陳宇波，楊帆，王萬祥

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，呼和浩特 010000)

據(jù)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的發(fā)病率居世界第六位，病死率居第四位，全世界每年約有84.1萬新增病例和78.2萬死亡病例[1-2]。乙型肝炎是HCC最常見的致病因素，據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)HCC病例37萬，其中約90%患有乙型肝炎，每年因HCC死亡的患者約為32.6萬，居我國惡性腫瘤第二位[3]。針對早期HCC患者，應(yīng)首選手術(shù)切除和射頻消融治療，但鑒于HCC發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、早期易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期，不宜手術(shù)。雖然肝移植術(shù)是一種治愈晚期HCC的方法，但因供體來源少、費(fèi)用高昂、等待時(shí)間長等缺點(diǎn)而存在局限性。而放療、化療以及介入治療等方案又存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高、易耐藥等缺點(diǎn)，不能滿足晚期HCC患者的需求。隨著索拉菲尼的問世，HCC的治療進(jìn)入了靶向時(shí)代。索拉非尼通過抑制促分裂原活化的蛋白激酶激酶激酶/促分裂原活化的蛋白激酶激酶/胞外信號調(diào)節(jié)激酶通路直接抑制腫瘤生長或阻斷腫瘤新生血管形成，是目前治療晚期HCC的一線用藥[4]。雖然靶向藥物可在一定程度上彌補(bǔ)系統(tǒng)療法的不足，但抑癌效果欠佳、藥物不良反應(yīng)較多，因此探尋一種安全、高效的治療方法是目前研究的重點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)的問世為晚期HCC患者提供了一種新的選擇。與常規(guī)治療相比，ICI的不良事件較少、易控制且應(yīng)答率較持久，可顯著延長患者的生存時(shí)間，但部分患者存在對ICI不應(yīng)答的現(xiàn)象?，F(xiàn)就ICI治療晚期HCC的研究進(jìn)展予以綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)的機(jī)制

肝臟的免疫微環(huán)境十分復(fù)雜，作為免疫調(diào)節(jié)器官肝臟不僅要抑制腸道來源的抗原所引起的炎癥反應(yīng)，還要對細(xì)菌、病毒等有害刺激做出免疫應(yīng)答。HCC的微環(huán)境中有大量免疫細(xì)胞浸潤，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(cytotoxic T lymphocytes antigen-4，CTLA-4)是T細(xì)胞表面的一種膜蛋白，與CD28同源，通過競爭性結(jié)合抗原呈遞細(xì)胞表面配體CD80、CD86抑制T細(xì)胞反應(yīng)；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg細(xì)胞)作為一種免疫負(fù)向調(diào)控因子，廣泛存在于HCC微環(huán)境中，通過持續(xù)高表達(dá)CTLA-4以及抑制樹突狀細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-12而減少T細(xì)胞的激活[5]。程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)作為一種抑制受體，在多種免疫細(xì)胞表面均有表達(dá)。如在慢性炎癥的刺激下，腫瘤細(xì)胞表面的程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)表達(dá)上調(diào)，PD-L1與PD-1結(jié)合后誘導(dǎo)PD-1免疫受體酪氨酸抑制基序和免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序發(fā)生磷酸化，募集Src同源區(qū)2蛋白酪氨酸磷酸酶1和Src同源區(qū)2蛋白酪氨酸磷酸酶2，抑制T細(xì)胞活化所需組分的轉(zhuǎn)錄和翻譯，發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用[6]。此外，PD-1還通過上調(diào)堿性亮氨酸拉鏈轉(zhuǎn)錄因子ATF樣蛋白的表達(dá)、競爭性結(jié)合CD80，抑制T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭[7-8]。Semaan等[9]發(fā)現(xiàn)，HCC細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，且與甲胎蛋白高水平、大血管侵犯、低分化等HCC侵襲性標(biāo)志有關(guān)，癌旁組織高表達(dá)PD-L1也預(yù)示預(yù)后不良。以上證據(jù)表明，HCC微環(huán)境中的免疫檢查點(diǎn)可抑制細(xì)胞免疫，靶向免疫檢查點(diǎn)可重新激活細(xì)胞免疫和體液免疫，達(dá)到抑制HCC進(jìn)展的目的。

