馬立霜 孟楚怡

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一種嚴(yán)重的出生結(jié)構(gòu)缺陷，主要成因是妊娠期胎兒膈肌發(fā)育不完整，使得腹腔內(nèi)臟器或組織自膈肌缺損處進(jìn)入胸腔。其病理生理改變包括肺發(fā)育不全、肺血管發(fā)育異常以及新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension，PPHN），患者出生后缺氧和高碳酸血癥可加劇PPHN，引起低氧性呼吸衰竭，甚至死亡。CDH的發(fā)病率為0．7／10 000～15．9／10 000，病死率在30%以上［1－3］；該數(shù)據(jù)排除死胎和終止妊娠的胎兒在外，實(shí)際病死率可能更高［4］。目前CDH的產(chǎn)前診斷與預(yù)后評(píng)估技術(shù)取得了較大進(jìn)展，其胎兒期干預(yù)及出生后的治療方案也在不斷改進(jìn)［5］?，F(xiàn)就近年來(lái)新生兒CDH的診治進(jìn)展闡述如下。

一、病理生理改變

CDH的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。尚未鑒定出單基因起源，研究顯示只有30%的病例與基因相關(guān)［6］。還有研究發(fā)現(xiàn)類維生素A信號(hào)傳導(dǎo)途徑的異常及除草劑硝基苯與CDH發(fā)病有關(guān)［7，8］。盡管硝基苯僅被證實(shí)與胎鼠CDH發(fā)生相關(guān)，尚未證實(shí)與人類發(fā)病有關(guān)，但其提供了環(huán)境因素可引起CDH的證據(jù)［9］。這表明表觀遺傳和環(huán)境因素等多因素的影響可能在CDH的發(fā)病機(jī)理中起重要作用。在50%～70%的病例中CDH孤立發(fā)生，另30%～50%為復(fù)雜型、非孤立型或“CDH＋”綜合征，與結(jié)構(gòu)異常、染色體異常和（或）單基因疾病相關(guān)［10］。

CDH患者常伴有肺發(fā)育異常，以肺發(fā)育不全和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓為主。發(fā)育中的肺出現(xiàn)分支結(jié)構(gòu)形態(tài)受損，腺泡發(fā)育不全，細(xì)支氣管末端減少，肺泡化失?。?1］。肺血管床減少、肺血管重塑和血管反應(yīng)性改變會(huì)導(dǎo)致CDH新生兒的肺動(dòng)脈高壓［3］。同時(shí)，由于腹部?jī)?nèi)容物向左胸突出，導(dǎo)致心臟旋轉(zhuǎn)，從而減少了穿過(guò)卵圓孔的血流量，心臟左側(cè)的充盈減慢而抑制了左心室的生長(zhǎng)，嚴(yán)重的左側(cè)CDH患者常合并左心室發(fā)育不全［12］。左室容積減小和肺血管床橫截面積減小，二者共同作用影響了CDH新生兒出生后從胎兒循環(huán)到成人循環(huán)的過(guò)渡，使一些CDH患者行肺動(dòng)脈高壓肺血管擴(kuò)張治療時(shí)療效不佳，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒［13］。

二、CDH的診斷與預(yù)后評(píng)估

目前B超是診斷CDH的金標(biāo)準(zhǔn)，但它受到技術(shù)上的挑戰(zhàn)和醫(yī)生熟練程度的限制。約60%的CDH患者在產(chǎn)前經(jīng)常規(guī)超聲檢查（平均發(fā)現(xiàn)胎齡為24．2周）得到診斷。超聲檢查特征包括直接征象（胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹部器官如腸蠕動(dòng)、肝臟和／或胃的移位）和間接征象（心軸異常，縱隔移位和／或羊水過(guò)多）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以更好地分辨胎兒的解剖結(jié)構(gòu)，識(shí)別肝臟位置，評(píng)估肺功能并檢測(cè)其他相關(guān)異常，是常用的輔助檢查手段。MRI除了測(cè)算胎兒肺容積以外，還可用于評(píng)估膈肌的形態(tài)（包括膈肌厚度和偏移程度）及功能［14］。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可以排除相關(guān)心臟異常，并評(píng)估是否存在左室發(fā)育不全［15］。肺動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲（intra-pulmonary-artery Doppler，IPaD）是一種用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的測(cè)量方法，較高的IPaD搏動(dòng)指數(shù)被證實(shí)與CDH死亡率增加相關(guān)，胎兒核型分析和微陣列分析有助于排除染色體異常［16］。

