趙 婷，張煒寧，聶桂元，朱 潔

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.深圳市第七人民醫(yī)院，廣東 深圳 518081)

程丑夫教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，國家級(jí)名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，學(xué)識(shí)淵博，精通中西，對(duì)諸疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)頗豐。

羌活勝濕湯出自金元四大家李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》一書，由羌活、獨(dú)活、甘草、藁本、防風(fēng)、蔓荊子、川芎七味藥物組成。臨床上羌活勝濕湯加減后常被應(yīng)用于偏頭痛、肩周炎、頸椎病、感冒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜等疾病的治療[1]。藥理學(xué)研究表明羌活勝濕湯有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[2]。而程丑夫教授以證而論，根據(jù)其祛風(fēng)勝濕之功廣泛應(yīng)用于臨床，異病同治，效果頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)擇羌活勝濕湯臨床運(yùn)用中的驗(yàn)案三則，將跟診體悟記錄如下。

1 頭痛

易某，男，48歲。2017年7月28日初診。主訴：反復(fù)頭痛3月余。患者訴3月前開始反復(fù)出現(xiàn)頭痛、頭重如物裹，頸項(xiàng)脹痛，無頭暈、無惡心嘔吐、無四肢麻木等不適，口干口苦，納食可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)。BP：120/70 mmHg。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬濕郁清陽為主。先予羌活勝濕湯加味。處方：羌活10 g，獨(dú)活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風(fēng)10 g，黃連6 g，全蝎3 g，滑石10 g，香附10 g，酸棗仁15 g，貫葉金絲桃6 g。14劑，水煎服，日1劑早晚分服。服藥后上述癥狀完全緩解，隨診3月未復(fù)發(fā)。

按：《寓意草·卷一》曰：“頭為諸陽之會(huì)，為清竅所在之處?！逼渚尤梭w最高位，為髓海之所在。而《醫(yī)碥·頭痛》言：“六淫外邪，惟風(fēng)寒濕三者最能郁遏陽氣。”因此，風(fēng)濕之邪易上蒙頭竅，致清陽之氣受困，氣血不暢，發(fā)為頭痛。患者以頭痛、頭重為主，是屬濕郁清陽，因此，程丑夫教授遣以羌活勝濕湯加味以祛風(fēng)勝濕、通竅止痛。方中羌活善祛腰以上風(fēng)濕之邪，獨(dú)活祛腰以下風(fēng)濕之邪，共為君藥；川芎上行頭目，旁通經(jīng)絡(luò)，防風(fēng)為風(fēng)中潤藥，共助君藥散邪之功，制約君藥之辛燥。藁本善達(dá)巔頂，疏散太陽經(jīng)風(fēng)濕之邪；蔓荊子亦輕浮上行，主散頭面之邪；甘草緩諸藥之性，調(diào)和諸藥，正如《醫(yī)方集解》曰：“此足太陽藥也。經(jīng)曰：風(fēng)能勝濕。羌、獨(dú)、防、藁、芎、蔓，皆風(fēng)藥也。濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使?jié)駨暮钩?，則諸邪散矣?！盵3]《石室秘錄》曰：“諸痛治肝”，故加以香附、貫葉金絲桃疏肝理氣止痛。久病入絡(luò)，以全蝎祛風(fēng)通絡(luò)?？诟煽?、苔黃膩，為風(fēng)濕郁久化熱，故加以黃連清熱燥濕，滑石清利濕熱?；颊咭姑虑钒玻右运釛椚蕦幮陌采?，諸藥合用，諸癥悉除。

2 痹證

陳某，男，34歲。2019年4月30日初診。主訴：右側(cè)肩部疼痛2月余?；颊?月前開始出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛，以脹痛為主，抬舉受限，時(shí)有前額隱痛，無頭暈，納可，夜寐欠安，入睡困難，易醒，小便黃，大便可。面色少華。舌紅，苔薄黃，脈弦。BP：120/70 mmHg。中醫(yī)診斷：痹證，以濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)為主。先予羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。處方：羌活10 g，獨(dú)活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風(fēng)10 g，酸棗仁15 g，知母10 g，茯苓10 g，桑枝15 g，全蝎3 g，貫葉金絲桃6 g。10劑，水煎服，日1劑早晚分服?；颊呃m(xù)服14劑。藥后諸癥悉除，隨診3月未復(fù)發(fā)。

按：《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪為痹證主要病因，其中濕邪最為關(guān)鍵。濕性黏膩，入侵機(jī)體，易留滯經(jīng)絡(luò)，阻遏陽氣，纏綿難愈。而患者以肩痛為主癥，兼有失眠，故辨病為痹證，證屬濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)。《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“肩背痛不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，上沖頭痛者，乃足太陽經(jīng)之不行也，以羌活勝濕湯主之”[4]，而酸棗仁湯善治失眠，故用羌活勝濕湯合酸棗仁湯加味。以羌活勝濕湯祛風(fēng)除濕止痛，以酸棗仁湯養(yǎng)血安神?！侗静荽橐费裕骸吧ＶΓ陡士?，入手足太陰經(jīng)，功專去風(fēng)濕拘攣?！惫屎嫌蒙Ｖσ造铒L(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，再加以全蝎祛風(fēng)通絡(luò)，貫葉金絲桃疏肝解郁，共達(dá)祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血安神。

3 痙證(痙攣性斜頸)

