馮志軍，趙艷麗，張 虎，趙廣義

骨關節(jié)炎是一種常見的伴隨年齡增長出現(xiàn)的退行性關節(jié)病變，主要特征是關節(jié)軟骨變性、剝脫，軟骨下骨外露，骨膜、關節(jié)囊及關節(jié)周圍肌肉的繼發(fā)性改變，嚴重時關節(jié)面完全破壞，伴發(fā)膝內(nèi)翻、膝外翻及屈膝攣縮等畸形[1-2]。晚期骨關節(jié)炎患者大多只能采用人工全膝關節(jié)置換術，大量臨床實踐證明：全膝關節(jié)置換可以矯正關節(jié)畸形、緩解關節(jié)疼痛，從而恢復膝關節(jié)功能[3]。但全膝關節(jié)置換術中因骨面滲血等原因，往往出血量較大，患者術后易出現(xiàn)關節(jié)血腫、皮下淤血及關節(jié)感染等并發(fā)癥，影響手術效果，嚴重時甚至導致關節(jié)功能完全喪失。既往多數(shù)學者在全膝關節(jié)置換后關節(jié)腔內(nèi)常規(guī)留置引流管，認為這樣可以減輕切口張力，減少切口附近血腫形成，從而降低感染風險[4-5]。但近年來隨著人工全膝關節(jié)置換技術的進步和對術后快速康復的重視，有學者開始嘗試術后不留置引流管，發(fā)現(xiàn)這樣可以有效減少術后失血量[6-7]。同時也有研究證實人工關節(jié)置換后是否留置引流管，對術后切口血腫形成、切口感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響[8-9]?；诖?，本研究回顧性分析93例人工全膝關節(jié)置換患者的臨床資料，旨在探討術后關節(jié)腔內(nèi)留置與不留置引流管對術后失血量及膝關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月—2019年8月因膝關節(jié)骨關節(jié)炎在我院行單側人工全膝關節(jié)置換術患者93例。納入標準:①原發(fā)性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者；②首次單側置換者。排除標準:①雙側同時置換或膝關節(jié)翻修手術者;②膝關節(jié)嚴重畸形者。將2015年3月—2017年7月術后放置引流管的32例設為引流組，將2017年8月—2019年8月術后不放置引流管的61例設為非引流組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術方法 兩組均由同一副主任醫(yī)師完成手術，術中采用全身麻醉，術中不用止血帶，術前予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注；取膝關節(jié)前正中切口，依次切開皮膚及皮下各層，由髕骨內(nèi)緣切開髕骨支持帶進入膝關節(jié)。切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側半月板、咬除脛骨平臺及股骨髁部增生骨贅，僅切除影響髕骨活動的部分髕下脂肪墊，常規(guī)行脛骨平臺截骨，股骨開髓定位后行股骨髁部多平面截骨，修整髕骨邊緣并行去神經(jīng)化處理。安裝股骨和脛骨假體試模復位并調(diào)整屈伸間隙、內(nèi)外間隙平衡，試模復位后行無拇指試驗，評估髕骨軌跡，評估滿意后常規(guī)安裝膝關節(jié)假體。全部采用固定平臺骨水泥假體(GEMINI SL FIXED PS假體，LINK公司生產(chǎn))。沖洗后關閉切口。引流組關閉切口前在膝關節(jié)外側留置一條引流管；非引流組則不留置引流管，直接關閉切口。

1.3術后處理 兩組術后予氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，術后8 h予低分子肝素5000 U抗凝(次日改為2500 U、每日兩次)，并予雙下肢氣壓泵；引流組術后夾閉引流管4 h，48 h后拔除引流管，分別于術日、術后第2日、術后第4日復查血常規(guī)；兩組術后麻醉恢復后始行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，術后第2日行輔助膝關節(jié)活動，借助助行器下地行走。

1.4觀察指標 比較兩組術日(術后4 h)、術后第2日、術后第4日血紅蛋白、紅細胞壓積水平；并通過Gross方程計算總失血量，總失血量=血容量×(置換前紅細胞壓積-置換后紅細胞壓積)[10]。觀察并記錄兩組術后關節(jié)腫脹程度，測量術后5 d與術前髕骨上緣10 cm大腿周徑差值；術后1、2、4 d疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分，該評分用0～10分表示，0分代表無痛，10分代表最痛[11]；術后3 d行B超檢查比較兩組下肢靜脈血栓形成情況及術后皮膚淤斑情況；出院時膝關節(jié)活動度(使用角度測量儀測量)和美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery, HSS)膝關節(jié)功能評分。