基于詳細(xì)的影像學(xué)檢查及胎兒核型分析的產(chǎn)前診斷方法是CDH主要的結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)。肺面積／頭圍比（lung-to-head ratio，LHR）被用于評(píng)估肺發(fā)育不全嚴(yán)重程度以及CDH胎兒的預(yù)后［3］。LHR＜1．0提示預(yù)后不良。由于不同胎齡胎兒肺和頭部的生長(zhǎng)發(fā)育程度不同，因此，根據(jù)LHR正常胎兒預(yù)期值與測(cè)量值的百分比（observed-to-expected lung-to-head ratio，O／E LHR），可將CDH進(jìn)一步分為極重度（O／E LHR＜15%）、重度（O／E LHR 15%～25%）、中度（O／E LHR 26%～35%）和輕度（O／E LHR 36%～45%）［17］。對(duì)妊娠期胎兒進(jìn)行連續(xù)測(cè)量評(píng)估得到的最?。ㄗ畈睿㎡／E LHR，或在胎兒孕26～28周測(cè)出的O／E LHR，能更準(zhǔn)確地對(duì)CDH患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估［18］。最小O／E LHR是預(yù)測(cè)死亡率和是否使用ECMO的最佳產(chǎn)前參數(shù)。但LHR的測(cè)量需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的學(xué)習(xí)才能做出較為準(zhǔn)確的判斷［19］。MRI測(cè)量得到的絕對(duì)胎兒肺容量和相對(duì)胎兒肺容量也已用于評(píng)估CDH的嚴(yán)重程度，當(dāng)胎兒預(yù)測(cè)肺容積百分比＜15%時(shí)，提示需使用ECMO［20］。此外，MRI測(cè)量得到的妊娠晚期胎兒肺總量也被用作CDH的診斷評(píng)估指標(biāo)，當(dāng)肺總量＜20 mL時(shí)提示胎兒預(yù)后不良。但Furman等［18］發(fā)現(xiàn)肺容量等參數(shù)在CDH患者肺生長(zhǎng)過(guò)程中存在較大的可變性，故其在常規(guī)評(píng)估肺發(fā)育情況和評(píng)估患者預(yù)后上，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

三、治療

（一）胎兒期干預(yù)

對(duì)于嚴(yán)重CDH胎兒的干預(yù)目標(biāo)是預(yù)防肺發(fā)育不全，促進(jìn)足夠的肺生長(zhǎng)，以提高胎兒存活率［21］。多項(xiàng)動(dòng)物研究表明，產(chǎn)前氣管阻塞（tracheal occlusion，TO）可防止肺液通過(guò)上呼吸道流入羊膜腔，從而促進(jìn)實(shí)質(zhì)肺生長(zhǎng)，使肺泡和毛細(xì)血管數(shù)量增加，肺小動(dòng)脈重塑，也被稱為PLUG（plug the lungs until it grows，PLUG）流程。但長(zhǎng)時(shí)間的TO會(huì)減少Ⅱ型肺泡細(xì)胞的數(shù)量，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)缺乏［22］。出生前適時(shí)解除TO可使Ⅱ型肺泡細(xì)胞的密度趨向正?；?。

