)控體系能夠為該類手術(shù)質(zhì)控提供幫助。