張志偉 陳孝平

肝細胞癌(簡稱肝癌)是我國常見的消化道惡性腫瘤。目前，針對肝癌的治療方法包括手術(shù)切除、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)、消融治療、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療和肝移植等。對肝癌治療的總體原則業(yè)已達成共識，即是以手術(shù)切除為主的綜合治療。但針對具體病人，如何選擇合適的手術(shù)方式是肝臟外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。

一、經(jīng)腹腔鏡肝切除與開腹肝切除的選擇

伴隨著各種復(fù)雜、高難度的肝切除手術(shù)的成功，傳統(tǒng)的開腹肝切除手術(shù)的“禁區(qū)”已被打破[1]。肝切除手術(shù)圍術(shù)期死亡率降至3%以下，肝癌切除術(shù)后5年生存率達到40%～50%。即便如此，傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)仍有不盡人意之處，其最大的缺點是手術(shù)切口大，既增加了病人的痛苦，同時也延長了住院時間。自1991年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Reich首次報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用日益廣泛[2]。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證也從良性疾病拓展到惡性腫瘤，切除范圍亦由局部切除、肝段切除逐步擴大至半肝切除，甚至肝移植供肝的獲取[3]。腹腔鏡肝切除總的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率與開腹肝切除術(shù)相似[4]。但由于肝臟本身的特點及解剖的復(fù)雜性決定了腹腔鏡肝切除手術(shù)存在一定的難度，應(yīng)量力而行。在選擇手術(shù)方式時，對于開展腹腔鏡肝切除時間不長、經(jīng)驗不多的單位及個人，建議嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，最好選擇直徑5 cm以內(nèi)、位于肝臟第2、3、4b、5和6段的腫瘤行腹腔鏡肝切除。在積累一定的腹腔鏡肝切除經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，慢慢嘗試開展多個肝段的聯(lián)合切除、半肝切除，再逐步施行困難部位的腹腔鏡肝切除，如肝中葉、右后葉、7段和 8段肝切除。

隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的不斷提高，越來越多的肝臟外科醫(yī)生嘗試對直徑超過10 cm的巨大肝癌進行腹腔鏡下切除[5]，結(jié)果顯示,巨大肝癌可在腹腔鏡下安全切除，術(shù)中出血量顯著較少，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，遠期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。也有將腹腔鏡應(yīng)用于聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)[6]，相對開腹ALPPS手術(shù)，其最大的優(yōu)點在于減輕了一期手術(shù)的創(chuàng)傷和炎癥，有利于二期手術(shù)的施行。但選擇以上兩項腹腔鏡肝切除技術(shù)需以具備嫻熟的腔鏡外科技術(shù)為前提，同時還需掌握豐富的開腹肝切除手術(shù)經(jīng)驗。

二、解剖性肝切除與非解剖性肝切除的選擇

肝切除術(shù)分為解剖性肝切除(anatomic resection，AR)與非解剖性肝切除(non-anatomic resection，NAR)。前者是基于Couinaud分段切除門靜脈灌注的相應(yīng)肝段，后者則是在遵循無瘤原則的前提下施行的局部病灶切除，兩者的區(qū)別在于是否預(yù)先解剖和阻斷擬切除肝臟的入肝和(或)出肝血流。文獻報道，與NAR相比較，AR可減少肝癌病人的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，提高術(shù)后生存期[7]。