在過(guò)去25年中，胎兒外科手術(shù)已從高侵入性的開(kāi)放手術(shù)改進(jìn)為目前公認(rèn)的經(jīng)皮超聲內(nèi)窺鏡手術(shù)。其應(yīng)用指征包括：嚴(yán)重孤立型CDH、O／E LHR＜25%、肝臟疝入嚴(yán)重［3，5］。胎兒鏡下氣管阻塞（foetal endoscopic tracheal occlusion，F(xiàn)ETO）正在開(kāi)展系列全球隨機(jī)臨床試驗(yàn)（https：//www．total trial．eu／，NCT00763737，NCT01240057），該方法通過(guò)經(jīng)皮超聲內(nèi)窺鏡，將乳膠球囊置入胎兒氣道，堵塞氣管以誘導(dǎo)肺生長(zhǎng)；通常在分娩前通過(guò)超聲檢查或超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)將栓塞球囊取出，以促進(jìn)肺成熟［22］。在氣管阻塞促進(jìn)肺生長(zhǎng)（Tracheal Occlusion To Accelerate Lung growth，TOTAL）試驗(yàn)中，球囊放置術(shù)在妊娠第27～32周進(jìn)行，并在妊娠約34周時(shí)選擇性移除球囊。中位手術(shù)時(shí)間限制在10 min以內(nèi)，以降低胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。有報(bào)道顯示，F(xiàn)ETO已使重度CDH新生兒存活率明顯提高，但FETO的益處是否真正大于其風(fēng)險(xiǎn)仍需要進(jìn)一步的評(píng)估以確定［23］。目前TOTAL臨床研究?jī)H在具有較高資質(zhì)的母胎醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展，且有嚴(yán)格的病例納入標(biāo)準(zhǔn)。

有研究顯示，F(xiàn)ETO在重度CDH患者中已取得一定的成果，使重度左側(cè)孤立型CDH患者（O／E LHR＜25%）的存活率相較于未行FETO的患者，從24%提高到了49%；右側(cè)CDH（O／E LHR＜45%）的存活率從17%提高到42%［24］。但一項(xiàng)對(duì)中度孤立型CDH患者的FETO大型隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ETO并未顯示出明顯的預(yù)后優(yōu)勢(shì)，這提示應(yīng)謹(jǐn)慎選擇將嚴(yán)重CDH納入FETO標(biāo)準(zhǔn)［25］。目前FETO大多數(shù)僅用于孤立型CDH病例，也有學(xué)者提出擴(kuò)大病例納入范圍，如合并心臟缺陷或先天性肺部病變［29］；并將合并法洛四聯(lián)癥CDH患者納入非孤立型嚴(yán)重病例，結(jié)果顯示預(yù)后良好。因此，如果TOTAL試驗(yàn)證明FETO對(duì)孤立型CDH有效，則下一步可嘗試納入合并其他異常的重度CDH患者。

雖然目前重度孤立型CDH患者存活率得到了提高，但仍然面臨較大的早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)［26］。一種新的“Smart-TO”球囊正在開(kāi)發(fā)之中［27］；這個(gè)球囊使用磁閥，使其可以在胎兒行核磁共振檢查時(shí)被激活而解除氣道阻塞［28］；這是減少FETO相關(guān)并發(fā)癥的一項(xiàng)潛在策略。

選擇性磷酸二酯酶抑制劑西地那非已被批準(zhǔn)用于治療CDH新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。西地那非對(duì)CDH肺血管發(fā)育的影響是多方面的，人類離體胎盤灌注模型表明，安全劑量的母體西地那非可獲得較理想的治療效果［30］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，西地那非與氣管阻塞法聯(lián)合使用可協(xié)同改善CDH預(yù)后［31］。但這些治療方法是否適用于人類，尚待進(jìn)一步研究。

