王樹華

(平樂縣婦幼保健院,廣西 桂林,542400)

前置胎盤是妊娠晚期發(fā)生的危重疾病類型，可極大影響孕婦生命安全，具有多樣變化，且無法準確進行產(chǎn)前預測，會較大影響妊娠結(jié)局，發(fā)生前置胎盤后可增加陰道出血、胎盤植入、新生兒窒息、早產(chǎn)、失血性休克等風險，病情嚴重者甚至可能需要手術(shù)切除子宮，威脅女性生命安全[1-2]。臨床需及時針對前置胎盤展開積極處理，同時加強護理干預，積極挽救產(chǎn)婦生命安全。文章就前置胎盤的臨床護理進展研究做一綜述報道如下:

1 前置胎盤的病因與危險因素

年齡:臨床認為≥35歲的高齡產(chǎn)婦是發(fā)生前置胎盤的高危因素之一，原因與隨著女性年齡不斷增長，子宮血液循環(huán)能力也隨之弱化，相應增加子宮動脈硬化風險，影響胎盤供血量，繼而增加胎盤代償性；相較于適齡產(chǎn)婦而言，高齡產(chǎn)婦胎盤覆蓋宮頸口風險更高[3]。流產(chǎn):人工流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)均會影響子宮功能，同時流產(chǎn)次數(shù)越多產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的風險也隨之提高，原因與子宮內(nèi)膜厚度變薄，胚胎為了汲取營養(yǎng)可能進入子宮肌層深處，增加前置胎盤風險[4]。多胎妊娠:相較于單胎妊娠，多胎妊娠孕婦的胎盤面積較大，胎盤占子宮內(nèi)膜壁上的面積也較大，相應增加胎盤侵入子宮頸的風險。多胎妊娠產(chǎn)婦子宮腔內(nèi)壓力高，進一步影響胎盤缺血缺氧，誘發(fā)活化絨毛間隙白細胞，引起脂質(zhì)過氧化，增大胎盤，提高前置胎盤風險[5]。文化水平:對于文化水平低下的孕婦而言，孕期自我保護意識相對不如文化水平高的孕婦，文化水平高的孕婦在妊娠期會主動采取避孕措施、減少可能影響妊娠的風險因素、孕期保健知識認知能力相對較高；而文化程度低的孕婦則與之相反，認知能力普遍低下、對孕期保健意識較差、可能存在無法辨別高危因素，在多種因素影響下增加前置胎盤風險[6]。剖宮產(chǎn):剖宮產(chǎn)可增加子宮粘連、出血、感染風險，影響產(chǎn)婦再次分娩，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤發(fā)生風險也隨之提高，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時前次手術(shù)的子宮切口處存在瘢痕，瘢痕子宮會影響受精卵著床過程，迫使著床于子宮下段，而子宮下段蛻膜血液供應量低，易導致胎盤厚度增加向子宮頸口延伸誘發(fā)前置胎盤[7]。吸煙:妊娠期間孕婦的身心健康狀態(tài)、胎兒健康均與健康合理的生活習慣關(guān)系密切，如在孕期吸煙會對胎兒造成不良影響，產(chǎn)婦暴露在尼古丁與一氧化碳環(huán)境中，會影響胎盤缺氧缺血，導致胎盤面積出現(xiàn)代償性肥大表現(xiàn)，覆蓋宮頸口，可增加前置胎盤風險[8]。

2.前置胎盤的臨床表現(xiàn)

妊娠晚期孕婦多出現(xiàn)原因不明的出血，隨著胎兒周數(shù)增加、孕婦子宮隨之增大，胎盤與宮頸部位與子宮下段附著后不能有效伸展進而引發(fā)前置錯位，導致出血；一般初次出血量相對較少，但隨著子宮增大不斷伸展，多存在反復多次的出血表現(xiàn)，出血量也逐漸增加[9]。臨床將前置胎盤劃分為4種類型，包括完全性、部分性、邊緣性、低置胎盤，救治難度與胎盤位置、是否植入有關(guān)，處理過程中存在前壁胎盤無法避免、下段菲薄、出血量多、失血性休克等威脅生命安全。

3.前置胎盤的治療

期待治療（適用于妊娠<36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血少、無需緊急分娩的孕婦）:臨床治療前置胎盤可采取保守療法，在期待治療過程中減少活動量、注意休息、監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況、積極止血、抑制宮縮，糾正孕婦貧血狀態(tài)，預防感染，結(jié)合其他輔助措施發(fā)揮最佳療效。臨床建議針對妊娠32周后血紅蛋白≧110g/L及以上的孕婦可采集其自體血液儲備，同時采取措施促進胎兒肺成熟；也可酌情開展子宮頸環(huán)扎術(shù)治療，延長孕周，增加新生兒體重[10]。終止妊娠:臨床嚴格把握終止妊娠指征，結(jié)合超聲檢查結(jié)果輔助判斷，斟酌終止妊娠的最佳時機。當孕婦出現(xiàn)休克、大出血表現(xiàn)時需果斷采取終止妊娠措施積極挽救產(chǎn)婦生命；如在期待治療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫表現(xiàn)則建議實施急診手術(shù)；對出血量大且短時間內(nèi)陰道分娩可能性低的產(chǎn)婦也可實施急診剖宮產(chǎn)治療[11]。對無癥狀的前置胎盤且合并胎盤植入的孕婦則建議在妊娠36周后終止妊娠，部分性前置胎盤可根據(jù)宮頸內(nèi)口被胎盤遮蓋情況適時終止妊娠；對邊緣性則建議在妊娠38周時終止妊娠。對前置胎盤的孕婦而言，自然分娩則適用于邊緣性、出血量小、低置胎盤、枕先露的人群。

