劉德果，陳其華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；)

傅山，字青主，是我國(guó)明末清初著名醫(yī)家，其著作廣為后人推崇[1]。傅山因其所著《傅青主女科》而聞名，后著之《傅青主男科》亦有較大臨床指導(dǎo)價(jià)值[2]?！陡登嘀髂锌啤肥乾F(xiàn)階段仍存世的首部以“男科”命名的醫(yī)學(xué)著作[3]，但其概念與現(xiàn)今男科有較大差異，其中對(duì)男性精少、陽(yáng)痿、無(wú)嗣等生殖系統(tǒng)疾病論述甚詳，對(duì)現(xiàn)代男科的男性不育癥、少弱精癥等疾病診療具有重要指導(dǎo)意義。

1 《傅青主男科》中男科疾病論治思想概述

《傅青主男科》中對(duì)明清時(shí)期及以前醫(yī)家的男科疾病論治思想進(jìn)行了總結(jié)，并創(chuàng)新性地提出了見(jiàn)解獨(dú)到的男性生殖系統(tǒng)疾病辨證論治思想，其對(duì)男性生殖系統(tǒng)疾病的生理病理、病因病機(jī)以及組方配伍等方面均有較為詳細(xì)論述，具體如下：生理病理：《傅青主男科》中首次將中醫(yī)氣血理論分為男科及女科，其認(rèn)為男子與女子在當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生活方式、飲食習(xí)慣等均有所差異，并論述了女性區(qū)別于男性“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”的生理特征，在臨證治療時(shí)強(qiáng)調(diào)氣血在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性，提出“男損氣為主、女損血為主”的性別病理差異，傅山提出調(diào)氣法為治療“男子精少”的主要手段。病因病機(jī)：《傅青主男科》中認(rèn)為腎氣虛衰、腎精不足為男性生殖系統(tǒng)疾病發(fā)生的根源，多涉及多個(gè)臟腑，而其中又以腎、肝、脾為重；論治男性生殖系統(tǒng)疾病應(yīng)注重調(diào)理脾腎，提升機(jī)體正氣，再選用陰陽(yáng)雙補(bǔ)之品，組方配伍往往注重陰陽(yáng)調(diào)和，并多參見(jiàn)明代張介賓的滋陰思想，在溫陽(yáng)藥物使用時(shí)酌情添加滋陰藥物，以防傷及津液；同時(shí)《傅青主男科》一書中多次強(qiáng)調(diào)“痰”在男性疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用[4]，書中詳細(xì)論述在起病之初其痰多在肺，疾病發(fā)展期間其痰在脾，遷延日久其痰在腎；治療原則上按照疾病不同階段分別制定，治則分別為清肺化痰、祛濕健運(yùn)、滋陰化痰等。書中論治男性疾病，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎為主、治痰為輔，這對(duì)現(xiàn)代男性疑難雜癥的治療具有重要指導(dǎo)意義。組方配伍：《傅青主男科》中用于男性疾病的組方配伍往往準(zhǔn)確得當(dāng)，極少使用峻烈辛溫藥物。傅山承啟金元四大家朱震亨之“陽(yáng)常有余，陰常不足”思想，極為強(qiáng)調(diào)腎陰對(duì)男性的重要性，但書中論治男性疾病卻少用大苦大寒之品，常多使用熟地黃、山茱萸、山萸肉、桑葚、金櫻子等緩潤(rùn)藥物，由此可見(jiàn)《傅青主男科》中論治男性疾病的思想雖然繼承了朱震亨滋養(yǎng)腎陰思想，但卻不囿于其用藥之法，具有其獨(dú)特創(chuàng)新之處。如此承上啟下，不拘泥于前人思想，取前人之精華加以吸收創(chuàng)新的態(tài)度與思想對(duì)當(dāng)世醫(yī)者仍然影響深遠(yuǎn)。