雖然阻斷PD-1/PD-L1和CTLA-4可抑制腫瘤細(xì)胞逃逸，但只有小部分HCC患者表現(xiàn)出持久的反應(yīng)，表明還有其他機(jī)制參與HCC細(xì)胞的免疫逃逸。T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3也是一種負(fù)向調(diào)控免疫檢查點(diǎn)，通過與配體特異性結(jié)合負(fù)向調(diào)控細(xì)胞免疫，并抑制固有免疫應(yīng)答發(fā)揮作用[10]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中的Treg細(xì)胞高表達(dá)T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3，且與患者不良預(yù)后呈正相關(guān)[11-12]。淋巴細(xì)胞活化因子3在T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞表面廣泛表達(dá)，通過與主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ結(jié)合，抑制免疫細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞因子，同時(shí)增強(qiáng)Treg細(xì)胞的抑制特性[13]。T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域蛋白(T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT)在自然殺傷細(xì)胞和T細(xì)胞中高表達(dá)，而且在抗原和炎癥反應(yīng)刺激下，TIGIT蛋白表達(dá)迅速上調(diào)；TIGIT是CD155的配體，腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)的CD155與免疫細(xì)胞表面的TIGIT結(jié)合，通過釋放腫瘤抗原、減少細(xì)胞因子分泌、抑制效應(yīng)T細(xì)胞等防止腫瘤細(xì)胞清除[14]。Zhang等[15]發(fā)現(xiàn)，阻斷TIGIT可逆轉(zhuǎn)自然殺傷細(xì)胞的功能耗竭，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的免疫應(yīng)答。綜上可知，多種免疫檢查點(diǎn)參與HCC的進(jìn)展，阻斷免疫檢查點(diǎn)可恢復(fù)機(jī)體免疫。免疫檢查點(diǎn)機(jī)制的發(fā)現(xiàn)和研究為ICI的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2 ICI單劑治療晚期HCC

2.1CTLA-4抑制劑 伊匹單抗是一種針對CTLA-4的單克隆抗體，其主要的機(jī)制是競爭性阻斷CTLA-4與其配體結(jié)合，并可減少腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞，增加血液中活化的T細(xì)胞數(shù)量，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)和最大抗腫瘤活性[16]。替西木單抗的靶點(diǎn)也是CTLA-4。在一項(xiàng)針對21例丙型肝炎病毒相關(guān)的晚期HCC患者的試驗(yàn)中，替西木單抗顯示出良好的抗腫瘤和抗病毒活性，客觀應(yīng)答率(objective response rate，ORR)為17.6%，腫瘤進(jìn)展時(shí)間為6.5個(gè)月，延長了患者的生存期；此外，接受免疫治療的患者丙型肝炎病毒載量顯著降低，其中有3例患者病毒載量接近正常[17]。另一項(xiàng)關(guān)于替西木單抗治療晚期HCC的研究顯示，納入的32例晚期HCC患者的6個(gè)月和12個(gè)月無進(jìn)展生存率分別為55.1%和33.1%，腫瘤進(jìn)展時(shí)間為7.4個(gè)月，中位生存期(median survival time，MST)為12.3個(gè)月[18]。以上兩項(xiàng)研究均顯示，替西木單抗可以使晚期HCC患者顯著受益，患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間均一定程度延長。由此可見，伊匹單抗和替西木單抗均能夠阻斷HCC的免疫抑制通路，激活細(xì)胞免疫，同時(shí)還具有良好的抗病毒特性，可能更適合病毒性肝炎引起的HCC患者的治療。