2 結果

2.1兩組術后血紅蛋白、紅細胞壓積及總失血量比較 非引流組術后第2日、第4日血紅蛋白、紅細胞壓積減少程度均明顯低于引流組，且非引流組術中總失血量明顯少于引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 人工全膝關節(jié)置換術后放置和不放置引流管兩組術后血紅蛋白、紅細胞壓積及總失血量比較

2.2兩組術后疼痛、關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)活動度、HSS評分及下肢靜脈血栓形成、皮膚淤斑情況比較 兩組術后VAS評分、關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)活動度、HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，見表3。術后下肢靜脈血栓形成率非引流組為3.3%(2/61),引流組為3.1%(1/32)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.251，P=0.120)；術后皮膚淤斑發(fā)生率非引流組為21.3%(13/61)，引流組為18.8%(6/32)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.856，P=0.217)。

表3 人工全膝關節(jié)置換術后放置和不放置引流管兩組術后疼痛、關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)活動度、HSS評分比較

3 討論

對于晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者治療較困難，而人工全膝關節(jié)置換的治療效果得到了大家的認可，大部分學者認為其是治療嚴重畸形骨關節(jié)炎的唯一令人滿意的方法[12]。即便如此，臨床實踐中仍存在不少問題未得到徹底解決，從而影響膝關節(jié)置換的手術效果，其中術中術后出血、關節(jié)功能恢復是全膝關節(jié)置換后亟待解決的問題。有學者認為在早期接受全膝關節(jié)置換術后關節(jié)腔內(nèi)常規(guī)放置引流管并于術后24～48 h拔除，可以減少關節(jié)內(nèi)積血，從而促進傷口愈合，有利于術后膝關節(jié)功能的恢復。但與此同時，也有學者發(fā)現(xiàn)留置引流管會破壞膝關節(jié)腔的密閉性，降低關節(jié)腔內(nèi)壓力，導致大量血液持續(xù)滲出，引起患者失血量明顯增加；同時留置引流管限制了患者的關節(jié)活動，不利于術后快速康復。鑒于此，目前很多學者提出全膝關節(jié)置換術后可以不放置引流管。董盼鋒等[13]研究顯示，放置引流管會增加關節(jié)置換術后出血量，影響患者的早期康復訓練，但對遠期膝關節(jié)功能恢復無明顯影響。Wang等[14]對膝關節(jié)置換患者進行了術后留置與不留置引流管的對比研究，結果發(fā)現(xiàn)放置引流管會影響患者術后早期康復，不放置引流管患者術后康復時間短、功能恢復好，治療效果更滿意。Watanabe等[15]認為術后不應放置引流管，因引流管可使膝關節(jié)與外界相通，影響關節(jié)無菌環(huán)境，繼而增加關節(jié)感染的發(fā)生率，影響治療效果。本研究也證實引流組與非引流組置換術后血紅蛋白、紅細胞壓積減少程度有統(tǒng)計學意義，非引流組總失血量要明顯少于引流組。究其原因，可能是置換術后不放置引流管，并行加壓包扎，術后出血大多積聚在關節(jié)腔內(nèi)，使關節(jié)腔內(nèi)壓力增高，壓迫骨面及軟組織內(nèi)毛細血管，從而起到止血作用，減少術后出血量[16]；而引流組則因引流管的存在，使關節(jié)腔與外界相通，使得關節(jié)腔內(nèi)壓力持續(xù)較低，同時引流管多處于負壓抽吸狀態(tài)，不利于止血，從而使膝關節(jié)內(nèi)持續(xù)出血，致使失血量較非引流組明顯增多。

Holt等[17]通過對人工全膝關節(jié)置換患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換后引流組僅39%的患者出現(xiàn)皮膚淤斑,非引流組患者出現(xiàn)皮膚淤斑的比例高達69%,引流組明顯低于非引流組。而我們的研究顯示：引流組與非引流組皮膚淤斑出現(xiàn)率無明顯差別，我們認為皮膚淤斑的出現(xiàn)與隱性失血有關，隨著引流管的拔出，引流組與非引流組同樣處于封閉環(huán)境，因而造成皮膚淤斑發(fā)生率無明顯差異。此外本研究還顯示：兩組術后疼痛、關節(jié)腫脹程度、下肢靜脈血栓形成率、出院時膝關節(jié)活動度及HSS評分比較差異并無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，人工全膝關節(jié)置換后關節(jié)腔內(nèi)不放置引流管可以有效減少患者總失血量，并且不會增加術后腫脹、疼痛程度，也不會增加下肢深靜脈血栓形成、皮膚淤斑的發(fā)生率，同時因無引流管的羈絆，可早期行功能鍛煉，以促進膝關節(jié)功能的快速恢復。