陳柯宇，徐瑾，鄧曉明

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院，北京 100144)

睡眠作為機體生命活動的重要組成部分，可以儲存能量、消除疲憊、恢復體力。尤其是對于整形外科術(shù)后患者，充足的睡眠可以消除患者緊張、焦慮的情緒，減少切口感染的風險，加速機體恢復，縮短住院時間，這不僅符合加速康復外科的理念，還給患者帶來舒適的醫(yī)療體驗。有研究顯示，手術(shù)后48 h內(nèi)患者睡眠障礙的發(fā)生率高于90%[1]。因此，全身麻醉患者術(shù)后睡眠障礙已受到越來越多麻醉醫(yī)師的關(guān)注，尤其是術(shù)后當晚的睡眠質(zhì)量對患者術(shù)后恢復具有重要意義[2]。整形外科術(shù)后患者由于受多方面因素的影響，更易受睡眠障礙的困擾，因此有針對性地消除干擾因素，選擇一種有效的治療方式緩解或消除患者的術(shù)后睡眠障礙，促進患者術(shù)后機體功能的恢復顯得尤為重要。目前，整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的治療方式主要包括提供舒適的睡眠環(huán)境和藥物治療。常用的治療術(shù)后患者睡眠障礙的藥物包括阿片類藥物、苯二氮類藥物和右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)等。其中，阿片類藥物可緩解疼痛，還可起到一定的鎮(zhèn)靜作用，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢以及尿潴留等不良反應；苯二氮類藥物作為治療睡眠障礙的常用藥物，雖然應用廣泛但能否長期使用目前還存在爭議；DEX在治療患者睡眠障礙方面效果顯著。現(xiàn)就整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素及干預治療予以綜述。

1 整形外科術(shù)后患者的睡眠障礙

1.1整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的危害 人體正常睡眠分為快速動眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)和非快速動眼睡眠(non-rapid eye movement sleep，NREM)，NREM又分為N1期、N2期、N3期和N4期，其中N3期和N4期又被稱為慢波睡眠?！扒逍?N1-N2-N3-N4-REM”為1個睡眠周期，通常情況下，正常睡眠包括5～6個睡眠周期。在NREM期，機體的氧需求、心率、血壓、通氣和體溫均進行性降低，同時基礎代謝率也相應降低，而慢波睡眠(即深睡眠)有助于機體生理功能的恢復；在REM期，機體生理變化復雜，血壓、心率、呼吸、代謝率均有顯著變化，且REM是與夢關(guān)聯(lián)最密切的時相，同時與人的記憶力和認知功能密切相關(guān)[3]。良好的睡眠可以使機體保持健康，而充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量能夠促進患者機體生理功能的恢復。睡眠障礙是指睡眠不能滿足機體的需要，包括睡眠剝奪、睡眠紊亂、睡眠結(jié)構(gòu)異常等，是睡眠-覺醒周期交替性紊亂的結(jié)果。而整形外科手術(shù)的手術(shù)大小、麻醉方式、患者心理因素以及術(shù)后環(huán)境、手術(shù)后包扎等均可導致患者睡眠障礙。

睡眠障礙不僅可減弱機體對感染的抵抗力、破壞氮平衡、影響創(chuàng)傷修復，還會影響心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能[4]。同時，睡眠障礙還會影響患者的心理和臨床治療的依從性，從而加重睡眠障礙，形成一個惡性循環(huán)。對于有原發(fā)基礎疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等慢性疾病)的患者，睡眠障礙可導致這些原發(fā)基礎疾病加重。術(shù)后認知功能障礙與睡眠障礙存在相關(guān)性，認知功能障礙的初期可表現(xiàn)為睡眠障礙，而長期的睡眠障礙會加劇患者的認知功能障礙，嚴重者可導致術(shù)后譫妄,影響正常腦功能[5]。