（二）產(chǎn)時(shí)治療

宮外產(chǎn)時(shí)處理（ex utero intrapartum treatment，EXIT）是在胎兒娩出過(guò)程中以及娩出后立即進(jìn)行的針對(duì)出生缺陷的一種手術(shù)治療方法［32］。該方法在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時(shí)，對(duì)胎兒進(jìn)行氣管插管或行胎兒手術(shù)，以保證胎兒離開(kāi)母體時(shí)的有效氣道通氣或氧氣供應(yīng)。在患有呼吸窘迫的CDH新生兒中，立即進(jìn)行氣管插管比使用面罩通氣更可取，同時(shí)置入胃管進(jìn)行胃腸減壓可最大程度降低腸管脹氣風(fēng)險(xiǎn)。用于CDH嬰兒復(fù)蘇的理想吸入氧濃度（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）尚無(wú)明確共識(shí)，通常建議采用“溫和”通氣，主要為間歇性強(qiáng)制通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV），采取允許性高碳酸血癥策略，以降低這些患者因呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，最好使用T型復(fù)蘇器，以呼吸頻率40～60次／分的速度啟動(dòng)正壓通氣（positive pressure ventilation，PPV），并密切注意峰值吸氣壓力（peak inspiratory ventilator pressure，PIP）。通常建議保持PIP＜25 cm H2O。在足月或早產(chǎn)CDH新生兒中使用表面活性劑治療會(huì)降低存活率，因此不建議常規(guī)使用［33］。

（三）通氣策略

一項(xiàng)國(guó)際RCT試驗(yàn)研究了最佳初始通氣模式，發(fā)現(xiàn)起始階段采用常規(guī)機(jī)械通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）的CDH嬰兒通氣時(shí)間短，吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）、使用西地那非和ECMO的頻率降低，且血管活性藥物的使用時(shí)間也較短［34］。CMV的設(shè)置為初始通氣氣道峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）＜25 cm H2O，呼氣末正壓（positive end-expiratory preassure，PEEP）為3～5 cm H2O，呼吸頻率40～60次／分，以維持PaCO2在50～70 mmHg［33］。若使用30 cm H2O的PIP、呼吸頻率60次／分無(wú)法有效通氣，則提示應(yīng)啟動(dòng)高頻振蕩通氣（high-frequency oscillatory ventilation，HFOV），限制平均氣道阻力（mean airway pressure，MAP）在14～16 cm H2O，壓力在30～40 cm H2O。如HFOV的MAP在16 cmH2O下仍無(wú)法維持氧合，則應(yīng)考慮ECMO［35］。

（四）血流動(dòng)力學(xué)支持

CDH新生兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，需要做出快速、有針對(duì)性的處理。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，評(píng)估動(dòng)脈、靜脈血氧飽和度以及超聲心動(dòng)圖。CDH嬰兒可能由于血管阻力增加和心室功能障礙而出現(xiàn)心輸出量下降。患有灌注不足的CDH患者可考慮使用晶體療法和正性肌力藥［3，5］。米力農(nóng)作為磷酸二酯酶抑制劑可以在提高心功能的同時(shí)舒張肺血管床，降低肺動(dòng)脈壓力，已被證明可改善CDH新生兒的肺動(dòng)脈高壓，但藥物使用的時(shí)機(jī)及劑量范圍需要在更多的病例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目前已開(kāi)展隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT02951130）以驗(yàn)證其效果［36］。另外，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，須考慮CDH患者發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)加控制液體入量；在持續(xù)低灌注情況下，須進(jìn)行全面的心血管檢查［5］；配合各種血管活性藥物的使用和及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)給予有效的呼吸支持和合適的降低肺動(dòng)脈壓治療，一般可以保證有效的組織灌注，維持外周血管阻力，減輕右心前后負(fù)荷。在維持正常體循環(huán)壓力的前提下逐漸減低肺動(dòng)脈壓力是治療的關(guān)鍵。

