李 飛

2011年，敘事醫(yī)學正式進入我國[1]，敘事醫(yī)學教育路徑的探索隨之起步。北京協(xié)和醫(yī)學院于2017年開始面向研究生(碩士、博士)開設敘事醫(yī)學公共選修課，2019年，筆者曾梳理了敘事醫(yī)學課程教學經(jīng)驗與探索[2]，介紹了課程總體理論框架以及本土化的探索與實踐，旨在確認敘事在醫(yī)學實踐里的價值，以培養(yǎng)敘事能力為核心目標，力圖使傾聽、閱讀、共情、反思性寫作成為醫(yī)學專業(yè)行為并預期未來臨床實踐的轉(zhuǎn)化。2021年春季面向協(xié)和臨床醫(yī)學八年制本科生(含“四加四”臨床試點班研究生)開設的這門課程是之前教學經(jīng)驗的深化和延展。本文在概述課程總體的前提下，將其中“寫作”主題的教學思路進行詳細的介紹，供敘事醫(yī)學教育同道借鑒并指正。

1 課程概況

2021年春季，北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制敘事醫(yī)學選修課首次開課，學生包括2016級～2018級以及2020級“四加四”臨床試點班共計20人。學生主體為臨床三、四年級。全體學生均參加過解剖課開課儀式、解剖理論課與實驗課的訓練。

課程計18學時，每次3學時，分為概述、關注、溝通、分享、寫作與總結(jié)六講內(nèi)容。其中，第二講～五講聚焦在敘事能力的培育，如傾聽、關注、溝通、反思性寫作等。授課教師團隊包括醫(yī)學人類學、臨床醫(yī)學、外國語言文學等不同學科背景，分別來自北京協(xié)和醫(yī)學院人文和社會科學學院、北京協(xié)和醫(yī)院，對應各講主題，講授的具體題目涵蓋國外醫(yī)學人文教育與敘事醫(yī)學、醫(yī)患共同決策、困難消息告知、微型民族志與反思性寫作、詩詞形式平行病歷等主題。參與授課的還有美國約翰·霍普金斯大學教授，講授經(jīng)典油畫分析，并組織現(xiàn)場寫作與分享。課程反饋各講印象最為深刻的教學內(nèi)容依次為原創(chuàng)教學微電影、臨床醫(yī)學專家授課、案例討論、理論講授等，與國內(nèi)敘事醫(yī)學教學反饋的研究一致[3]。

2 “寫作”主題教學思路

在敘事醫(yī)學領域，反思性寫作是一個核心概念與實踐方法。反思是“一個內(nèi)省和探究關注問題的過程，它被這樣的一種經(jīng)驗所觸發(fā)，從自我的角度創(chuàng)造和闡明意義，并且這種經(jīng)驗導致概念性(基本)視角的改變”[4]。當代西方敘事醫(yī)學發(fā)起人麗塔·卡倫(Rita Charon)[5]將反思界定為一種積極的內(nèi)在狀態(tài)，它使用認知的、情感的、想象的和創(chuàng)造性的方式來感知、表現(xiàn)語言，借鑒敘事理論、美學理論和現(xiàn)象學，反思被認為是通向存在、身份、自我意識、交互主體性和倫理洞察力的敘事和敘述途徑。經(jīng)由反思與書寫過程，我們能夠期待對人和人性更深層次的理解?！胺此夹詫懽鞯年P鍵要素包括情感投入、激發(fā)讀者的反思，以及能夠提供適用于患者照護的課程和用于學習者之間的討論等?！盵6]在醫(yī)學教育領域，研究者倡導“反饋-反思-指導”模式，結(jié)合形成性評價的綜合評價系統(tǒng)，以更好達到醫(yī)學勝任力要求[7]363。研究表明，反思性寫作對學生來說具有挑戰(zhàn)性，尤其是批判性反思很難實現(xiàn)。反思性寫作本質(zhì)上是發(fā)展性的，反思能力可以隨著時間的推移而發(fā)展[8]。鑒于教學以及人文教育的連續(xù)性、發(fā)展性和實踐性特征，需要對反思性寫作經(jīng)驗進行系統(tǒng)的設計和評估。