1.2整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素

1.2.1手術(shù)大小和麻醉因素 目前，國內(nèi)對于整形外科術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的調(diào)查及治療研究均較少。調(diào)查顯示，許多患者在全身麻醉術(shù)后會出現(xiàn)覺醒-睡眠周期節(jié)律紊亂性睡眠障礙，包括多發(fā)性短暫覺醒、NREM時間減少和REM初始抑制后反跳性增加等[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉下行大手術(shù)的患者，手術(shù)當晚N3期睡眠和REM均顯著減少[7]；而全身麻醉下行小手術(shù)的患者，術(shù)后睡眠監(jiān)測顯示患者REM無顯著變化[8]。這種術(shù)后睡眠節(jié)律的紊亂可能與體內(nèi)的褪黑素水平相關(guān)，褪黑素作為維持晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期的重要神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其分泌的節(jié)律變化以及在體內(nèi)的濃度與睡眠覺醒周期紊亂、術(shù)后認知功能障礙和術(shù)后譫妄等均有一定關(guān)系[9]。而外科手術(shù)和全身麻醉可影響褪黑素的分泌，從而干擾睡眠節(jié)律。手術(shù)和麻醉可以影響全身血流動力學及肝、腎等重要臟器的供血，從而影響褪黑素在機體的代謝清除[10]。另外，全身麻醉藥物(如七氟烷、丙泊酚)也可影響患者術(shù)后的睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量，阿片類藥物可降低腦內(nèi)腺苷水平，導致患者術(shù)后睡眠功能紊亂[11-12]。與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉對患者睡眠節(jié)律的影響較小[8]。由此可見，手術(shù)大小和麻醉因素對患者的影響主要包括總睡眠時間減少，慢波睡眠和REM減少，覺醒次數(shù)增加等。

1.2.2患者心理因素 心理因素也是導致患者術(shù)后睡眠障礙的主要原因[13]。接受整形外科手術(shù)尤其是美容整形的患者，以年輕女性居多，多伴有輕度的心理異常(如疑慮、恐懼、焦慮心理)，加之整形術(shù)后恢復期由于效果未完全顯現(xiàn)以及手術(shù)組織部位的腫脹等均易對患者心理產(chǎn)生負面影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)，情緒功能與睡眠功能可能存在共享通路，睡眠-覺醒周期由大腦多個區(qū)域的高級神經(jīng)活動調(diào)節(jié)，其中也涉及情緒的調(diào)節(jié)[14]。下丘腦和腦干主要進行睡眠周期的管理，視交叉上核作為調(diào)控整個睡眠網(wǎng)絡的中心，可以使各類復雜的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)(如γ-氨基丁酸系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)以及5-羥色胺系統(tǒng))形成相互連接的神經(jīng)通路和共享網(wǎng)絡，進而參與腦內(nèi)復雜的行為活動(如情緒管理)[15]。負面情緒容易引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)異常，這種睡眠結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為REM增加[16]，患者的主觀體驗為睡眠質(zhì)量差、噩夢增加，而睡眠質(zhì)量差反過來又會影響患者的情緒，導致其負面情緒增加，形成一個惡性循環(huán)，影響患者術(shù)后機體功能的恢復。另外，部分整形外科手術(shù)患者術(shù)前即存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，需要服用鎮(zhèn)靜類藥物治療，而手術(shù)創(chuàng)傷可使其睡眠障礙發(fā)生率增加。

