陳紅兵 陳睦天

摘要：各關(guān)聯(lián)因素都獨(dú)自有一個(gè)起承轉(zhuǎn)合、生升興亡的發(fā)展過程，表現(xiàn)在時(shí)空的運(yùn)行軌跡，就是一個(gè)一個(gè)的周期。當(dāng)若干關(guān)聯(lián)因素的運(yùn)行周期在同一時(shí)空交匯重疊時(shí)，為能量的異常爆發(fā)創(chuàng)造了充分的條件，瞬間事故就發(fā)生、導(dǎo)致傷亡傷害，事故是若干關(guān)鍵關(guān)聯(lián)因素的運(yùn)行周期匹配到一起的產(chǎn)物。杜絕事故，就是緊盯該類若干關(guān)鍵致因運(yùn)行周期，防止交匯。

關(guān)鍵詞：關(guān)聯(lián)因素，事故致因，周期，節(jié)奏匹配，交匯區(qū)

[正文]

導(dǎo)致事故發(fā)生的因素叫事故致因，通常包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、現(xiàn)場的混亂、管理的缺失。所有與事故致因相關(guān)的事物，叫關(guān)聯(lián)因素。

一、現(xiàn)實(shí)安全治理的四大痛點(diǎn)

（一）"意想不到"的黑天鵝類問題

傳統(tǒng)理論從不同側(cè)重抓住了人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺失、現(xiàn)場的混亂等四個(gè)維度，但未揭示各致因是自有其運(yùn)動(dòng)周期的，時(shí)常有異想不到的"黑天鵝"事件導(dǎo)致事故發(fā)生。比如，人的不安全行為不只是在現(xiàn)場時(shí)個(gè)體的表現(xiàn)，還體現(xiàn)在這個(gè)人他每天24小時(shí)生活的狀況、他的安全認(rèn)知形成的周期歷程、他的個(gè)體生理素質(zhì)運(yùn)行的周期、他對儀器設(shè)備、現(xiàn)場能量及載體的認(rèn)知水平層次等等，所有這些都有各自的一個(gè)運(yùn)行軌跡，與現(xiàn)場狀況的匹配就是所有與這一個(gè)人關(guān)聯(lián)的事故致因。物的不安全狀態(tài)也不只是現(xiàn)場所有物目前的這個(gè)狀態(tài)，而是構(gòu)成能量異外釋放的那些載體，它們自己獨(dú)立的生命周期及其所處的階段、狀況，要追溯每一個(gè)物件的生命周期、壽命節(jié)點(diǎn)。管理的缺陷也是有多個(gè)周期組成，包括現(xiàn)場這個(gè)具體管理人員，他對能量載體的認(rèn)識(shí)、對學(xué)?；蚱髽I(yè)生產(chǎn)環(huán)境的熟悉程度，對安全操作規(guī)程監(jiān)管流程、現(xiàn)場管理能力、現(xiàn)場的運(yùn)轉(zhuǎn)秩序、相鄰工序生產(chǎn)環(huán)節(jié)的節(jié)奏等等的掌控能力，本身就是對管理水平所在周期節(jié)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)問題。現(xiàn)場的混亂同樣隱含諸多致因周期，比如學(xué)校學(xué)生安全治理中的樓棟區(qū)域責(zé)任制落實(shí)、企業(yè)生產(chǎn)中推行安全標(biāo)準(zhǔn)化、5S管理、看板管理等做法，相關(guān)因素"起承轉(zhuǎn)合"所處的進(jìn)度、進(jìn)程和考核周期，各種事故致因緊密相連，縱橫交錯(cuò)，絕不能孤立的局限于只在現(xiàn)場看得見的因素上排查。

（二）"隱患發(fā)現(xiàn)不了"類問題

傳統(tǒng)致因理論缺乏全周期盯防的思想，使人、物、管理、環(huán)境四個(gè)維度的直接原因在縱向被隱藏難以發(fā)現(xiàn)。周期匹配論重視全周期運(yùn)行監(jiān)測，并重構(gòu)責(zé)任體系，與事權(quán)（各級(jí)責(zé)任人自有其的資源調(diào)度權(quán)限）對應(yīng)，規(guī)避責(zé)任重疊導(dǎo)致"九龍治水"、"三個(gè)和尚沒水喝"等責(zé)任混亂、層層衰減現(xiàn)象。