對于尚沒有臨床見習、實習體驗的早期階段的醫(yī)學生，如何規(guī)劃敘事醫(yī)學課程教學的反思性寫作訓練？見圖1。

首先，明確“寫作”主題的教學目標。通過相關理論學習與寫作訓練，實現(xiàn)醫(yī)學生反思能力的提升，并預期臨床行為的轉(zhuǎn)化。預設問題：書寫的目的和價值有哪些？書寫的具體方法有哪些？醫(yī)學與書寫的交集是什么？即引導學生從一般性意義或常識領域向醫(yī)學專業(yè)方向邁進，同時又是將書寫這一基礎性活動與醫(yī)學實踐的反思相關聯(lián)?！皶鴮懯且环N形構(gòu)實踐……一種將某人建構(gòu)為一位病人、一個文件、一項方案的手段。書寫在建構(gòu)病人的同時賦予醫(yī)科學生以權(quán)威?！盵9]115課程引導學生對醫(yī)學領域的“書寫”形成概念的同時，賦予必要的批判視角，為反思性寫作的學習奠定基礎。

其次，闡釋理論。課程結(jié)合醫(yī)學人類學家凱博文的微型民族志(民族志是人類學家觀察、訪談之后撰寫的研究成果)工具，卡倫的“平行病歷”工具，分別融合疾病解釋模式、反思性概念等內(nèi)容及相關研究展開理論探討。基本背景是向生物心理社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化。凱博文認為，根據(jù)這種模式的理解，疾病是聯(lián)結(jié)身體、自我和社會的無形網(wǎng)絡的具體體現(xiàn)。他給出的方法論的基本要素是：設身處地的傾聽、轉(zhuǎn)譯和詮釋。意在補充和平衡治療疾病的標準生物醫(yī)學方法，而不是要取而代之。凱博文[10]主張以微型民族志、對病人生活故事的詮釋，以及解釋模式的啟發(fā)和協(xié)商處理，醫(yī)生的最佳實踐是根據(jù)疾痛經(jīng)驗的現(xiàn)象學理解，以及疾痛經(jīng)驗對病人的心理和社會的影響來安排治療。卡倫[11]217以自創(chuàng)的教學工具“平行病歷”鼓勵學生將不能寫入臨床病歷的內(nèi)容寫下來，讓學生在寫和讀的過程中獲得情感上的益處，更讓他們懂得病人的真實遭遇，以及清晰地審視自己在臨床實踐中的心路歷程。她認為這是有效提高臨床工作能力不可或缺的醫(yī)療訓練。

國內(nèi)學者針對“平行病歷”展開討論，將其與臨床病歷書寫相比較，進而深入到醫(yī)學模式、理論和哲學根基異同的對照。例如，“從實在論、存在論到共在論思維的遞進，從平行病歷拓展到平行病理，平行干預，新的共識旨向共同決策，共榮包含倫理性(人格尊嚴)、醫(yī)患和諧；‘共在-共情-共識-共榮’路徑的開啟”[12]；“就內(nèi)容而言，臨床病歷重在疾病診療依據(jù)的探求、疾病過程的客觀記載、治療方案及護理計劃的安排，指征和數(shù)據(jù)是關鍵；平行病歷重在充斥情感的張力和價值的負荷，共情和反思是關鍵”[13]；“發(fā)掘中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話優(yōu)勢，構(gòu)建中醫(yī)平行病歷，形成了對中醫(yī)平行病歷書寫規(guī)范的相關建議”[14-15]等。如果說“平行病歷”在工具的意義上有所延展和突破，那么，人類學根基的“民族志”可以形成一種補充。例如，“敘事醫(yī)學與人類學研究具有相近性，民族志可以作為敘事醫(yī)學的一種新的研究范式”[16]。