1.2.3術(shù)后醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療護理 整形外科術(shù)后醫(yī)護人員的交談、明亮的光照、醫(yī)療儀器的聲音、常規(guī)護理及醫(yī)療干預等均可能干擾患者的夜間睡眠[17]。噪音可興奮患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)(如瞳孔縮小、肌肉緊張、心率加快)，導致患者入睡困難。而持續(xù)的燈光照明易致患者睡眠節(jié)律紊亂。整形外科術(shù)后患者具有其特殊性，如行顱頜面外科手術(shù)的患者，為防止出血，術(shù)后頭面部包扎壓迫緊，患者主觀體驗有窒息感、疼痛感等，這些均可影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量；而行腹壁整形術(shù)后常需要患者屈膝屈髖位并體位制動，導致患者長時間保持一種姿勢而難以入睡。術(shù)后疼痛因素導致的不同程度的睡眠障礙占比較高，術(shù)后疼痛與睡眠障礙的關(guān)系偏向于雙向作用，術(shù)后疼痛導致患者睡眠障礙，而患者睡眠質(zhì)量降低又可導致疼痛敏感性和疼痛發(fā)生率增加[18]。疼痛導致睡眠障礙的機制可能為：疼痛屬于傷害性刺激，可導致機體產(chǎn)生一系列應激反應，使大腦的興奮性增強，進而影響睡眠[19]。睡眠不足可導致患者疼痛程度增加，但具體機制目前尚不明確，可能包括：①睡眠障礙通過影響5-羥色胺受體的表達，使5-羥色胺系統(tǒng)活動減弱[20]；②下行疼痛抑制系統(tǒng)可以控制疼痛的傳導，睡眠剝奪可影響腦干的阿片類受體途徑，導致其對疼痛的下行調(diào)節(jié)產(chǎn)生干擾[21]；③睡眠障礙導致體內(nèi)的多種炎癥因子釋放，加速炎癥的發(fā)展過程，進而增加患者疼痛程度，導致疼痛敏感性和疼痛的發(fā)生率增加[19]?？梢?，術(shù)后睡眠障礙與術(shù)后疼痛存在相關(guān)性，且易形成惡性循環(huán)，增加患者痛苦，浪費醫(yī)療資源。

2整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的干預治療

2.1一般物理干預治療 整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的一般物理干預治療對于改善患者的睡眠障礙有很大幫助。一般物理干預治療主要包括：①保持病房環(huán)境的干凈衛(wèi)生以及合適的溫度與濕度；②減少不必要的噪聲污染，如不要大聲喧嘩、監(jiān)護設備的聲音不要過高等；③保證病房白天有充足的光線，夜間光污染降到最低，讓患者能夠感受到正常的晝夜節(jié)律變化；④保持包扎敷料的干燥與舒適，采取仰臥位休息的舒適體位[22]。另外，耳塞和眼罩的應用也可以在一定程度上改善患者的睡眠質(zhì)量[23]。上述一般物理干預治療在改善整形外科術(shù)后患者睡眠障礙方面均能起到一定作用，但目前還缺乏臨床改善效果明確的研究報道。

2.2阿片類藥物治療 加速康復外科理念提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和“預防性鎮(zhèn)痛”，鎮(zhèn)痛應貫穿于整個圍手術(shù)期。尤其對于整形外科手術(shù)患者，手術(shù)操作主要在皮膚層和肌肉層進行，這里神經(jīng)分布豐富且敏感，而且整形外科患者往往需要行多次手術(shù)才能達到手術(shù)效果，因此需要更加完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛是改善術(shù)后患者睡眠障礙的有效方式。阿片類藥物作為必不可少的鎮(zhèn)痛藥物，存在呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜或嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、劑量依賴等一系列不良反應。而多模式鎮(zhèn)痛方案可解決單獨使用阿片類藥物帶來的不良反應。多模式鎮(zhèn)痛方案即根據(jù)手術(shù)方式和患者身體狀況的不同，采取多種麻醉方式和麻醉藥物聯(lián)合應用，以減少阿片類藥物的使用，如全身麻醉復合硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯配合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用、阿片類藥物與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用等[24]。多模式鎮(zhèn)痛方案不僅可以提供一個完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，還可最大程度減少阿片類藥物的使用，減少不良反應發(fā)生，給患者帶來舒適的體驗，有效改善患者術(shù)后睡眠障礙。