2 “男子精少”的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

自古以來(lái)，中醫(yī)學(xué)諸多典籍對(duì)“男子精少”均有論述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中上古天真論篇記載：“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”；隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中虛勞無(wú)子候篇論述：“丈夫無(wú)子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無(wú)子之候”；清代醫(yī)家汪昂在其著述中曰：“無(wú)子皆由腎冷精衰”；清代著名醫(yī)家盧員外有云：“人有五不男：天、犍、漏、怯、變也”。男子腎中藏精，為生殖之官，因此醫(yī)家往往以補(bǔ)腎填精為治療原則論治“男子精少”。“男子精少”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“男性不育癥”“少弱精癥”“陽(yáng)痿”等疾病[5]，隨著現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“男子精少”認(rèn)識(shí)的逐漸深入，多認(rèn)為本病并非單獨(dú)腎臟之患，如陳其華教授[6]認(rèn)為“男子精少”是多種因素相互作用的結(jié)果，由整體觀念出發(fā)，并非僅僅腎精不足才致“男子精少”，肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)均能夠?qū)е卤静“l(fā)生，往往多種因素并存，且由虛致病，又由病致虛，反復(fù)循環(huán)，虛實(shí)夾雜，以虛為主。

3 《傅青主男科》中論治“男子精少”思想

《傅青主男科》中治療“男子精少”的論述較多，亦被記載于后世醫(yī)家陳士鐸所著述的《辨證錄》中，其論治思想多基于“男損氣為主”的男性生理特征，因此傅山亦將調(diào)氣法作為治療“男子精少”的主要治則。傅山在《傅青主男科》中認(rèn)為腎中陽(yáng)氣應(yīng)為男子生機(jī)之根源，男子陽(yáng)痿不振，精液稀薄以及陽(yáng)器發(fā)育不良等均與腎中陽(yáng)氣密切相關(guān)，同時(shí)具體論述了陽(yáng)氣、腎精、相火之間的聯(lián)系：腎精乃陽(yáng)氣、相火之基礎(chǔ)，陽(yáng)氣為相火之根本，相火為腎中陽(yáng)氣所用，“少火生氣”，陽(yáng)氣充沛則相火旺盛，相火陽(yáng)氣相互接濟(jì)，則腎精開(kāi)始產(chǎn)生，陽(yáng)氣旺盛則腎精充沛，腎精充沛則相火有根，故可生子。因此在《傅青主男科》論治“男子精少”的組方中，大多為補(bǔ)氣填精及健脾生陽(yáng)藥物配伍溫陽(yáng)助火類藥物，如淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲、肉蓯蓉等，或配合以鹿角膠、阿膠等“血肉有情”藥物，達(dá)到陰陽(yáng)兼顧、滋而不膩、補(bǔ)而不滯之效。此外在《傅青主男科》中記載有治療“男子精少”的經(jīng)典方劑——五子衍宗丸，該方劑藥物組成陰陽(yáng)兼顧，無(wú)大寒大熱之品，多數(shù)藥物其性溫和，以求補(bǔ)腎益精，因此無(wú)論陰陽(yáng)虛實(shí)均可應(yīng)用本方，沿用至今，每獲良效。對(duì)五子衍宗丸的現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[7]，本方能夠有效提升精子活力及精子密度，同時(shí)提升男性激素水平，促進(jìn)睪丸內(nèi)睪酮合成，并且改善男性功能。楊卓等[8]研究顯示，五子衍宗丸可有效保持精子細(xì)胞膜完整性，改善精子頂體腫脹、斷裂，防治精子線粒體損傷，這亦可能也是本方治療“男子精少”的作用機(jī)制之一。以下介紹《傅青主男科》中記載治療“男子精少”的幾個(gè)主要原則，由此管窺其中論治“男子精少”的思想。