盡管AR已被大多數(shù)學(xué)者接受，但仍存在爭議。有學(xué)者認為，影響肝癌病人術(shù)后長期生存的因素包括腫瘤分期、肝功能、全身情況等，AR無法改善總體生存以及無瘤生存[8]。日本的一項全國肝癌數(shù)據(jù)庫的72 744例病人統(tǒng)計結(jié)果顯示，AR無瘤生存期優(yōu)于NAR，但兩者在總體生存率方面無差別。同時，結(jié)果還顯示，不同大小的腫瘤結(jié)果也不同，對于腫瘤直徑2～5 cm病人，AR可以提高此類病人總體生存期，而對于直徑<2 cm或> 5 cm的腫瘤，肝切除方式對病人的生存預(yù)后沒有影響[9]。我國肝癌病人大多數(shù)合并肝硬化，相較于NAR，AR損失了更多的肝實質(zhì)，將會增加術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險。研究結(jié)果證實，肝功能較差的病人(ICG-15分鐘滯留率>20%)行AR，術(shù)后肝衰竭發(fā)生率明顯升高[10]。因此外科醫(yī)生術(shù)前應(yīng)詳細評估肝功能狀況，對肝硬化較重，肝臟儲備功能差的病人，應(yīng)選擇行NAR。 對于在影像學(xué)上或術(shù)中邊界顯示不清的腫瘤，多提示其侵襲性強，應(yīng)在肝臟儲備功能允許的情況下盡量選擇行AR。同樣，如腫瘤位于肝實質(zhì)深部且緊鄰或累及大血管，在肝臟儲備功能允許的情況下盡量行AR。但如病人的肝儲備功能較差，則不必強求行AR，可行局部切除，盡量保留1～2 cm切緣，甚至是零切緣。對于合并門靜脈微血管侵犯(MVI)的肝癌，AR在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，可以顯著改善病人的預(yù)后[11]。因此，如術(shù)前影像學(xué)疑有腫瘤高侵襲性因素(如MVI)，應(yīng)盡量選擇AR。對于多結(jié)節(jié)肝癌究竟選擇AR還是NAR，目前尚不清楚。Wang等[12]認為，局限在某一葉內(nèi)的多個結(jié)節(jié)可以行AR，但若結(jié)節(jié)分布在肝左右兩葉，則建議行NAR。除考慮結(jié)節(jié)的分布因素外，對肝臟儲備功能的評估是上述手術(shù)方式選擇的基礎(chǔ)。

綜上所述，在選擇AR還是NAR時，要認真評估肝臟功能和腫瘤相關(guān)因素，原則上，只要肝臟儲備功能良好，AR總體效果好于NAR。

三、是否需行門靜脈栓塞或ALPPS

在我國，就診的肝癌病人中不到20%可以接受手術(shù)切除治療。在無法接受手術(shù)治療的病人中，約有 30%是因為剩余肝體積(FLR)不足所致。FLR不足是指FLR不到正常肝標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLR)的30%或硬化肝臟SLR的40%，當(dāng)前的策略是通過促進健側(cè)肝臟增生、患側(cè)肝臟萎縮來爭取二期切除的機會。為了達到這一目的，可采用門靜脈栓塞(portl vein thrombosis，PVE)或聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)。PVE是由Makuuchi于1986年首先采用以促進FLR增生，其優(yōu)點是方法簡單、安全，效果比較明顯。但肝臟增生所需時間過長，通常要1～3個月，甚至在6個月以上。ALPPS是近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，通過一期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)FLR一般在1～2周后增生30．0%～70．0%，F(xiàn)LR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少30．0%以上，可安全地接受二期肝切除[13]。 此外，還可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低一期手術(shù)的創(chuàng)傷[6]。ALPPS適合于擬行肝癌肝切除，但預(yù)期FLR不足30．0%～40．0%的病人。而對于有以下情況的病人不應(yīng)選擇行ALPPS:(1)存在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶;(2)合并健側(cè)肝臟轉(zhuǎn)移或Ⅱ型以上門靜脈癌栓；(3)伴有嚴重的門靜脈高壓癥;(4)全身麻醉風(fēng)險高以及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)。ALPPS應(yīng)用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應(yīng)謹慎、合理地選擇手術(shù)對象。

在臨床應(yīng)用中，對于預(yù)期FLR不足的病人，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位、分期及肝硬化程度等多種因素選擇合理的促肝臟增生策略，真正篩選出適合手術(shù)切除的病人，以改善手術(shù)后的長期療效。

四、伴有門靜脈癌拴病人手術(shù)方式選擇

門靜脈癌栓的形成是肝癌預(yù)后不良的標(biāo)志[14],常被列為手術(shù)治療的禁忌證。但在臨床上發(fā)現(xiàn),手術(shù)有可能切除腫瘤并去除門靜脈癌栓[15]，延長病人生存期。接受手術(shù)的病人需符合如下的基本條件：全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。此外，還需結(jié)合癌栓的位置決定是否選擇行手術(shù)治療。對于累及門靜脈一、二級以上分支的癌栓，手術(shù)治療已經(jīng)得到普遍認同[16]，但對于累及門靜脈主干的癌栓是否手術(shù)一直有爭議，雖然從技術(shù)上來說手術(shù)切除這類癌栓是可行的，但因術(shù)后生存率低，對此類病人應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)的利弊，慎重選擇手術(shù)治療[17]。