最后，圍繞寫作主題的延展。針對傾聽、關注、醫(yī)患共同決策、困難消息告知等教學難點，進一步延展書寫、表達與反思等主題，課堂上播放了原創(chuàng)微電影《日記》。其講述了緩和醫(yī)療領域醫(yī)生與一位惡性腫瘤晚期的高齡病人的醫(yī)患互動，呈現(xiàn)的是醫(yī)生創(chuàng)造性地鼓勵病人(視身體情況或由家屬幫助完成)每天寫下日常生活、身體感受及任何想表達的內(nèi)容，并進行臨床上的反饋來更好地滿足病人需求?！叭沼洝边@種書寫形式成為醫(yī)患彼此信任的重要見證，是病人生命最后一程的陪伴。

3 融合解剖課的反思性寫作訓練

解剖實驗課被稱為醫(yī)學生的“成年禮”，是心理、生理、情感、知識和技能等多重考驗的集合。作為醫(yī)學訓練中的“重頭戲”，解剖實驗課如何成為醫(yī)學生成長的標志性事件？在醫(yī)學教育早期階段，如何與敘事醫(yī)學教育融合起來并提升敘事能力？筆者在2012年曾以人類學視角參與觀察協(xié)和八年制醫(yī)學生的解剖課[17]，在融合既往教學與研究體驗、專業(yè)知識和學科訓練基礎，在教師的自我認識、對學科和學生的認識之間，形成為教師“文化主位”的本土概念和研究者“文化客位”的分析概念或二者之間的交織[18]，側(cè)重于情境構(gòu)建的教學思考，共同構(gòu)成當下將解剖課感受寫作訓練納入敘事醫(yī)學教學的實踐性知識基礎。

“第一次解剖課感受”的書寫旨在將復雜情感顯性化，確認情感教育的價值；探究醫(yī)學訓練過程中經(jīng)由“解剖”帶來的關于“人性”“去人性化”的思考；通過對作品進行細讀并評估，創(chuàng)造性地結(jié)合反思性寫作與細讀兩種敘事能力訓練方法；嘗試尋找適合早期階段醫(yī)學生敘事醫(yī)學教學的案例。在收集到的20份學生作品中，文字長度600字～1 500字；內(nèi)容包括解剖課的心理活動、操作細節(jié)、自我反思、收獲與成長等。按照文本相近原則進行主題歸類(遵循倫理保護原則，全部隱去作者姓名并以文本片斷形式收錄)，具體結(jié)果如下。

3.1 復雜劇烈的心理活動

“大體老師從保存油中被撈起，面無表情眼睛緊閉，一個完整真實的人在死后呈現(xiàn)出的沉寂狀態(tài)給了我巨大的沖擊。老師割下第一刀，用解剖鉗咬緊皮膚劃開的一端‘刷’的一下往下撕，撕下一條表皮與連在上面的脂肪結(jié)締組織，看得我有點驚心動魄。”“第一次觸摸到老師那冰涼濕潤的皺皺巴巴的皮膚，一瞬間，我像是被閃電擊中了?！钡谝淮沃泵娲篌w老師，伴隨著復雜劇烈的心理活動，醫(yī)學生們開啟了對生命的思考。研究表明，醫(yī)學生對死亡和生命逝去這一話題的感受和想法通常與解剖學課程的學習有關，激發(fā)學生對生命流逝的思考，學生對死亡話題的情感的形成是多種多樣的，并通過課程觸發(fā)[19]。