（三）"整治不實(shí)"導(dǎo)致灰犀牛類問題

某個(gè)現(xiàn)場發(fā)生事故可承受的最大損失，如果在單位負(fù)責(zé)人、安全分管副職、安技部門長、主管、安全專技員及當(dāng)班員工心目中，底線預(yù)設(shè)不統(tǒng)一，就會(huì)出現(xiàn)預(yù)防方案的分歧，留下"破底線"的可能性。比如，預(yù)防工作是不是做得有效，得有一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用。風(fēng)險(xiǎn)可控條件下做隔離防護(hù)，需要選什么等級(jí)，必須在底線認(rèn)識(shí)上統(tǒng)一后方能落到實(shí)處。否則，一頭挑子一頭熱，上冷下熱，技術(shù)方案、資金劃撥、人力配比等可能懸空，當(dāng)然不可能落實(shí)整改，"灰犀牛"逐漸變大，后患堪憂。傳統(tǒng)致因理論均未涉及到這個(gè)層面。周期匹配論正是關(guān)注了各可能事故致因的全部運(yùn)行周期，才找到了"關(guān)于現(xiàn)場其風(fēng)控底線認(rèn)知必須一致"這個(gè)重要論斷。

（四）"事故風(fēng)險(xiǎn)"量化偏差類問題

對某個(gè)場所爆發(fā)事故風(fēng)險(xiǎn)怎么樣來量化？通常的做法是統(tǒng)計(jì)與此相關(guān)生產(chǎn)行業(yè)的事故發(fā)生數(shù)、死亡人數(shù)，來預(yù)測同類工種和行業(yè)點(diǎn)位事故風(fēng)險(xiǎn)水平。做得更多一點(diǎn)的，就是統(tǒng)計(jì)一下基本類似的能量載體，以過去某段時(shí)間的發(fā)生概率是多少來預(yù)測。這個(gè)概率與傳統(tǒng)致因理論關(guān)于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷、現(xiàn)場的混亂等因素緊密相連。周期匹配論提出的風(fēng)險(xiǎn)量化指標(biāo)則是對找出的關(guān)鍵事故致因，分析其全周期運(yùn)行時(shí)間空間、就若干個(gè)引發(fā)能量異常爆發(fā)的充要致因條件、周期匹配交匯區(qū)出現(xiàn)的概率。以這個(gè)概率來衡量具體這個(gè)點(diǎn)位發(fā)生事故的可能性，更具有針對性、準(zhǔn)確性。

二、實(shí)踐催生"周期匹配論"

結(jié)合多年安全生產(chǎn)實(shí)踐，針對“想象不到、發(fā)現(xiàn)不了、整改不實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)難測”等現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)，"周期匹配論"力求在事故關(guān)聯(lián)致因的區(qū)域劃分、關(guān)鍵篩選、責(zé)權(quán)對應(yīng)、周期監(jiān)測、風(fēng)控底線、分級(jí)隔離、考核導(dǎo)向、責(zé)任互補(bǔ)等方面探尋通用的解決方案，填補(bǔ)安全學(xué)科研究空白，推進(jìn)安全管理的科學(xué)化。

（一）堅(jiān)持現(xiàn)場第一，全面模擬事故“致因串”，對每個(gè)致因的運(yùn)行周期、時(shí)空范圍進(jìn)行監(jiān)測，解決想象不到、發(fā)現(xiàn)不了的問題

我們對現(xiàn)場人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理的缺陷、現(xiàn)場的混亂等四個(gè)維度，進(jìn)行排查，可以找到與現(xiàn)場能量異常釋放有關(guān)的事故致因。但是根據(jù)海因理論，事故是一連串原因前后相連、推波助瀾造成的，要找到這些原因，傳統(tǒng)的做法是把看得見的、現(xiàn)場的涉及到人的不安全行為全部可能性、物的不安全狀態(tài)全部可能性、管理在缺失方面的彌補(bǔ)短板的可能性以及現(xiàn)場混亂的完善可能性，列出來。提出的對策一一對應(yīng)，就是加強(qiáng)人的行為管理和教育規(guī)范、對物的不安全性進(jìn)行排查整治、對管理進(jìn)行完善、對現(xiàn)場通過5S等活動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。這些做法應(yīng)該說從一線現(xiàn)場角度大面積的找到了事故致因。但是這個(gè)做法的缺陷就是對各種事故致因只做了某個(gè)時(shí)點(diǎn)、某個(gè)局部空間的分析研究，對各個(gè)致因獨(dú)立的運(yùn)行周期和軌跡，沒有進(jìn)行分析，從而發(fā)現(xiàn)不了某些事故致因，這種遺漏可能導(dǎo)致若干關(guān)鍵周期匹配在一起，勢必疏于防范而出現(xiàn)重大事故。

