王珊珊 陳涵

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭（下稱心衰）是嚴(yán)重影響人類健康的臨床綜合征，也是諸多心血管病“殊途同歸”的最終表現(xiàn)。既往各大臨床試驗對于心衰的定義不同，得到的結(jié)果存在異質(zhì)性的影響。因而，統(tǒng)一心衰的定義和進(jìn)行合理的分類對指導(dǎo)心衰治療方案和進(jìn)行預(yù)后分析存在重要意義。臨床上常用的心衰分類方案包括主要基于臨床癥狀的紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級，基于疾病進(jìn)展情況的美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）分期、基于病因的分類和基于左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的分類等。最近，由多名心衰領(lǐng)域?qū)＜医M成的小組提出了新的心衰通用定義，并對心衰的分期和分類做了實質(zhì)性修訂。

這項共識由美國心衰學(xué)會編寫委員會主席兼前任主席Biykem Bozkurt 領(lǐng)銜的專家委員會撰寫，發(fā)表在3 月1 日的《心力衰竭雜志》和《歐洲心力衰竭雜志》上。該共識旨在通過專業(yè)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化來促進(jìn)心衰的管理更好地與當(dāng)前的知識和領(lǐng)域內(nèi)的進(jìn)展同步，從而改善心衰患者的預(yù)后。

共識提出了新的心衰通用定義：心衰是一種臨床綜合征，其癥狀或體征由心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起，并由利鈉肽水平升高和（或）肺或全身充血的客觀證據(jù)證實。這一定義同時適用于左心衰竭和右心衰竭。不過，有些情況并不適用這一定義，比如慢性腎臟疾病患者因顯著的容量超負(fù)荷而可能導(dǎo)致心衰的癥狀和體征。盡管此類患者可能伴隨心力衰竭，但應(yīng)首先關(guān)注原發(fā)病的治療。

新共識在ACCF/AHA 分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些修訂：（1）有心衰風(fēng)險（A 期）：患者有心衰風(fēng)險但目前或既往并無心衰癥狀或體征，也沒有心臟病的結(jié)構(gòu)改變或生物標(biāo)志物證據(jù)。（2）心衰前期（B 期）：患者當(dāng)前或既往無心衰癥狀或體征，但存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能異常證據(jù)，或利鈉肽水平升高。（3）心衰（C 期）：患者目前或既往存在由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常引起的心衰癥狀和（或）體征。（4）終末期心衰（D 期）：患者在靜息時有嚴(yán)重的心衰癥狀和（或）體征，盡管接受了指南指導(dǎo)的管理和治療（guideline-directed management and therapy，GDMT），但仍反復(fù)住院，對GDMT 不耐受，需要接受高級治療，如考慮心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持或姑息治療。委員會主要修訂了B 期的定義，將其重新定義為“心衰前期”，加強(qiáng)了對生物標(biāo)記物作用的理解和認(rèn)識。心衰前期的提法，讓人們意識到心衰是可防可治的，避免了心衰在癥狀顯現(xiàn)之前引起恐慌。

新共識提出了一種新的基于LVEF 的心衰分類：（1）射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；（2）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF 為41%～49%；（3） 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；（4）射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）：基線LVEF≤40%，LVEF 比基線增加≥10%，第二次測量時LVEF＞40%。

心衰新分類中的HFmrEF 通常指一個過渡時期，這一范圍內(nèi)的心衰患者代表了射血分?jǐn)?shù)可能發(fā)生變化的人群。也就是說，這類人群的LVEF 或許會隨著時間的推移或增加或降低，而認(rèn)識到這一過程對于了解心衰患者的病情進(jìn)展方向及預(yù)后，優(yōu)化指南導(dǎo)向的治療至關(guān)重要。

心衰新分類中的最后一種分類HFimpEF 是共識中心衰分類的重要更改。在TRED-HF 試驗中，對于LVEF 改善的心衰患者，無論其在隨后的LVEF測量中是否超過50%的正常范圍，都應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行指南指導(dǎo)下的藥物治療。因此，提出HFimpEF 這一新分類的目的是為了不讓這類患者錯誤地認(rèn)為其已經(jīng)完全康復(fù)而停止治療。心衰是一個連續(xù)的過程，患者在早期對治療有可能很敏感，心衰得到逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為LVEF 的改善。值得注意的是，HFimpEF 只適用于射血分?jǐn)?shù)升高至40%以上的情況。如果LVEF 從10%提高至20%，患者仍應(yīng)被歸為HFrEF，但如果患者的LVEF 從30%提高至45%，則應(yīng)被歸為HFimpEF。LVEF 從10%提升至20%并不會改變患者的治療策略，但如果上升至40%以上，尤其是涉及植入器械，就有可能改變治療方案，所以明確LVEF 的變化和絕對值非常重要。

截至目前，該新共識尚未得到世界心臟聯(lián)盟、美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）和AHA 的認(rèn)可?；蛟S在ACC/AHA 的下一版心衰指南中，我們能發(fā)現(xiàn)這些新理論的蹤跡。