2.3苯二氮類藥物治療 苯二氮類藥物作為臨床應用廣泛的精神類藥物之一，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和抗驚厥的作用，是臨床治療睡眠障礙的常用藥物。苯二氮類藥物主要通過作用于γ-氨基丁酸A型受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，具有起效快、療效好、安全性高等特點。苯二氮類藥物聯(lián)合高壓氧可顯著改善老年患者的睡眠障礙，提高匹茲堡睡眠指數(shù)評分[25]。但長期服用苯二氮類藥物可出現(xiàn)不同程度的記憶衰退、焦躁等不良反應。臨床指南提出，苯二氮類藥物的處方時間最長不超過4周，長期使用苯二氮類藥物易產(chǎn)生藥物依賴和耐受的風險[26]，這是由于γ-氨基丁酸A型受體的敏感性會隨著苯二氮類藥物的長期使用而逐漸降低，臨床需要增加藥物劑量才能達到與之前相同的療效，同時還會引起患者記憶力衰退和躁動等癥狀，而停止服用苯二氮類藥物還可能出現(xiàn)戒斷癥狀。手術(shù)刺激不僅會使患者產(chǎn)生生理上的應激反應，還會產(chǎn)生心理上的應激反應，而整形外科手術(shù)患者的心理因素也是造成術(shù)后睡眠障礙的原因之一，這些因素共同作用導致整形外科術(shù)后患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，尤其對于術(shù)前長期服用苯二氮類藥物的患者，術(shù)后可能需要加大藥物劑量。新型的非苯二氮類藥物(如唑吡坦)通過結(jié)合苯二氮類藥物相同位置的γ-氨基丁酸A型受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，具有起效快、半衰期短、不易產(chǎn)生依賴性等特點，可改善患者的主觀睡眠質(zhì)量，但不能改變患者的睡眠結(jié)構(gòu)[27]。

2.4DEX治療 DEX為整形外科術(shù)后患者提供了一種治療睡眠障礙的新選擇。人體會產(chǎn)生睡眠-覺醒周期是因為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在覺醒和睡眠兩條神經(jīng)通路相互作用[28]。維持意識覺醒是一個復雜的神經(jīng)反應，促進覺醒的主要通路為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，此外，還有中腦-黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和藍斑-去甲腎上腺素系統(tǒng)。目前普遍認為，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、中腦-黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和藍斑-去甲腎上腺素系統(tǒng)共同參與機體睡眠及覺醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)[29]。睡眠障礙可能與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的異常狀態(tài)有關(guān)，目前臨床用于治療原發(fā)性睡眠障礙的藥物多是通過調(diào)節(jié)5-羥色胺、組胺等神經(jīng)遞質(zhì)作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，調(diào)節(jié)覺醒通路，降低大腦的覺醒功能，達到改善患者睡眠質(zhì)量的目的[30]，但這些藥物長期使用可產(chǎn)生耐藥、成癮、認知功能障礙等不良反應，甚至會出現(xiàn)停藥反應(出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒)。DEX是一種高選擇性的α2受體激動劑，其通過直接作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的藍斑核α2受體，使結(jié)節(jié)乳頭狀體核釋放的γ-氨基丁酸和促生長激素神經(jīng)肽水平升高，導致大腦皮質(zhì)投射系統(tǒng)產(chǎn)生的組胺減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，α2受體激動劑可模擬腦內(nèi)某特殊區(qū)域的活性，引發(fā)并維持自然NREM[32]。腦內(nèi)各神經(jīng)核團和相關(guān)蛋白的變化在DEX維持的睡眠與生理睡眠下高度相似，功能性磁共振成像檢查結(jié)果也顯示，DEX引起的腦血流信號與生理睡眠下的腦血流改變相似，表明DEX可能同時作用于覺醒系統(tǒng)和睡眠系統(tǒng)，調(diào)節(jié)患者的睡眠-覺醒周期，促進正常睡眠節(jié)律恢復，從而達到治療睡眠障礙的目的[33]。