當(dāng)前一線現(xiàn)場很多時(shí)候發(fā)現(xiàn)不了潛在的、苗頭的、傾向性的、處于運(yùn)動(dòng)變化的事故隱患，就是因?yàn)闆]有把各種事故致因的運(yùn)行周期和匹配可能性，進(jìn)行解剖。筆者主張從全周期以及幾個(gè)關(guān)鍵周期在時(shí)空運(yùn)行的交叉匹配這個(gè)角度，揭示一些傳統(tǒng)看不見的事故致因，有利于在可能的時(shí)空交匯區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場的隔離防范，讓事故致因蛛絲馬跡無處藏身，徹底解決意想不到、發(fā)現(xiàn)不了的問題。

（二）劃分三級(jí)區(qū)域，責(zé)任模塊互補(bǔ)，與該區(qū)域內(nèi)責(zé)任人的資源調(diào)度權(quán)密切對應(yīng)

周期匹配論把現(xiàn)場安全的管理從內(nèi)到外分為能量現(xiàn)場、樓棟小區(qū)、單位邊界三個(gè)區(qū)域。為了找到跟現(xiàn)場相關(guān)的事故致因，這種劃分是必要的。里面第一個(gè)級(jí)別區(qū)域"能量現(xiàn)場"就是直接的、可能出現(xiàn)非正常爆發(fā)能量的所在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、隱患點(diǎn)、危險(xiǎn)源所在區(qū)域。第二個(gè)級(jí)別的區(qū)域"樓棟小區(qū)"就是能量載體所在的學(xué)校學(xué)生密集點(diǎn)、或企業(yè)車間班組。在這個(gè)范圍內(nèi)也有各自不同的事故致因、周期監(jiān)測責(zé)任，并對應(yīng)責(zé)任人的管理權(quán)、區(qū)域內(nèi)資源調(diào)度權(quán)。第三個(gè)級(jí)別的區(qū)域，就是從樓棟小區(qū)直到單位邊界范圍內(nèi)的一個(gè)區(qū)域。在這個(gè)區(qū)域，會(huì)有部分事故致因的物理運(yùn)行空間會(huì)出現(xiàn)在，有隨機(jī)性，比如外來車輛、高空飛行物、空中電線、地下電纜等，該區(qū)域的責(zé)任人有義務(wù)監(jiān)測此類致因周期，并匹配其事權(quán)、資源調(diào)度權(quán)。當(dāng)然，如果單位邊界以外，若有可能意外飛來的"黑天鵝"類事故致因，比如附近的油庫、?；穯挝坏?，也應(yīng)該納入劃分范圍。根據(jù)這三個(gè)責(zé)任范圍的劃分，對于每一個(gè)事故致因來講，其物理運(yùn)行軌跡如果出現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域，那這個(gè)區(qū)就有責(zé)任對他進(jìn)行監(jiān)控。三個(gè)區(qū)域?qū)ν皇鹿手乱虻闹芷诒O(jiān)測任務(wù)按地域、時(shí)間段切段認(rèn)領(lǐng)，責(zé)任并列、互補(bǔ)開展監(jiān)控，各自負(fù)責(zé)自己資源調(diào)度權(quán)能夠控制的這部分周期環(huán)節(jié)。密切關(guān)注關(guān)鍵致因、最容易導(dǎo)致能量突然異常爆發(fā)的這些因素，納入重點(diǎn)監(jiān)測范圍。這樣我們就把責(zé)任體系分解為：關(guān)鍵事故致因運(yùn)行周期所到的物理空間，對應(yīng)著區(qū)域里面負(fù)責(zé)人所掌控的資源調(diào)度權(quán)，同時(shí)也匹配對應(yīng)對他們的責(zé)任考核。這樣整體形成事故致因密切監(jiān)控的體系，從而預(yù)防"黑天鵝"入侵、防止"灰犀牛"長大。