2.2PD-1抑制劑

2.2.1納武利尤單抗 納武利尤單抗是一種人類免疫球蛋白G4單克隆抗體，通過與PD-1特異性結(jié)合發(fā)揮抗腫瘤作用，且不易導(dǎo)致宿主反應(yīng)，已被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用于多種晚期惡性腫瘤的治療[19]。CheckMate040是一項(xiàng)多隊(duì)列研究，隊(duì)列1和隊(duì)列2是納武利尤單抗的劑量爬坡與劑量擴(kuò)展試驗(yàn)，目的在于評估納武利尤單抗治療晚期HCC患者的療效和安全性；CheckMate040研究共納入262例晚期HCC患者，其中未接受索拉非尼治療組患者的ORR為20%～23%，接受索拉非尼治療組患者的ORR為16%～19%；初治患者的MST為28.6個(gè)月，經(jīng)治患者的MST為15.6個(gè)月[20-21]；在進(jìn)行劑量擴(kuò)展試驗(yàn)的214例患者中有42例患者達(dá)到客觀應(yīng)答，其中3例患者完全應(yīng)答，39例患者部分應(yīng)答；在138例病情得到控制的患者中，有79例患者病情穩(wěn)定至少持續(xù)6個(gè)月[20]。這些數(shù)據(jù)表明，納武利尤單抗可顯著延長晚期HCC患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，但藥物的應(yīng)答率尚不能滿足預(yù)期。此外，納武利尤單抗還能恢復(fù)乙型肝炎患者的乙型肝炎病毒特異性免疫反應(yīng)，降低乙型肝炎相關(guān)晚期HCC患者的乙型肝炎病毒載量，且耐受性較好，有望成為乙型肝炎的根治性療法[21]。但目前納武利尤單抗的安全性和有效性尚未得到完全證實(shí)，未來的研究還應(yīng)針對納武利尤單抗在活動性肝炎和非活動性肝炎中的療效進(jìn)行探討。CheckMate459研究旨在評估納武利尤單抗與索拉非尼治療晚期HCC的療效，該研究共納入743例晚期HCC患者，隨機(jī)分為納武利尤單抗治療組(371例)和索拉菲尼治療組(372例)，雖然最終只取得了陰性結(jié)果(MST：16.4個(gè)月比14.7個(gè)月)，但與索拉非尼治療組相比，納武利尤單抗治療組的總生存率延長(P=0.075 2)，且應(yīng)答率和安全性也更好[22]。雖然CheckMate459研究未能達(dá)到預(yù)期，但較好的應(yīng)答率和安全性均顯示出納武利尤單抗在治療晚期HCC患者中具有替代索拉菲尼的潛力。2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會將納武利尤單抗推薦為晚期HCC一線治療的PD-1抑制劑[23]。

2.2.2帕博利珠單抗 帕博利珠單抗和納武利尤單抗的機(jī)制相似，均是通過占據(jù)PD-L1結(jié)合位點(diǎn)，達(dá)到抑制PD-1與PD-L1結(jié)合的目的。KEYNOTE-224臨床試驗(yàn)選取104例符合入組條件的晚期HCC患者并應(yīng)用索拉非尼治療，結(jié)果顯示，104例患者中有18例患者表現(xiàn)出客觀應(yīng)答反應(yīng)(1例完全應(yīng)答，17例部分應(yīng)答)，46例患者病情得到控制，入組患者整體的ORR為16.3%，中位無進(jìn)展生存期為4.8個(gè)月，MST為12.9個(gè)月[24]。另一項(xiàng)關(guān)于帕博利珠單抗的臨床研究共納入 413例晚期HCC患者，并分為帕博利珠單抗治療組(278例)和安慰劑組(135例)，結(jié)果顯示，帕博利珠單抗治療組患者的ORR為18.3%，總生存期為13.9個(gè)月，與安慰劑組相比，帕博利珠單抗治療組患者的總生存期延長了3個(gè)月，無進(jìn)展生存期也有所改善，但總生存期和無進(jìn)展生存期均未達(dá)到初始試驗(yàn)設(shè)計(jì)的水平[25]。以上兩項(xiàng)研究均表明，帕博利珠單抗可有效延長患者生存期，且與納武利尤單抗相比安全性更好，可作為曾接受過索拉非尼治療的晚期HCC患者的替代用藥。

2.2.3卡瑞利珠單抗 卡瑞利珠單抗是一種國產(chǎn)PD-1抑制劑，對PD-1有較高的親和力。我國進(jìn)行的卡瑞利珠單抗治療晚期HCC的臨床研究是目前針對中國晚期HCC患者進(jìn)行的最大規(guī)模的免疫治療研究，該研究共納入220例晚期HCC患者，其中3例患者因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常未進(jìn)行治療，應(yīng)用卡瑞利珠單抗治療的217例晚期HCC患者的6個(gè)月總生存率為74.4%，12個(gè)月的總生存率為55.9%，其中32例患者的腫瘤顯著縮?。怀Ｒ姷牟涣际录欠磻?yīng)性皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮增生癥，發(fā)生率為66.8%(145/217)，而3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率為21.7%(47/217)[26]。表明卡瑞利珠單抗的抗腫瘤活性、應(yīng)答率和安全性均較好，有望成為HCC二線治療藥物。

