戴倩倩，多力坤·木扎帕爾

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科學院，新疆 烏魯木齊 830054）

兒童（≤14 歲）通常將咳嗽時間＞4 周，并以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、胸部X 線正常者稱之為慢性咳嗽。相關(guān)文獻報道，慢性咳嗽存在易誤診、漏診的情況，兒童年齡對檢查方式有一定的限制，但對咳嗽癥狀的評估應當是貫穿診療始末的[1,2]。慢性咳嗽給每個個體、甚至家庭帶來影響，也造成經(jīng)濟損失[3,4]。挑選合適的評估方法，為個體化、及時、準確的評估顯得尤為重要[5,6]。本文將實驗室有關(guān)咳嗽檢查的項目進行比較，希望能從中選出適合兒童慢性咳嗽評估的實驗室方法。

1 嗜酸性粒細胞

在一項慢性咳嗽患兒與健康體檢兒童的臨床研究中，慢性咳嗽患兒試驗組血清Cys-C 水平、外周血EOS 計數(shù)均顯著高于健康體檢兒童，兩者在準確度、特異度、靈敏度、陽性及陰性預測值等指標方面各項數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，認為在慢性咳嗽診斷中血清Cys-C 水平、外周血EOS 計數(shù)具有較高的應用價值[7]。在一項慢性咳嗽患兒多種病因分析研究指出，痰EOS 技術(shù)對檢測咳嗽變異型哮喘（CVA）與咳嗽變異型哮喘和上呼吸道綜合征雙病因(CVA+UACS)作用較明顯，咳嗽變異型哮喘（CVA）和咳嗽變異型哮喘和上呼吸道綜合征雙病因(CVA+UACS)兩組的誘導痰嗜酸性粒細胞檢查(痰EOS)與上氣道綜合征(UACS)和感染后咳嗽(PIC)相比增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且藥物治療4 周后下降,差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[8]。也就是說誘導痰嗜酸性粒細胞檢查(痰EOS)對于咳嗽變異型哮喘（CVA）的甄別有著一定意義。

2 血清IgE 水平測定

在氣道炎癥的病理變化方面，IgE 介導著Ⅰ型超敏反應的，IgE 可以激活Th 細胞 亞群,使多種細胞因子得到釋放,增殖B 淋巴細胞,分泌IgE ，IgE 在細胞表面固定,當再次接觸同種抗原時，即引起氣道炎癥、反復誘發(fā)咳嗽[9,10]。在慢性咳嗽病因診斷中，鑒別咳嗽變異性哮喘組和非咳嗽變異性哮喘引起的慢性咳嗽時，有研究表明：相較于嗜酸性粒細胞計數(shù)，血清總IgE 水平檢測在咳嗽變異性哮喘分組中的有更高的靈敏度、特異性、正確率，且差異顯著，P＜0.05[11]。在一項慢性咳嗽與耳鼻喉疾病的關(guān)系研究中指出不同年齡段兒童耳鼻喉疾病所致的慢性咳嗽中，血總免疫球蛋白E(TIgE)及嗜酸性粒細胞(EOS)水平存在差異，可作為慢性咳嗽病因篩查的依據(jù)[12]。

3 呼出氣一氧化氮測定

呼出氣一氧化氮產(chǎn)生于呼吸道上皮細胞，主要來源于上氣道、氣管和支氣管。呼出氣一氧化氮的結(jié)果主要受到呼氣量，軟腭閉合，無效腔的影響，飲食、吸煙、運動、藥物也對呼出氣一氧化氮有影響。故在測試前，要求一小時沒有飲食，煙酒，運動，1 天前停服藥物。呼出氣一氧化氮的測定是直接測定氣道炎癥水平的一種無創(chuàng)方法。結(jié)果分析多采用2010年ATS 與ERS 聯(lián)合制定FeNO 臨床 指南中建議：呼出氣一氧化氮5～25ppb，氣道炎癥正常；呼出氣一氧化氮25～50ppb，輕度氣道炎癥；呼出氣一氧化氮＞50ppb，嚴重氣道炎癥，以上分度適用于成人，尚無明確適用于兒童的相關(guān)界值分度。