（三）分析現(xiàn)場能量，篩選關(guān)鍵致因，實(shí)施周期監(jiān)測，為能量異常釋放預(yù)警

筆者贊成能量異常時(shí)放的致因理論觀點(diǎn)，也認(rèn)為導(dǎo)致事故發(fā)生的確是在生產(chǎn)現(xiàn)場有能量載體被觸碰、能量異常釋放而導(dǎo)致人員的傷害。那么需要對于現(xiàn)場的能量進(jìn)行細(xì)致的分析。分析的角度包括能量本身怎么來源、載體特點(diǎn)、什么情況下會(huì)被異常觸發(fā)、承載這些能量的物理化學(xué)原理如何、能量載體的運(yùn)行周期、壽命周期、管理的要點(diǎn)、預(yù)防措施、隔離辦法等等，通過這些要素進(jìn)行分析，找到必然導(dǎo)致該類能量異常爆發(fā)的直接關(guān)鍵致因，順藤摸瓜找出間接致因。對若干關(guān)鍵致因獨(dú)立地進(jìn)行縱向的周期運(yùn)轉(zhuǎn)分析，找到他可能運(yùn)行的空間領(lǐng)域和時(shí)間跨度，納入技術(shù)監(jiān)測人員密切關(guān)注體系，從而解決能量異常釋放成因的全周期監(jiān)控缺失問題，為防治能量異常時(shí)放做出預(yù)警預(yù)報(bào)，爭取更多的應(yīng)急處置時(shí)間。實(shí)際上，在技術(shù)上可以提前設(shè)置一些能量異常釋放的電源切斷自動(dòng)控制信號(hào)，同時(shí)也要采取相應(yīng)的等級(jí)的隔離防范措施，對后果模擬嚴(yán)重的，要釆用高等級(jí)效果的舉措。

（四）設(shè)置風(fēng)控底線，按級(jí)實(shí)施有效隔離，回避主觀事故傾向，解決整治不實(shí)問題

實(shí)踐中，有些隱患想到了，也發(fā)現(xiàn)了，有些風(fēng)險(xiǎn)看到了、想到了，也已經(jīng)將整治方案以書面形式提出來了，但是我們各個(gè)層次的管理人員對于怎么處置這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)、對于模擬想象事故導(dǎo)致的后果由常常會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)，核心是對于事故傷害造成損失的承受能力，有不同的認(rèn)識(shí)。這就是說在事故致因的預(yù)防性整治這個(gè)層面，必須有統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)底線，才能夠?qū)嵤┯行У念A(yù)防治理措施。

傳統(tǒng)的事故致因理論側(cè)重于分析事故成因，但是對于出現(xiàn)的苗頭性、潛在性、傾向性風(fēng)險(xiǎn)沒有更多的解決的辦法。作為一個(gè)完整的事故致因及事故防范理論，筆者認(rèn)為理論上必須為這種風(fēng)險(xiǎn)底線認(rèn)知差異，提出解決辦法。風(fēng)險(xiǎn)底線的統(tǒng)一，實(shí)際就是對能量異常爆發(fā)后導(dǎo)致的結(jié)果有什么樣的承受能力、有什么樣的補(bǔ)償消化或者改善機(jī)制，要上下達(dá)成高度一致。

（五）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)審視，跟蹤能量載體壽命周期（防止"灰犀牛"達(dá)到失控），預(yù)防外來偶因誘發(fā)（杜絕"黑天鵝"撞入）

周期匹配論因?yàn)榫邆鋸膭?dòng)態(tài)和全周期的角度，分析某一個(gè)觸發(fā)能量異常爆發(fā)的事故致因，所以它既有利于發(fā)揮三個(gè)責(zé)任區(qū)域的人員，對于來自外面的意想不到的突發(fā)而來的黑天鵝類的事故致因進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)基于對每一個(gè)可能導(dǎo)致能量異常爆發(fā)的事故致因進(jìn)行全部的監(jiān)控，通過對它們的惡化狀況以及運(yùn)行時(shí)間空間的觀測，找出可能匹配到一處的交匯時(shí)間段，在交匯區(qū)臨界點(diǎn)做出預(yù)先的報(bào)警預(yù)警和應(yīng)急處置措施，完全有可能防止現(xiàn)場的隱患在不經(jīng)意中逐漸長大成灰犀牛。

（六）科學(xué)設(shè)置考核，縛牢剛性約束，鎖定風(fēng)控硬度，適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段