DEX治療睡眠障礙療效確切。最新研究發(fā)現(xiàn)，低劑量DEX[0.2～0.4 μg/(kg·h)]預防術(shù)后睡眠障礙效果最顯著[34]。另有研究顯示，低劑量DEX可提高重癥監(jiān)護病房非機械通氣、非心臟手術(shù)老年患者的睡眠質(zhì)量[35]。DEX靜脈泵注的輕度鎮(zhèn)靜作用可提高重癥監(jiān)護病房患者睡眠質(zhì)量，增加NREM N2期睡眠比例，并可改善24 h的睡眠結(jié)構(gòu)，尤其對于夜間睡眠改善顯著[36-37]。也有研究顯示，DEX復合舒芬太尼用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量[38]。另外，DEX的使用還可導致患者總的睡眠時間增加、睡眠效率提高，同時N1期睡眠減少、N2期睡眠增加，而N3期睡眠和REM無顯著改變，主觀睡眠質(zhì)量改善[36-37]。

DEX的給藥途徑包括靜脈、口服、經(jīng)鼻、肌內(nèi)注射、椎管內(nèi)以及神經(jīng)阻滯等，其中靜脈給藥因起效快、鎮(zhèn)靜效果好，已得到臨床醫(yī)師廣泛認可。近年關(guān)于DEX經(jīng)鼻給藥途徑的研究較多，經(jīng)鼻給藥可避免肝臟的首過消除作用，既可達到靜脈給藥的治療閾值又可避免靜脈給藥的峰值出現(xiàn)[39]。DEX經(jīng)鼻應用的生物利用度為82%[40]，無鼻黏膜刺激，易被患者接受，且給藥方式作用平穩(wěn)，安全性高，廣泛應用于各種圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜及檢查中。一項回顧性薈萃分析顯示，DEX經(jīng)鼻給藥是一種安全、有效的方法[41]。DEX靜脈給藥的快速分布半衰期約為7 min，終末消除半衰期約為2 h[39]。術(shù)前給予DEX 1 μg/kg和2 μg/kg，鎮(zhèn)靜起效的時間分別為30 min和20 min，患兒與父母分離的滿意率分別為61.9%和95.0%[42]。有研究發(fā)現(xiàn)，與水合氯醛相比，DEX聯(lián)合舒芬太尼經(jīng)鼻給藥的恢復時間更短，不良反應發(fā)生率更低[43]。DEX經(jīng)鼻給藥方式既可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，又可為患者提供舒適的醫(yī)療保障。DEX經(jīng)鼻給藥具有刺激性小、避免肝臟首過效應、藥物不良反應少等優(yōu)點，為整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的治療提供了一個新視角。雖然國外已有長期使用DEX經(jīng)鼻給藥治療難治性睡眠障礙的病例報道[44]，但仍處于起步階段，未來仍需更多的臨床證據(jù)支持。

3 小 結(jié)

行整形外科手術(shù)的患者有適應生活和融入社會的心理要求，更應得到健康的心理關(guān)注與治療。保證患者圍手術(shù)期的睡眠質(zhì)量不僅有助于減輕患者疼痛敏感性、促進切口恢復，還能抑制不良情緒的發(fā)生，對患者術(shù)后生理與心理的恢復均非常重要。術(shù)后睡眠障礙可導致患者術(shù)后認知功能障礙，甚至引起術(shù)后譫妄，對病情轉(zhuǎn)歸、機體康復均具有極大的負面影響，在一定程度上可增加患者術(shù)后的病死率。加速康復外科也強調(diào)將患者術(shù)后恢復貫穿于整個圍手術(shù)期，由外科、麻醉、護理等多學科團隊提供的以循證醫(yī)學為基礎的醫(yī)療改善計劃，可減少圍手術(shù)期患者生理和心理的應激反應，實現(xiàn)快速康復[45]。DEX經(jīng)鼻給藥治療為整形外科術(shù)后患者提供了一種簡單、舒適的治療方案。在提供個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案的條件下，配合改善病房環(huán)境、消除噪聲污染及光線干擾等，可有效改善患者的術(shù)后睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，加速患者術(shù)后機體的恢復，縮短住院時間，提高患者滿意度，優(yōu)化生活質(zhì)量，減少醫(yī)療成本[46]。但DEX經(jīng)鼻給藥的常規(guī)劑量還有待進一步臨床研究。