（五）ECMO

國(guó)際上在過(guò)去20年中，新生兒重癥CDH作為ECMO的適應(yīng)證之一，其存活率一直在50%左右，治療效果要低于其他適用于ECMO的疾?。?4，37，38］。使用指征包括：①缺氧，血氧飽和度難以維持在85%或氣管插管后仍低于70%；②代謝性酸中毒，乳酸＞5 mmol／L；③高碳酸血癥，持續(xù)PaCO2＞70 mmHg或65 mmHg，pH＜7．20；④低血壓，組織灌注不良，尿量＜0．5 mL·kg－1·h－1或經(jīng)輸液和正性肌力藥物治療效果不佳；⑤氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）≥40；⑥PIP≥26 cm H2O，HFOV的MAP＞17 cm H2O；⑦體重＞2 kg，出生孕周＞34周。國(guó)外研究顯示危重CDH患者應(yīng)盡早行ECMO治療，但很難確定CDH患者ECMO的理想治療時(shí)間［38］；尚無(wú)數(shù)據(jù)說(shuō)明ECMO的使用時(shí)機(jī)與CDH患者的預(yù)后和死亡率存在關(guān)聯(lián)［39］。使用ECMO的時(shí)間通常限制在1～4周，對(duì)于較嚴(yán)重患者，ECMO治療時(shí)間可能超過(guò)4周，但遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想。

ECMO有兩種基本類型：靜脈－動(dòng)脈型［venoarterial（VA）ECMO］，靜脈－靜脈型［venovenous（VV）ECMO］。在年齡較小的嬰兒中，VV ECMO雖然具有技術(shù)層面的挑戰(zhàn)性，但因其較少引起血管收縮，也可保留住頸動(dòng)脈，因此成為某些臨床醫(yī)生首選的ECMO插管方法。但是，采用這兩種方式進(jìn)行ECMO治療的患者生存結(jié)局沒(méi)有明顯差異［40］。也有研究指出，VV ECMO有降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)［41］。近年來(lái)，ECMO主要用于經(jīng)過(guò)積極傳統(tǒng)治療無(wú)效的重度CDH，有文獻(xiàn)指出ECMO對(duì)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、肺發(fā)育不良引起的呼吸衰竭效果良好，但ECMO帶來(lái)的近期并發(fā)癥如出血、血栓、驚厥、腎損傷，及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、肺發(fā)育不良的發(fā)生率仍較高。此外，隨著血管活性藥物研究及微創(chuàng)手術(shù)等其他治療手段的進(jìn)展，臨床上對(duì)于使用ECMO也更加謹(jǐn)慎。近年來(lái)國(guó)際上先天性膈疝患者應(yīng)用ECMO的數(shù)量有所減少，在通過(guò)積極的藥物及其他有效治療方法仍不能緩解肺動(dòng)脈高壓等情況下，ECMO可以作為一個(gè)治療手段嘗試應(yīng)用。這些努力將改善并影響ECMO治療CDH的未來(lái)應(yīng)用。

（六）外科手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)

加拿大CDH合作組織和CDH歐盟組織發(fā)布臨床標(biāo)準(zhǔn)，明確了CDH外科修復(fù)的時(shí)機(jī)和條件［5，41］。但手術(shù)修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，尤其在需要ECMO治療的患者中［40］。一些學(xué)者認(rèn)為出生后12～36 h是最佳干預(yù)時(shí)期，該階段的特征是機(jī)體暫時(shí)性保證了足夠的氣體交換，可達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，但之后有可能出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸惡化。大多數(shù)醫(yī)療中心的建議是推遲修復(fù)，至患者生理指標(biāo)穩(wěn)定為宜。歐洲CDH組織建議的手術(shù)時(shí)機(jī)為平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure，MABP）處于正常水平，插管前血氧飽和度在85%～95%，且FiO2＜0．5、血乳酸＜3 mmol·L－1·h－1、尿量＞1 mL·kg－1·h－1［41］。另一項(xiàng)專家共識(shí)建議，待iNO≤10 ppm、FiO2≤0．5、氧飽和度持續(xù)超過(guò)92%、肺動(dòng)脈壓下降至收縮壓的2／3以下、MABP≥45 mm Hg及血紅蛋白≥10 g／dL時(shí)再進(jìn)行手術(shù)［42］。如果患者在未施行ECMO的情況下血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣體交換有效，則即使肺動(dòng)脈高壓尚未完全解決，也可行修復(fù)手術(shù)。有研究顯示，患者超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈壓下降至收縮壓的80%以下時(shí)，術(shù)后急性代償失調(diào)的發(fā)生率降低［43］。因此，對(duì)于中重度CDH患者建議于出生后24～48 h、呼吸循環(huán)功能維持穩(wěn)定后盡早手術(shù)。對(duì)于呼吸循環(huán)功能已較穩(wěn)定而后短時(shí)間內(nèi)病情急劇惡化的患者，應(yīng)警惕疝入胸腔臟器嵌頓情況的發(fā)生。