3.1 益腎健脾法

《傅青主男科》中論述陽(yáng)氣虛損之“男子精少”為“男子有交感之時(shí)，婦人正在性濃，而男子先痿，陽(yáng)事不堅(jiān)，精難射遠(yuǎn)”；“夫氣旺則陽(yáng)旺，氣衰則陽(yáng)衰，此氣也乃五臟之真氣，非指命門之火也。蓋命門原有先天之火氣，然非五臟后天之氣不能生”。上述均為《傅青主男科》調(diào)氣法在臨證論治“男子精少”中的具體應(yīng)用，即益腎健脾、補(bǔ)益脾腎二臟先后天之氣，氣充則陽(yáng)旺，脾腎之氣旺盛，先后天之氣如泉涌一般源源不絕，養(yǎng)潤(rùn)男子命門之火，相火為腎中陽(yáng)氣所用，如此諸臟陽(yáng)氣旺盛，因此益腎健脾法不但能夠充養(yǎng)陽(yáng)氣，又可助育腎精。本病陽(yáng)氣虛損在臨證時(shí)多表現(xiàn)為陽(yáng)痿不起、欲望低下、畏寒肢冷、精液稀薄清冷，且理化檢查常提示精子質(zhì)量較差、活力較低。在論治時(shí)可使用《傅青主男科》中所記載的助氣仙丹，其主要藥物配伍為人參、黃芪、補(bǔ)骨脂、杜仲、白術(shù)等，其中人參、黃芪補(bǔ)益脾腎先后天之氣，氣充則陽(yáng)旺，再佐以苓術(shù)等益氣健脾藥物，脾腎之氣相互充養(yǎng)，如涓涓細(xì)流潤(rùn)養(yǎng)諸臟，補(bǔ)骨脂、杜仲燎原命門之火，氣火相生，則諸癥可除。

3.2 補(bǔ)腎填精法

《傅青主男科》中論述腎精虛損導(dǎo)致的“男子精少”，即“男子有泄精之時(shí)，止有一二點(diǎn)之精”，明確提出“男子精少”是導(dǎo)致“無(wú)子”“無(wú)嗣”等的主要因素。腎精虛損型“男子精少”多因先天稟賦不足、腎精稀薄清冷，或后天思慮過(guò)度或飲食失節(jié)傷及心脾，使先后天之精生化乏源導(dǎo)致。在論治時(shí)可使用《傅青主男科》中所記載的生髓育麟丹，其主要藥物配伍為人參、麥冬、當(dāng)歸、五味子、桑葚子、鹿角膠、肉蓯蓉、菟絲子、紫河車等。陳士鐸稱此方為“純用填精益髓之味，又無(wú)金石之犯，可以久服而無(wú)害”，其中鹿角膠等乃“血肉有情之品”，填精益髓效果較佳；熟地黃、肉蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益精血；人參、麥冬、五味子等補(bǔ)氣育陰；當(dāng)歸生血活血，諸藥合用共奏補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血之功，安能無(wú)子耶？

3.3 養(yǎng)陰瀉火法

《傅青主男科》中論述精熱導(dǎo)致的“男子精少”，即“男子有精力甚健，入房甚久，泄精之時(shí)，如熱湯澆入子宮，婦人受之，必然吃驚，反無(wú)子也”?！熬珶帷倍嘁驖駸嵯伦⒕遥蛟餆嶂疄a灼傷腎陰下擾精室，其治療原則為養(yǎng)陰瀉火法，充填腎水則水充火自滅，無(wú)需添加知母、黃柏等苦寒藥物。在論治時(shí)可使用《傅青主男科》中所記載之平火散，其主要藥物配伍為熟地黃、南沙參、石斛、麥冬、生地黃、牡丹皮等?！陡登嘀髂锌啤分蟹Q該方為“補(bǔ)陰而無(wú)大寒之弊，泄火而有生陰之效”。在現(xiàn)代男科臨證時(shí)，男子精液難以液化、免疫抵抗性少弱精癥、支原體感染等疾病均可于辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用該方。

