趙 勇

（銅陵市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 銅陵244002）

氯氮平屬于精神類的藥物，這種藥物已經(jīng)是比較老的一種藥物，具有鎮(zhèn)靜催眠作用。由于自殺、誤服等原因，近年來氯氮平藥物中毒現(xiàn)象隨之增多，中毒主要癥狀為呼吸抑制（呼吸表淺、不規(guī)則）、血壓和體溫下降、發(fā)鉗、脊反射減弱消失、昏睡基于昏迷。最后，因呼吸麻痹而死亡。如不及時發(fā)現(xiàn)后果嚴(yán)重，有效的治療，盡快把藥物排除，對提高臨床治愈率非常重要。近期我院ICU收治1例患者，簡要匯報如下。

1 病歷資料

患者：女，因“自服藥物后意識不清約1.5小時”入院?；颊?月16日13時左右外出，15時未歸，其母親遂電話聯(lián)系，患者自訴服用藥物，其母遂前往尋找，途中第三次通話過程中患者已意識模糊，言語不清。由于未能尋找到患者，家屬遂報警，約16時在某家賓館房間內(nèi)尋找到患者，當(dāng)時神志昏迷，未見明顯抽搐，警察遂將其就近送至醫(yī)院，但因病情危重，轉(zhuǎn)送至我院，患者隨身攜帶包中發(fā)現(xiàn)兩瓶氯氮平（25mg/片，100片/瓶），其中一瓶空瓶，另一瓶未拆封，16時45分送至我院急診予以洗胃，洗出白色混懸液直至清水樣液體，患者大氣道痰鳴音明顯，四肢運動不協(xié)調(diào)，可見肌束震顫，請我科會診，予以氣管插管后擬“急性氯氮平中毒”收住入院。查體：體溫：36.1℃，脈搏：123次/分，呼吸：18次/分，血壓：14.8/8.4kpa。神志呈昏迷狀，GCS 6T分（E2M4VT），雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，保留經(jīng)口氣管導(dǎo)管，氣道內(nèi)供χ2氧，脈氧正常，兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率123次/分，律齊，血壓14.8/8.4kpa，腹軟，腸鳴音可及，生理反射存在，病理反射均未引出，腦膜刺激征陰性。血氣分析 血氣酸堿度7.47；氧分壓129.0mmHg；二氧化碳分壓34.3mmHg；實際碳酸氫根濃度25.9mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24.7mmol/L；實際堿剩余1.3mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)堿剩余1.7mmol/L。血常規(guī)（住院）白細(xì)胞計數(shù)11.43×109/L；紅細(xì)胞計數(shù)3.84×1012/L；血紅蛋白116g/L；紅細(xì)胞壓積35.2%；血小板計數(shù)143×109/L；中性粒細(xì)胞8.2%。心肌酶譜（5項）+血生化全套+CRP+淀粉酶+脂肪酶總膽紅素13.9μmol/L；直接膽紅素6.2μmol/L；間接膽紅素7.7μmol/L；總蛋白64.0g/L；白蛋白41.4g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14U/L；尿素氮2.11mmol/L；肌酐35.4μmol/L；葡萄糖9.47mmol/L；總膽固醇2.66mmol/L；甘 油 三 酯0.13mmol/L；鉀4.88mmol/L；鈉139.9mmol/L；氯108.2mmol/L；鈣2.27mmol/L；二氧化碳結(jié)合力18.8mmol/L。凝血功能（4項）+D二聚體凝血酶原時間14.9秒；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.32；PT%69.0；PT-R 1.23；活化部分凝血活酶時間40.4秒；凝血酶時間28.4秒；纖維蛋白原2.19g/L；D-二聚體570.0ug/L。血型鑒定ABO血型AB型；RH（D）血型陽性。輸血常規(guī)乙型肝炎表面抗原0.01ng/mL；乙型肝炎表面抗體2.52mIU/mL；乙型肝炎e抗原0.02NCU/mL；乙型肝炎e抗體0.84NCU/mL；乙型肝炎核心抗體0.33IU/mL；丙肝抗體定量0.01NCU/mL；梅毒抗體定量0.05mIU/mL；艾滋病1+2型定量0.18S/CO。B-型尿鈉肽11.80pg/mL；高敏肌鈣蛋白0.019ng/mL；肌紅蛋白136.30ng/mL；三碘甲狀腺原氨酸0.58ng/mL；甲狀腺素4.86ug/dL；游離T3 1.68pg/mL；游離甲狀腺素0.89ng/dL；促甲狀腺素0.663uIU/mL；降鈣素原0.549ug/L。入院后予以急診洗胃，氣管插管，心電監(jiān)護，機械通氣，導(dǎo)瀉、灌腸，大量補液，血液凈化+灌流，臟器功能保護，促醒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等搶救治療。經(jīng)積極治療，患者血清氯氮平藥物濃度降至正常，成功撤除呼吸機、拔除氣管導(dǎo)管，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，四肢活動自如，臟器功能正常。轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)予以對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

氯氮平中毒的死之率為10%～12%，消除半衰期平均約9小時，組織結(jié)合率高，氯氮平中毒無特效解毒劑[1]，本例患者診斷為急性氯氮平中毒，急性呼吸衰竭，主要依據(jù)（1）病史：患者近半年有自殺傾向。（2）患者明確電話告知患者母親自服氯氮平藥物自殺，患者家屬報警后尋找到患者，當(dāng)時神志昏迷，包中發(fā)現(xiàn)兩瓶氯氮平（25mg/片，100片/瓶），其中一瓶空瓶，另一瓶未拆封，送至我院洗胃，洗出白色混懸液（3）患者呼吸衰竭，給予氣管插管、機械通氣輔助呼吸維持氧合。氯氮平中毒可能心肌損傷、呼吸抑制、衰竭，結(jié)合患者兩肺啰音及氣管插管后可吸出血性液體，不能排除中毒引起的急性肺水腫。氯氮平直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜催眠作用，中毒癥狀包括譫妄、昏迷、心動過速、低血壓、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌過多，也可發(fā)生癲癇[2]，目前治療主要有：心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化；機械通氣輔助呼吸；清除毒物，補液促排泄，CVVH+HP治療；維持呼吸道通暢；臟器功能保護治療等。