肝癌合并PVTT手術(shù)切除的方式大體分為以下幾種：(1)肝切除術(shù)，適用于癌栓位于可切除的肝范圍之內(nèi)，切除肝癌時，可同時一并切除門靜脈癌栓。(2)肝癌切除+門靜脈取栓術(shù)，包括經(jīng)門靜脈斷端取栓和門靜脈切開取栓。(3)肝癌切除+門靜脈取栓+門靜脈部分切除重建術(shù)，切除肝癌及受累門靜脈分支后，再直接行靜脈端端吻合，或者利用自體血管及人造血管行靜脈搭橋吻合術(shù)。若PVTT位于所需切除的肝段，則應(yīng)力爭做到整塊切除，而當(dāng)PVTT累及門靜脈主干或?qū)?cè)時，過度追求PVTT 的整塊切除并沒有太大的意義[18]。Li等[19]回顧性研究表明，對于肝癌合并門靜脈左支癌栓的病人，行左半肝加尾狀葉切除可獲得更好的手術(shù)效果。

總體來說，對于不同類型的PVTT 選擇合適的手術(shù)方式處理肝癌及癌栓可使病人獲得最佳的療效。

五、小肝癌病人外科治療方式的選擇：切除、消融、移植

目前一致認為小肝癌(腫瘤直徑<5 cm)的根治性方法有肝切除術(shù)、肝移植和消融治療[20]。肝切除目前仍是大多數(shù)肝癌診療規(guī)范中推薦的小肝癌的主要治療方法，其優(yōu)勢在于應(yīng)用廣泛、圍術(shù)期死亡率低、療效相對較好等。但受腫瘤、肝臟及其他器官功能影響，僅20%病人可接受手術(shù)治療。

理論上講，肝移植是肝癌最有效的治療手段[21]，通過肝移植能夠?qū)⒄麄€病肝一并切除,從而消除肝癌多中心性發(fā)生和肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移的隱患,達到常規(guī)肝葉切除術(shù)所不能實現(xiàn)的根治性目的[22]。但是肝源的匱乏、等待期高丟失率以及巨額成本極大地限制了肝移植的臨床應(yīng)用[23]。近十余年來，肝癌的消融治療在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[24]。對于小肝癌，在保證消融范圍達癌旁0.5 cm 的“安全邊緣”的前提下，能獲得類似肝切除的效果。歐美的一些指南已經(jīng)將射頻消融與手術(shù)切除及肝移植同列為針對直徑<3 cm肝癌的根治性治療方法[25]。

傳統(tǒng)上，對于小肝癌病人主要選擇行肝切除或肝移植。有研究表明，對于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)并且Child-Pugh A級的肝癌病人，肝切除與肝移植均可能達到根治目的，術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及肝功能衰竭發(fā)生率相似[26]。對于伴有嚴重肝硬化或肝功能失代償?shù)男「伟鄶?shù)學(xué)者認為是肝移植的良好適應(yīng)證，但是對于肝功能良好、腫瘤可切除的小肝癌是否行肝移植，目前仍有爭議。歐美國家等制訂的指南建議首選肝移植。但在我國,由于肝癌發(fā)病率高而供肝非常匱乏,所以,目前肝切除仍然是治療肝癌的主要方法。如術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，行補救性肝移植(SLT)也是較為合理的選擇。如肝切除術(shù)后病理證實存在高危復(fù)發(fā)因素(微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、低分化等)，也可積極行 SLT。

小肝癌除肝切除和肝移植外，還可行消融治療，有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑≤3.0 cm 時，肝移植效果最佳，肝切除和射頻消融的療效相當(dāng)，考慮肝移植的種種限制條件，在不能行肝移植的病人中，建議首選消融治療[27]。 而當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑在3.1～5.0 cm時，仍然是肝移植效果最佳，肝切除次之，而射頻消融效果最差，因而在不能行肝移植的病人中，應(yīng)當(dāng)首選肝切除。只有當(dāng)病人的肝儲備功能差，不能耐受切除手術(shù)時才考慮行消融治療。對于肝臟深部或中央型小肝癌，特別是直徑≤3 cm肝癌,因為手術(shù)切除會丟失大量正常肝實質(zhì)，此類病人應(yīng)首選消融治療。而對鄰近重要脈管的腫瘤，因消融容易導(dǎo)致腫瘤殘留，則應(yīng)選擇手術(shù)切除。

總之，小肝癌治療方法的選擇要考慮到腫瘤的大小、部位、肝功能狀況、醫(yī)生的經(jīng)驗、病人的意愿、供體的獲得和醫(yī)療機構(gòu)的條件加以綜合考慮，作出最合理的選擇。