2.3ICI單劑治療相關(guān)不良事件的預(yù)防 盡管ICI為晚期HCC患者帶來了更多的選擇，但隨著研究的深入，不良事件的發(fā)生也逐漸引起人們的關(guān)注。常見的不良事件包括轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素升高、皮膚瘙癢、食欲減低、腹瀉和疲勞，也有一些嚴(yán)重的不良事件，如病毒性肝炎、免疫介導(dǎo)性肝炎、肺炎和潰瘍性結(jié)腸炎等。例如，在KEYNOTE-224研究中，89%的患者應(yīng)答期延長6個(gè)月以上，但治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率升高至73%[24]。但I(xiàn)CI相關(guān)不良事件可以通過早期積極有效的監(jiān)測來預(yù)防。藥物性肝損傷和免疫相關(guān)性肝炎可通過常規(guī)監(jiān)測患者的肝功能和肝酶進(jìn)行預(yù)防；部分患者治療過程中會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，可通過監(jiān)測甲狀腺功能，及時(shí)進(jìn)行針對性治療；而肺炎和小腸結(jié)腸炎是ICI較為常見的不良反應(yīng)，必要時(shí)需應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及時(shí)干預(yù)[27]。

雖然ICI在多種惡性腫瘤中取得了持久應(yīng)答率，但仍有部分患者在應(yīng)答期后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Beaver等[28]匯總了8個(gè)ICI治療黑色素瘤的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，共2 624例患者使用PD-1單抗，其中1 361例患者用藥后“無效”，腫瘤直接增大(原發(fā)耐藥)或先縮小后增大(繼發(fā)耐藥)。耐藥現(xiàn)象制約著免疫治療的發(fā)展，是未來ICI研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。雖然ICI相關(guān)不良事件可通過有效的監(jiān)測進(jìn)行干預(yù)，但其發(fā)生的機(jī)制目前仍不明確，有待深入研究。

3 ICI聯(lián)合其他方式治療晚期HCC

隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)ICI并不能使所有HCC患者受益，僅一部分患者表現(xiàn)出應(yīng)答反應(yīng)，30%～40%的患者對ICI無應(yīng)答[18]。研究發(fā)現(xiàn)，ICI聯(lián)合其他治療的效果更好，ICI單獨(dú)治療有效的患者，聯(lián)合治療會獲得更持久的應(yīng)答率和反應(yīng)率[26]。多種ICI聯(lián)合或者ICI與放療、化療、手術(shù)或靶向藥物聯(lián)合，可能成為一種降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)、提高療效的重要手段。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達(dá)受缺氧誘導(dǎo)因子-1α轉(zhuǎn)錄調(diào)控，而局部治療(如射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)等)可激活腫瘤缺氧反應(yīng)、促進(jìn)腫瘤免疫原性死亡、誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)抗原特異反應(yīng)[9]。Greten等[29]應(yīng)用局部治療聯(lián)合替西木單抗的方式治療39例晚期HCC患者，中位隨訪了36.6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入組的39例晚期HCC患者的MST為10.9個(gè)月，而替西木單抗聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)治療組(17例)、替西木單抗+射頻消融治療組(10例)和替西木單抗+冷凍消融治療組(9例)患者的MST分別為13.8、9.2和15.0個(gè)月，在34例可評價(jià)的患者中，1例完全應(yīng)答，7例部分應(yīng)答，15例病情穩(wěn)定。局部治療后CD8+T細(xì)胞顯著升高且與HCC患者無復(fù)發(fā)生存期呈正相關(guān)，同時(shí)在消融或栓塞區(qū)域外產(chǎn)生了客觀抗腫瘤反應(yīng)，表明局部治療能夠輔助增強(qiáng)ICI的抗癌療效。Duffy等[30]共納入32例HCC患者，其中14例患者乙型肝炎病毒載量顯著降低，CD8+T細(xì)胞顯著增加，MST為12.3個(gè)月。以上這兩項(xiàng)研究均表明，局部治療聯(lián)合ICI的方案具有毒性低、耐受性良好等優(yōu)點(diǎn)。Semaan等[9]發(fā)現(xiàn)，PD-L1、CXC趨化因子配體12的表達(dá)對晚期HCC患者的總生存率有獨(dú)立的預(yù)測作用，而索拉非尼可誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生缺氧，導(dǎo)致PD-L1和CXC趨化因子配體12上調(diào)。不同ICI藥物組合在增強(qiáng)免疫反應(yīng)、減少不良事件方面也被證實(shí)是有效的。例如，CheckMate040隊(duì)列研究4旨在驗(yàn)證納武利尤單抗+伊匹單抗作為晚期HCC患者二線療法的可能性，該研究共納入148例晚期HCC患者，結(jié)果顯示，患者的ORR為31.1%(46/148)，疾病控制率為48.6%(72/148)，1年生存率為40%，表明CTLA-4抑制劑聯(lián)合ICI有較好的應(yīng)答率和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，且HCC患者對聯(lián)合用藥的耐受性良好[31]。KEYNOTE-524研究旨在評估侖伐替尼+帕博利珠單抗的耐受性和安全性，該研究共納入30例晚期HCC患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的ORR為60%，疾病控制率達(dá)93.3%，無進(jìn)展生存期為9.7個(gè)月，這些數(shù)據(jù)均顯示ICI聯(lián)合靶向藥物在晚期HCC治療中具有良好前景[32]。