（七）手術(shù)方式的選擇

先天性膈疝的手術(shù)修復(fù)包括開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)兩種，在一項(xiàng)針對(duì)161名小兒外科醫(yī)生的調(diào)查中，89%的小兒外科醫(yī)生采用胸腔鏡手術(shù)。相比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、能更早恢復(fù)喂養(yǎng)以及死亡率低的優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)CDH時(shí)，疝入臟器還納后因肺組織發(fā)育不良給手術(shù)操作提供了一定的空間，使得新生兒膈疝經(jīng)胸腔鏡修復(fù)更有優(yōu)勢(shì)，但因胸腔鏡手術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；此外，在Weaver等［44］的研究中，胸腔鏡手術(shù)修復(fù)后的復(fù)發(fā)率為8．4%，遠(yuǎn)高于開(kāi)放式手術(shù)。也有研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)是安全可行的，但較多依賴外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平［45］。另外，重癥患者的血氧飽和度不易維持穩(wěn)定，術(shù)中可依據(jù)監(jiān)測(cè)情況適時(shí)暫停手術(shù)操作，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)［46］。

四、患者長(zhǎng)期管理和預(yù)后

CDH患者管理的進(jìn)步使未接受ECMO的患者總體存活率提高了70%～90%，接受ECMO的患者總存活率提高了約50%。CDH患者的長(zhǎng)期隨訪包括多學(xué)科共同參與和監(jiān)測(cè)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層給予相應(yīng)指導(dǎo)［47］。有文獻(xiàn)報(bào)道，約87%的CDH患者出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥，如反復(fù)呼吸道感染（34%）、胃食管反流（30%）、發(fā)育停滯（20%）、胸部畸形（40%）和認(rèn)知障礙（70%）。在接受手術(shù)修復(fù)的非嚴(yán)重CDH患者中，呼吸阻抗的損害可持續(xù)至學(xué)齡階段［48］。Moawd［49］的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善先天性膈疝兒童的呼吸功能和生活質(zhì)量，通過(guò)肺活量鍛煉和呼吸肌增強(qiáng)鍛煉可提升呼吸功能。評(píng)估呼吸肌訓(xùn)練對(duì)先天性膈疝手術(shù)后學(xué)齡兒童的呼吸功能、最大運(yùn)動(dòng)能力、功能表現(xiàn)和生活質(zhì)量具有重要意義。行吸氣肌訓(xùn)練后，包括膈肌在內(nèi)的呼吸肌的力量和耐力可能得到改善。提高呼吸肌的力量可以延緩膈肌疲勞的進(jìn)展，改善呼吸功能。

近年來(lái)隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，越來(lái)越多的膈疝患者在孕早期被檢出，更多家庭選擇理性保留胎兒并給予積極治療。因此CDH新生兒病情的嚴(yán)重程度有所增加，治療難度加大［50］。關(guān)于CDH的診斷及治療正隨著技術(shù)的進(jìn)步而不斷革新。相信隨著CDH多學(xué)科診治管理體系的不斷完善，其存活率和生存質(zhì)量將得到顯著的改善。