4.產(chǎn)前護理

健康教育:護士主動評估產(chǎn)婦文化水平，了解其對前置胎盤相關(guān)知識掌握程度，第一時間告知產(chǎn)婦診斷情況，尊重其知情權(quán)，主動關(guān)心產(chǎn)婦負性情緒，介紹診療計劃與實施進展，安撫產(chǎn)婦情緒，詳細解答產(chǎn)婦疑問，提高產(chǎn)婦認知能力，糾正錯誤認知，減輕恐慌感，減少不必要的擔心，提高日常護理工作配合度，積極救治[12]。心理疏導:護士評估患者陰道流血表現(xiàn)，促進護患溝通，保持謙和友好的態(tài)度，注重運用溝通技巧，站在產(chǎn)婦角度思考問題，表達理解產(chǎn)婦的擔憂，耐心解釋病情，護士多運用安撫性語言，聯(lián)合家屬共同為產(chǎn)婦提供情感與社會支持[13]。出血護理:監(jiān)測產(chǎn)婦每日出血量，判斷顏色與出血量，遵醫(yī)囑采取輸血輸液治療，每日為產(chǎn)婦提供會陰護理，每日更換內(nèi)褲，降低感染風險。監(jiān)測胎心:每日監(jiān)測胎動與胎心音變化，告知產(chǎn)婦如何自測胎心，指導產(chǎn)婦保證良好的休息，禁止過激情緒，盡可能規(guī)避誘發(fā)宮縮的危險因素，降低危險性。體位護理:指導產(chǎn)婦保持絕對臥床休息，保證充分休養(yǎng)，墊高產(chǎn)婦頭部，保持頭高腳低位，提高子宮內(nèi)血液供應，滿足胎兒生長發(fā)育的需求。護士指導家屬為產(chǎn)婦提供清淡易消化、多纖維的飲食，每日適量飲用溫開水，指導產(chǎn)婦盡快適應床上排便。護士隨時做好終止妊娠的準備工作。

5.產(chǎn)中護理

產(chǎn)婦護理:進入手術(shù)室后仔細核對信息，確認無誤后為產(chǎn)婦建立2條以上的靜脈通路，積極滿足術(shù)中輸血與快速補液的需求，護士提前準備血液，預防發(fā)生意外情況。麻醉配合:首選硬膜外阻滯麻醉方式，護士密切配合麻醉師操作，護士耐心開導產(chǎn)婦，指導其保持深呼吸，不要害怕。觀察出血量:術(shù)中嚴格記錄產(chǎn)婦出血情況，用治療碗裝好血塊、血墊、引流瓶中的出血量、陰道出血量；術(shù)中通常采取剝離面子宮局部縫合治療以阻斷局部末梢血液供應，快速止血，保持術(shù)中清晰術(shù)野區(qū)域，方便操作；術(shù)中密切監(jiān)測產(chǎn)婦體征變化，給予對癥護理[14]。

6.術(shù)后護理

觀察病情:護士處理創(chuàng)口時嚴格遵循無菌操作原則，使用干燥無菌的敷料，及時更換污染敷料，分娩后24h內(nèi)密切關(guān)注產(chǎn)婦出血表現(xiàn)，實時監(jiān)測體征變化，觀察導尿管引流情況，預防感染[15-16]。心理疏導:護士第一時間告知清醒產(chǎn)婦分娩結(jié)局，介紹新生兒情況，對健康新生兒則安排母嬰同室，安撫產(chǎn)婦焦慮情緒，促進產(chǎn)后康復。乳房護理:分娩后護士定時幫助產(chǎn)婦按摩乳房，做好皮膚清潔護理，降低乳腺并發(fā)癥風險，為正常哺乳提供保障。

7.小結(jié)

前置胎盤是嚴重的妊娠并發(fā)癥類型，增加產(chǎn)后大出血、切除子宮風險，嚴重影響女性身心健康狀態(tài)，增加早產(chǎn)風險，可能誘發(fā)不良分娩結(jié)局，對新生兒健康產(chǎn)生不利影響。因此臨床需積極防治前置胎盤，目前臨床尚未明確前置胎盤的發(fā)生機制，但已經(jīng)確認多種危險因素，包括高齡、不良生活習慣、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、多孕產(chǎn)次、多胎妊娠等個體與妊娠相關(guān)因素，臨床需積極重視危險因素，加強健康教育，養(yǎng)成良好的生活習慣，計劃妊娠婦女戒煙，避免被動吸煙、加強妊娠期管理、按時產(chǎn)檢、早期診斷、加強孕期監(jiān)護、妊娠期出血無痛性流血積極開展救治與護理干預措施，降低前置胎盤對母嬰安全的危險程度，積極挽救母嬰安全，改善分娩結(jié)局，降低子宮切除風險。