3.2 以“臉”“手”展開人格特質(zhì)想象

“我仔細地看他。他的面部皮膚已經(jīng)有些許的變形，顏色也有些泛青。我的內(nèi)心空蕩無物，只能感覺到自己的心跳；離開的時候我甚至覺得他有一些像我的外公?！薄霸诮馄拭娌恐?，真的活生生地能感受到面前的是一個人，可面部解剖結(jié)束之后，這種感覺就淡了很多?！痹诓煌淖髌防?，描寫“臉”的部分都與人格特質(zhì)相關聯(lián)。通過默契地把“臉”蓋住或者不看，意味著通過“降低”人格或者道德的考量，可以較為“成功”地驅(qū)除掉“人性”的“羈絆”。醫(yī)學生在努力與日常生活世界建立聯(lián)系。“他”沒有生命，僅有軀體但無從認知社會身份和特征；“他”一定是有“故事”的，但是醫(yī)學生無從得知。這些“否定”構(gòu)成了求解的欲望與困境。跟日常生活世界中的人關聯(lián)起來，暫時取代了那種無法界定的不安。國外有研究邀請捐獻者參加解剖課的教學過程，以焦點小組的反饋和課程評估來看，由于有了“大體”老師的故事的加入，增強了解剖學課程的學習效果，同時，這種互動反映了更多的同情和反思[20]。據(jù)一項以扎根理論的方法分析訪談記錄和文本的調(diào)查，大體解剖學被認為是影響學生社會化和專業(yè)化的主要影響因素，因為這是許多學生第一次以醫(yī)學身份與人體互動，來處理他們的“第一個病人”[21]。

3.3 醫(yī)學的悖論與醫(yī)學生身份的建構(gòu)

“這位老師是為醫(yī)學事業(yè)發(fā)展捐獻自己身體的無私奉獻者，是一具我從未見過的尸體，是一堆被我們討論或多或少的脂肪。他曾經(jīng)有過怎樣的經(jīng)歷、記憶，最后因為什么離開了這個世界。但在我面前它又確實是一具標本，甚至會被我們挑挑揀揀。解剖課開始一段時間后，這樣的想法仍在我腦海中相互拉扯，直到一步步的解剖使得這具身體越來越不完整。我以為自己在兩種想法之間找到了平衡，然則并沒有?！弊髡咴谇懊媸褂谩八?，后面使用“它”，在實現(xiàn)“非人化”或“去人性化”過程中。醫(yī)學生渴望在矛盾的想法之間找到平衡。因此，醫(yī)學院早期情感相關的教育，某種程度上是空白之域，需要進行有益的嘗試與耕耘。

醫(yī)學生內(nèi)心深處在不斷地對照與游走。“我從來沒有把解剖臺上的尸體當作過人”“我從沒感到過它們是活生生的人的血肉”。這種強烈的“自我”的呈現(xiàn)，實則艱難地進行著醫(yī)學生身份的建構(gòu)。據(jù)相關研究：大體解剖學實驗室不僅是一個重要的“通過儀式”，在形成一個醫(yī)學生的專業(yè)學習和身份，也是第一個有影響力的時刻，他們必須面對死亡、人的生命和其他倫理問題。因此，將醫(yī)學人文學科的內(nèi)容融入到解剖學的實踐中是一個很好的機會?！盁o聲導師”啟蒙儀式可以幫助醫(yī)學生改善對死亡的態(tài)度，并對消極情緒起到撫慰作用。結(jié)合解剖實驗課程，可能會提高他們未來在實踐態(tài)度和醫(yī)學人文精神方面的表現(xiàn)[22]。

3.4 價值確認與意義升華

“一刀劃下，會陰和大腿交界處的機體層次逐漸顯現(xiàn)，大體老師從人的形象中抽離，我的不安和恐懼也隨著觸碰到熟悉的結(jié)構(gòu)而消散?！薄拔铱吹角虚_的頭骨里放了一個口鈴，那是家人對逝者的一種祝福。”“也許人體解剖的魅力就在于，了解我們自己的軀體是如何感知世界、維持平衡并對外界做出反饋的。這樣自我了解自我剖析的過程，意義非凡又令人神往?！痹卺t(yī)學話語體系建立過程中，醫(yī)學生逐漸完成了醫(yī)學理論知識的搭建，大體老師成為具象化的載體。隨著對其“人”的意義分離，醫(yī)學生的不安和恐懼消散，情感世界趨于暫時的平靜。經(jīng)歷了“第一次”的沖擊與震撼，以及長達144學時的解剖基礎課與實驗課訓練，醫(yī)學生在兩個世界——日常生活世界與醫(yī)學科學世界之間游走、轉(zhuǎn)換，在自我與他者(大體老師所代表的醫(yī)學)之間達成了暫時的一致。該過程為醫(yī)學生的身份認同奠定基礎，并在反思“第一次”時實現(xiàn)了意義的升華！

