孫娟 譚蓉丹

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心麻醉科 重慶 400030

強(qiáng)直性脊柱炎可導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直,固定僵硬活動受限,前屈低頭,張口受限,普通氣管內(nèi)插管極其困難。重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心近期收治左肺毀損合并強(qiáng)直性脊柱炎患者1例,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下成功行氣管插管完成左肺切除?，F(xiàn)將具體情況報道如下。

1 病例資料

男患，45 歲，身高168cm，體重68kg。術(shù)前診斷:1.左肺毀損，2.強(qiáng)直性脊柱炎。擬在全身麻醉下行“左全肺切除術(shù)”。術(shù)前訪視：患者頭頸部固定，頭不能后仰，Mallampati 分級Ⅳ級、張口度2 橫指、甲頦距5cm，ASA Ⅲ級，NYHA Ⅱ級。麻醉管理過程：入室監(jiān)測 HR 62 次/分，NIBP 120/89mmHg、SpO298%，RR 16 次/分，BIS 監(jiān)測；靜脈泵注右美托咪啶1ug/kg，泵注10 分鐘后，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯（2%利多卡因2ml）；5 分鐘后纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口置入右F35 雙腔支氣管導(dǎo)管，同時進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖 0.03mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.5ug/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，羅庫溴銨 0.6mg/kg；待麻醉誘導(dǎo)起效后纖維支氣管鏡定位并固定，深度為27cm；插管過程患者無嗆咳反射及血壓、心率的明顯波動；患者右側(cè)臥位，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行左側(cè)第五椎旁神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因20ml）、前鋸肌平面阻滯（0.5%羅哌卡因10ml）；麻醉維持：1%丙泊酚：5～7 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.3 ug·kg-1·min-1，七氟烷1%～2%，羅庫溴銨維持肌松；術(shù)中ABP 105～140/75～95 mmHg，HR 61～92 次/ 分,潮氣 量 6～8ml/kg，RR 12～16 次/ 分,PEEP 5～8cmH2O，BIS：40～60；術(shù)后接PCIA 鎮(zhèn)痛泵；患者自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔除氣管導(dǎo)管，患者無咽部不適、疼痛等不良主訴。

2 討論

強(qiáng)直性脊柱炎患者麻醉的難點(diǎn)是困難氣道的管理，該患者頭頸部固定性前傾，頭不能后仰，張口度2 橫指、甲頦距5cm、Mallampati 分級為Ⅳ級，確認(rèn)為困難氣道。困難氣道是影響臨床麻醉安全的重要因素之一。喉鏡暴露困難及氣管插管困難可能會導(dǎo)致插管延遲甚至失敗[1]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管具有解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰和定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，是困難氣道的處理方法之一[2]。本病例選用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管，插管前需要給予患者充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。全麻誘導(dǎo)期靜脈輸注右美托咪定不僅可以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)，還可以降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，降低氧耗[3]。所以本患者采用靜脈泵注右美托咪啶1ug/kg，持續(xù)泵注10 分鐘，之后行超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯。趙倩[4]等研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯能夠更好地滿足清醒經(jīng)口氣管插管的需要，起效快且患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，易于接受且不良反應(yīng)發(fā)生率低。研究[5]顯示，與傳統(tǒng)喉上神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯效果更佳、起效更快、生命體征更平穩(wěn)、患者滿意度更高。

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后早期并發(fā)癥如肺炎、肺不張、低氧血癥和呼吸衰竭的發(fā)生[6]。本例患者采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下左側(cè)第5 胸椎旁神經(jīng)阻滯+前鋸肌平面阻滯，復(fù)合PCIA 多模式鎮(zhèn)痛。

全肺切除患者單肺通氣常會出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷等并發(fā)癥。小潮氣量通氣是目前唯一被證實(shí)能有效改善 ALI/ ARDS 預(yù)后的措施[7]。術(shù)中采用保護(hù)性肺通氣模式：小潮氣量配合PEEP，可以明顯降低氣道壓力、改善氧和、減少單肺通氣肺損傷的發(fā)生[8,9]。

綜上所述，本文介紹了一例強(qiáng)直性脊柱炎患者清醒氣管插管全肺切除手術(shù)并達(dá)到了完善的鎮(zhèn)痛，總結(jié)本例患者的麻醉重點(diǎn)及難點(diǎn)，強(qiáng)直性脊柱炎患者手術(shù)，人工氣道的建立是重點(diǎn)，插管前的充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛為人工氣道的建立創(chuàng)造了有利條件。同時采取多模式鎮(zhèn)痛減輕了患者的痛苦，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)中采取保護(hù)性肺通氣模式，避免肺損傷。