我們在現(xiàn)實(shí)的安全生產(chǎn)管理中發(fā)現(xiàn)，對于安全隱患的排查、發(fā)現(xiàn)、整改治理，最后的落腳點(diǎn)是第一負(fù)責(zé)人怎么樣設(shè)置事故傷害能承受的底線。也就是說在他的心目中那個(gè)安全底線、紅線、高壓線，決定著這個(gè)單位治理安全隱患、在預(yù)防措施上、隔離防范等級(jí)的有效程度。如果他不容忍出現(xiàn)任何對人的傷害、對資產(chǎn)的損失，就會(huì)有更保險(xiǎn)、更嚴(yán)格、更有效地隔離預(yù)防辦法;如果他對事故傷害導(dǎo)致對人的身體、生命和財(cái)產(chǎn)傷害極其不在乎，他也就會(huì)在決策中采取比較寬松的、低有效程度的隔離措施。而決定他對傷害預(yù)防工作寬嚴(yán)、松緊的因素，除了他本人的安全認(rèn)知、對安全發(fā)展的理解認(rèn)識(shí)水平等以外，關(guān)鍵的還涉及到上級(jí)對他的考核、績效評(píng)估和政績評(píng)價(jià)。所以，筆者在此有針對性地提出：要有與社會(huì)發(fā)展趨勢一致的考核導(dǎo)向、上下同一的風(fēng)險(xiǎn)底線設(shè)定水準(zhǔn)。

（七）關(guān)鍵致因監(jiān)控，重防多個(gè)周期在同一時(shí)間空間內(nèi)交匯匹配

這是我們核心觀點(diǎn)，認(rèn)為找出一些關(guān)鍵的導(dǎo)致能量異常釋放的因素，進(jìn)行周期匹配交匯區(qū)、匹配期的預(yù)測分析，研究對應(yīng)的時(shí)間段和空間領(lǐng)域，設(shè)置預(yù)警預(yù)防預(yù)報(bào)信號(hào)，提前采取應(yīng)對對策，在匹配之前跑步到位，對相關(guān)能量載體進(jìn)行撤除、更換、整體的搬遷等等，杜絕這些導(dǎo)致能量異常觸發(fā)的因素在同一時(shí)空出現(xiàn)，完全可以避免事故發(fā)生。只要我們充分利用現(xiàn)代技術(shù)監(jiān)測手段和量化預(yù)測預(yù)判預(yù)警的工具，完全可以在事故致因周期匹配之前、提前剎車、絕對保證能量不異常釋放、絕對確保安全、絕對避免事故，用充滿主觀能動(dòng)的管理實(shí)踐，來證明任何事故均可預(yù)防這一論斷。

三、結(jié)論

引起事故的各種關(guān)聯(lián)因素，都獨(dú)自有一個(gè)生升興亡、起承轉(zhuǎn)合的發(fā)展過程，表現(xiàn)在現(xiàn)場、車間、廠區(qū)邊界內(nèi)外等空間的運(yùn)行軌跡上，就是一個(gè)一個(gè)前后連貫、彼此相鄰、有因有果的"周期束"。當(dāng)若干關(guān)聯(lián)因素的運(yùn)行周期在同一時(shí)空交匯重疊時(shí)，為能量的異常爆發(fā)創(chuàng)造了充分的條件，瞬間事故就發(fā)生、導(dǎo)致傷亡傷害。我們認(rèn)為，事故是若干關(guān)鍵關(guān)聯(lián)因素的運(yùn)行周期匹配到一起的產(chǎn)物。杜絕事故，就是在全面監(jiān)控該類若干關(guān)鍵致因運(yùn)行周期的同時(shí)，避免出現(xiàn)促使能量異常爆發(fā)的周期"匹配"。

對策的要旨是：強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場人、機(jī)、環(huán)境、管理等各因素的自身運(yùn)轉(zhuǎn)周期監(jiān)測;納入現(xiàn)場周邊中觀、宏觀環(huán)境里的關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)因素;借用現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)，重點(diǎn)關(guān)注若干關(guān)鍵致因運(yùn)轉(zhuǎn)周期可能匹配、導(dǎo)致事故的“交匯區(qū)”。方法論十分直接，即在交匯區(qū)提前設(shè)置有效隔離、分級(jí)設(shè)防，主動(dòng)跑在關(guān)鍵致因周期匹配于"交匯區(qū)"形成之前，有效避免周期相匯、力求杜絕事故。

科技的發(fā)展使人類的生產(chǎn)越來越依賴于人與人之間的分工協(xié)作。分工越細(xì)，對協(xié)作的需求就越高。安全管理就是在這個(gè)逐漸細(xì)化的分工和協(xié)作能力需求更高的發(fā)展中，解決落實(shí)事故預(yù)防的問題。導(dǎo)致事故發(fā)生的因素在生產(chǎn)分工細(xì)化趨勢里更是層出不同、形影難料、復(fù)雜多變，來源于多年實(shí)踐的"事故致因周期匹配論"必然成為安全管理、事故防范的新工具、新方法，也將隨實(shí)踐而不斷豐富完善。

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