關(guān)于呼出氣一氧化氮在慢性咳嗽的應用中，有病因識別、慢性咳嗽嚴重程度評估、對吸入性糖皮質(zhì)激素治療有效性預判的價值。

在病因識別方面，有研究表明在慢性咳嗽常見的CVA、PIC、UACS 等幾個病因中，CVA 組與PIC 組及UACS 組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.804、2.391,均P＜0.01)。其中CVA 組及EB 組患兒FeNO 濃度相對較高，這有助于CVA 診斷及慢性咳嗽病因的鑒別診斷[13-15]。另一個研究表明在嗜酸粒細胞性支氣管、咳嗽變異性哮喘、其他慢性咳嗽的分組研究中，咳嗽變異性哮喘的敏感度達到73.33% (22/30), 特異度則為93.33% (28/30)；嗜酸粒細胞性支氣管炎的敏感度達到66.67%(20/30),特異度則為90.00%(27/30)[16]。

在慢性咳嗽嚴重程度評估方面，F(xiàn)eNO 與患者的咳嗽癥狀和生活質(zhì)量存在相關(guān)性，F(xiàn)eNO 治療前后總體下降變化與咳嗽癥狀積分變化及LCQ 評分(r=0.48,P <0.01) 變化呈正相關(guān),其中CVA 組及EB 組與LCQ 評分治療變化呈較強的相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)分別為0.55 和0.66 (P<0.01)[17]。

在吸入性糖皮質(zhì)激素治療有效性預判方面，有一項病因分組為咳嗽變異性哮喘(CVA)組、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)組、其他病因慢性咳嗽組的研究中表明，CVA 和EB 患者ICS 治療后FeNO 可有下降，且與咳嗽癥狀的緩解程度具有良好的相關(guān)性。依據(jù)FeNO 水平一定程度上可預測慢性咳嗽患者對ICS 治療有反應。其中指出以基線FeNO 水平預測CVA 及EB 患者ICS 治療反應性的受試者工作特征曲線下面積為0.91,以FeNO>36 ppb 為標準預測CVA 或EB 患者對ICS 治療有反應的敏感性為82%,特異性為93%,陽性預測值為94%,陰性預測值為87%,準確度為83%。

在一項相關(guān)性研究中指出慢性咳嗽患者中FeNO 檢測值與血嗜酸性粒細胞絕對計數(shù)(r=0.227,P=0.001)、血嗜酸性粒細胞比例(r=0.509,P=0.000)及血清總IgE(r=0.509,P=0.000)顯著正相關(guān)，但在不同的研究結(jié)果中，對于慢性咳嗽病因之一咳嗽變異性哮喘這一病因診斷，血清總IgE 的檢測在靈敏度、特異性及診斷正確率等方便，均顯著優(yōu)于嗜酸性粒細胞計數(shù)，有著更高的診斷價值；在另一項研究中認為在慢性咳嗽的診斷和指導治療方面呼出氣一氧化氮檢測及血清總IgE檢測均有良好的臨床應用價值，在慢性咳嗽診治過程中呼出氣一氧化氮檢測的臨床應用價值較好于血清總IgE 檢測[18]。

4 結(jié)語

慢性咳嗽對患兒的影響是廣泛的，除一系列軀體癥狀外，對患兒心理及生活質(zhì)量也常有一定的影響，無疑生活質(zhì)量量表具有較明顯的優(yōu)勢，但另一方面患兒年齡及認知限制可能又使量表使用受限；咳嗽客觀測量對于咳嗽機制研究、藥物研究提供了數(shù)據(jù)基礎，雖然較客觀但患兒配合度上可能存在欠缺；相比之下部分實驗室指標可能更為易得、可靠，但其對于臨床診療的指導意義仍有爭議；多種咳嗽測量方法從不同的角度評價了咳嗽，目前來說并沒有哪一種方法可完全取代另一種方法，對于慢性咳嗽的病理生理機制的探索、以何種原則選用不同的測量方法組合、有效的運用于兒童慢性咳嗽的診療過程中可能是未來需要繼續(xù)努力的一個方向。