4 典型病案

某患者，35歲，IT公司工程師，2019年2月7日因婚后3年未育于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂初診，其愛(ài)人經(jīng)相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常?；颊咴V因精液質(zhì)量較差輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院就診，常年服用藥物治療但未見(jiàn)改善。同時(shí)患者訴其性欲及陰莖勃起程度有明顯減弱，插入陰道時(shí)間較短，硬度欠佳，但能夠正常射精。既往史及家族史無(wú)特別，在單位主要以辦公室處理文件為主，長(zhǎng)時(shí)間使用電腦工作，平素工作緊張，較易勞累疲乏，平素畏寒怕冷，腰膝酸軟，偶見(jiàn)五心煩熱，夜間盜汗，口干舌燥，納寐一般，有時(shí)便溏，舌紅，苔稍，脈弦細(xì)。查體：患者性器官形狀正常，無(wú)壓痛，睪丸及附睪未見(jiàn)明顯異常；男性彩超及性激素檢查未見(jiàn)明顯異常。理化檢查：精液常規(guī)，精液2.0 mL，1 h液化不完全，精子密度5.32×106/mL，其中a級(jí)精子(PR)8.34%，總精子活力(PR+NP)17.82%；前列腺液常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：少弱精癥；中醫(yī)診斷：男子精少病，證型：陰陽(yáng)兩虛，治法：溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)陰益精。擬方：五子衍宗丸加減，具體方藥為：淫羊藿15 g、山茱萸15 g、鹽菟絲子15 g、淮山藥15 g、熟地黃12 g、五味子10 g、桂枝5 g、白術(shù)15 g、附片5 g、枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、郁金10 g、鹿角膠10 g、麥冬10 g、西洋參15 g、甘草6 g，共21劑，日1劑，分早晚2次飯后服用。同時(shí)囑患者加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律作息，聽(tīng)輕松舒緩音樂(lè)平靜情緒。

2019年3月1日二診，患者自訴性欲、陰莖勃起程度及硬度較前顯著好轉(zhuǎn)，但仍不滿意，久坐腰酸，未訴其他不適。查體：舌淡紅，苔稍，脈細(xì)。前方加酒黃精15 g、續(xù)斷15 g，共21劑，日1劑，分早晚飯后服用，其余調(diào)護(hù)同前。

2019年3月22日三診，患者自訴性欲及陰莖勃起程度已正常。查體：舌淡，苔薄，脈弦。理化檢查：精液常規(guī)：精液3.0 mL，液化時(shí)間30 min，精子密度21.33×106/mL，其中a級(jí)精子(PR)38.54%，總精子活力(PR+NP)49.64%，其余未見(jiàn)異常。囑患者繼續(xù)鞏固治療，按時(shí)就診，效不更方，繼續(xù)予原方口服。半年后電話隨訪，患者訴其配偶已成功懷孕。

按：該案患者平素畏寒怕冷，性欲及陰莖勃起程度有明顯減弱，硬度欠佳，同時(shí)久坐腰膝酸軟，偶見(jiàn)五心煩熱，夜間盜汗，口干舌燥，有時(shí)便溏，舌紅，苔稍，脈弦細(xì)，均為腎陽(yáng)不足、腎陰虧虛之象，故辨證為“男子精少”之陰陽(yáng)兩虛證，方以《傅青主男科》所記載之五子衍宗丸加減。五子衍宗丸中藥物組成陰陽(yáng)兼顧，無(wú)大寒大熱之品，多數(shù)藥物性溫和，以求補(bǔ)腎益精，因此無(wú)論陰陽(yáng)虛實(shí)均可應(yīng)用本方，佐以熟地黃、石斛、五味子、麥冬、西洋參等補(bǔ)氣滋陰益腎；鹽菟絲子、鹿角膠等補(bǔ)腎填精；淫羊藿溫陽(yáng)益腎；當(dāng)歸生血活血；諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)陰益精之功，療效顯著，故能有子。

5 結(jié)語(yǔ)

《傅青主男科》論治“男子精少”注重臟腑調(diào)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)氣血精津的重要性，重視從“痰”論治，并提出導(dǎo)致“男子精少”的“六病機(jī)”：精寒、氣衰、痰多、相火盛、精少、氣郁。尤其是書中首次提出從“痰”論治男性疾病，讓諸多男科疑難雜癥得以治療，與元代著名醫(yī)家王隱君提出的“頑痰怪癥”“痰生百病”學(xué)說(shuō)一致，對(duì)男性疾病診療時(shí)不僅需治腎，更要治痰?！澳凶泳佟倍鄶?shù)療程較長(zhǎng)，致病因素紛繁復(fù)雜，現(xiàn)代男性工作生活等方面的壓力與日俱增，各類飲食也易助濕生痰，故《傅青主男科》論治“男子精少”思想亦對(duì)現(xiàn)代男科治療男性疾病具有重要指導(dǎo)意義。