4 對敘事醫(yī)學教育的啟示

4.1 情感教育的價值確認與反思能力的訓練

情感的觸動，是敘事醫(yī)學的開端。然而，“學生在獲得浩瀚的知識體系、學會適當?shù)摹R床態(tài)度’時慣常性內(nèi)化和隱藏自己的情感”[23]?！暗谝淮谓馄收n感受”作品，其中充斥的復雜劇烈的情感，通過反思性寫作形式來幫助疏解醫(yī)學生復雜情境下的真實遭遇和困難：正視并回應了情感需求；籍由書寫培育和提升了反思能力。

反思性寫作訓練對醫(yī)學教育富有價值。卡倫等[5]整合了反思與寫作：“我們對故事的深刻理解，會讓我們看到浩瀚、迷茫、不確定，以及把所有生病的人，和我們所有竭盡全力照顧他們的人，聯(lián)系在一起的意義?！弊鳛橛柧氠t(yī)學生共情能力、建立職業(yè)精神的一種工具和實現(xiàn)敘事醫(yī)學的主要抓手，以細讀、反思性寫作來構(gòu)筑而成敘事醫(yī)學方法的基石。借助書寫來找尋并更新“自我”，在不同角色的多重互動中期許內(nèi)化的敘事能力在未來的醫(yī)學實踐中得以呈現(xiàn)[24]。通過教授寫作來教授反思，是在“以反思來寫作”這一概念的指導下，反思的教與學呈現(xiàn)出特定的形式[5]，是重視敘事作為通向意識、參與、責任和倫理的路徑[11]184，是進行自我剖析、自我審視與自我超越的過程。

4.2 在審視醫(yī)學本質(zhì)和建構(gòu)身份中呈現(xiàn)出敘事價值

早期訓練階段的醫(yī)學生，不斷地在醫(yī)學科學話語與日常生活話語之間進行轉(zhuǎn)換。有關人體、病理學和醫(yī)學治療的錯綜復雜的細節(jié)與日常世界存在深刻差異。我們需要考察醫(yī)學世界如何被構(gòu)造為一個獨特的經(jīng)驗世界，學習醫(yī)學就是發(fā)展關于這個獨特生活世界的知識[9]114。敘事，更多的是理解力模式，對生命對自身的理解，敘事使不可理解之物獲得了理解的可能性。解剖實驗課作為對醫(yī)學生身份建構(gòu)的重要過程與象征符號，從上述作品的細讀中，我們發(fā)現(xiàn)作者曾經(jīng)歷的心理困境、主體間性的迷失、身份的“失序”，以及經(jīng)歷艱難的過渡而后預期實現(xiàn)價值確認與升華，最終完成醫(yī)學身份的建構(gòu)。

4.3 重視敘事醫(yī)學教育的情境性、實踐性及課程評估

20世紀90年代以來，國外醫(yī)學教育領域在結(jié)果和勝任力導向的發(fā)展理念下，注重過程及綜合評價，隨著基于結(jié)果和勝任力的教育理念的深化，強調(diào)課程的職責在于幫助學生提出正確的問題，并通過信息源得出答案，進而對答案進行評估[7]4,353,380。具體到敘事醫(yī)學教育領域，理論與實踐相結(jié)合的干預是一種有效地提高醫(yī)學生的共情能力與學業(yè)成績的策略[25]。國內(nèi)相關研究表明，關于最希望通過怎樣的形式學習敘事醫(yī)學知識，提高敘事能力的問題，選擇傳統(tǒng)課堂授課的學生占比最低，而更傾向于選擇臨床實踐或醫(yī)學專家示范[3]。鑒于上述，在醫(yī)學院早期教育階段(如本案例中的三、四年級醫(yī)學生)依托于解剖課，而高年級階段可以更多創(chuàng)設臨床情境，從而強調(diào)敘事醫(yī)學能力培養(yǎng)的實踐性需求與優(yōu)勢，以及敘事醫(yī)學教育與臨床實踐緊密結(jié)合的必要性。

(致謝2021年春季敘事醫(yī)學課程全體同學！)