自2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會公布PD-L1抑制劑阿替利珠單抗和抗血管生成藥物貝伐珠單抗聯(lián)合治療(T+A方案)可以在一線原有標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)再相對降低42%以來，T+A方案的療效就備受關(guān)注[33]。IMbrave150臨床試驗(yàn)將患者隨機(jī)分為T+A組(336例)和索拉非尼組(165例)，結(jié)果顯示，T+A組和索拉非尼組12個(gè)月總生存率分別為67.2%、54.6%，中位無進(jìn)展生存期分別為6.8個(gè)月和4.3個(gè)月；T+A組和索拉非尼組的不良事件發(fā)生率及3～5級嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相當(dāng)；亞組數(shù)據(jù)顯示，入組的194例中國患者總生存率的風(fēng)險(xiǎn)比為0.44，低于全球總?cè)巳?0.58)，表明T+A方案在中國患者中的療效更好[34-35]。以上數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合治療具有較好的抗腫瘤活性和安全性，有望成為晚期HCC一線治療的新方向。有研究表明，低甲基化藥物和組蛋白去乙?；种苿┮鸬谋碛^遺傳學(xué)改變也可增強(qiáng)ICI表達(dá)，降低Treg細(xì)胞活性，也有望成為聯(lián)合治療HCC的藥物[36]。

聯(lián)合治療旨在將免疫抑制環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咧С汁h(huán)境，進(jìn)而改善臨床結(jié)局。目前，ICI聯(lián)合手術(shù)、立體定向全身放療、選擇性內(nèi)放療等組合治療方式正在研究中。雖然ICI的應(yīng)用前景廣闊，但目前仍缺乏有效預(yù)測療效的生物標(biāo)志物。如何識別合適的HCC患者，并基于生物標(biāo)志物進(jìn)行精準(zhǔn)治療仍是目前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。

4 小 結(jié)

近年來HCC的藥物治療進(jìn)展遲緩，ICI的出現(xiàn)使晚期HCC患者的治療有了更多的選擇，但目前HCC治療藥物的研發(fā)并未取得顯著進(jìn)展。隨著藥物應(yīng)答率低、耐藥性高及不良反應(yīng)頻發(fā)等不良事件的出現(xiàn)，ICI的發(fā)展受到了制約。聯(lián)合治療方案雖然可在一定程度降低耐藥性和不良事件發(fā)生率，但目前實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，缺乏反映療效的生物標(biāo)志物，未來仍需大樣本、多中心試驗(yàn)驗(yàn)證。此外，目前ICI聯(lián)合其他方式治療HCC的經(jīng)驗(yàn)仍十分有限，欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍以化療和放療為主要治療手段。挖掘耐藥機(jī)制、攻克耐藥現(xiàn)象、尋找生物標(biāo)志物以及篩選敏感人群等將成為未來ICI研究的方向。隨著全球范圍內(nèi)ICI臨床試驗(yàn)的廣泛開展，未來以免疫治療為核心的綜合治療模式將為更多晚期HCC患者帶來希望。