朱某，女，34歲。2019年4月25日初診。主訴：頭頸部不自主向左側(cè)歪斜，伴活動(dòng)受限6月余?；颊哂?018年10月與其丈夫爭吵后出現(xiàn)頭頸部不自主向左側(cè)歪斜，伴有頸項(xiàng)疼痛、活動(dòng)受限，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)治療后(具體不詳)癥狀改善。2019年1月上述癥狀再發(fā)，為求明確病情及治療，前往外院就診，完善相關(guān)檢查考慮為痙攣性斜頸，予以注射肉毒素治療后癥狀部分改善。2019年1月22日因癥狀進(jìn)一步加重，再次前往外院就診，門診以痙攣性斜頸收住入院，完善相關(guān)檢查后于2019年1月25日全麻行左側(cè)副神經(jīng)微血管減壓術(shù)，術(shù)后患者自覺癥狀改善不明顯。后于2019年3月25日前往外院臨床心理科就診，考慮肌張力障礙，治療上予以米氮平等藥物治療及心理疏導(dǎo)治療后，情緒好轉(zhuǎn)，睡眠改善，但是頭頸部仍不自主向左側(cè)歪斜，活動(dòng)受限，為求中醫(yī)治療遂來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?？滔掳Y見頭頸部向左側(cè)歪斜固定約35°，活動(dòng)受限，項(xiàng)強(qiáng)無疼痛，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)困難，時(shí)伴頭部不自主搖動(dòng)，平素情緒易煩躁焦慮，夜寐可，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。BP：94/60 mmHg。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸，中醫(yī)診斷：痙證，證屬濕郁夾風(fēng)。先予羌活勝濕湯加味，處方：羌活10 g，獨(dú)活10 g，川芎10 g，甘草6 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，全蝎5 g，天麻10 g，鉤藤15 g，葛根15 g，貫葉金絲桃6 g，柴胡10 g。7劑，水煎服，日1劑早晚分服。2019年5月7日二診，服藥后可向右側(cè)旋轉(zhuǎn)并且停頓，頸項(xiàng)僵硬較前明顯減輕。項(xiàng)強(qiáng)，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈小弦。BP：100/70 mmHg。上方有效。守方加白附子。14劑，水煎服，日1劑早晚分服?；颊呃m(xù)服30余劑，上述癥狀完全緩解。隨診3月未復(fù)發(fā)。

按：痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙，本病以中樞神經(jīng)異常沖動(dòng)導(dǎo)致頸肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌肉不自主收縮所導(dǎo)致的頭頸部運(yùn)動(dòng)、姿勢異常與疼痛為主要臨床表現(xiàn)[5]。它是位列帕金森病、原發(fā)性震顫之后的第三大運(yùn)動(dòng)障礙疾病[6]，致殘率高，少數(shù)患者出現(xiàn)癥狀后自然緩解，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，該病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[7]，臨床上尚未找到確切有效的治療方法[8]。痙攣性斜頸西醫(yī)治療手段雖然多樣，但改善有限、療效欠佳、不良反應(yīng)多[9]。中醫(yī)認(rèn)為，痙攣性斜頸屬“痙證”范疇[10]，《說文解字》釋“痙”曰：“痙，疆急也”，是指肌肉筋脈緊繃的疾病。本案患者多次求醫(yī)，痙攣性斜頸診斷明確，注射肉毒素療效短暫，心理疏導(dǎo)、抗抑郁治療及行左側(cè)副神經(jīng)微血管減壓術(shù)后頭頸部歪斜、活動(dòng)受限未見明顯緩解，遂前往湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院尋求中醫(yī)治療?；颊呤自\以頸項(xiàng)不自主向一側(cè)歪斜，活動(dòng)受限為主癥，故辨病為痙證，辨證屬于濕郁夾風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！被颊甙l(fā)病于冬春之季節(jié)，久居湖湘之地，易感風(fēng)、濕之邪。濕性黏滯留著，易郁于腠理，阻于經(jīng)絡(luò)。而風(fēng)邪為百病之長，其性開泄，易襲陽位，頭項(xiàng)居于身體高處，又屬陽位，濕邪依附于風(fēng)邪上行侵襲經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣阻滯不通，發(fā)為痙證。治則當(dāng)以祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痙為主，故先予以羌活勝濕湯加味。清代吳鞠通提出：“要知痙者，筋病也。知痙之為筋病，思過半矣”，痙證病位在肌肉筋膜，肝在體合筋。而全蝎、天麻均歸肝經(jīng)，天麻甘平，為內(nèi)風(fēng)圣藥；全蝎辛咸，蟲藥，性走竄，長于搜風(fēng)，為熄風(fēng)要藥，為治痙攣抽搐之要藥，《本草求真》中載：“專入肝祛風(fēng)……皆因外風(fēng)內(nèi)客，無不用之”，二藥合用，達(dá)到平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痙。濕郁日久生熱，鉤藤性涼，入心肝二經(jīng)，既能熄風(fēng)止痙，又能清泄肝熱；葛根善解項(xiàng)背緊張；黃芩清泄少陽之熱；柴胡疏散少陽之邪，又能疏肝解郁，患者平素?zé)┰杲箲]，除柴胡外再用貫葉金絲桃疏肝解郁。二診患者癥狀較前明顯改善，《成方便讀》載：“白附之辛散，能治頭面之風(fēng)”，故上方加白附子以祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。服藥后頗有療效，續(xù)服30余劑，諸證悉平。

綜上所述，雖上述病案病名和癥狀有所不同，但基本病機(jī)總歸以濕郁為主，故以羌活勝濕湯加減治之，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證特點(diǎn)。此外，臨床上患者常不只有一種疾病，故程丑夫教授認(rèn)為應(yīng)該化繁為簡，跨病辨證論治，從癥狀出發(fā)，抓住主要病因病機(jī)，結(jié)合四診資料，進(jìn)行論治。