文/孟依凡 林雯婧

主動適應(yīng)醫(yī)保支付改革，更有利于醫(yī)院實施精細(xì)化管理，合理控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2021年春季，國家醫(yī)保局通報了安徽省阜陽市太和縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法使用醫(yī)?；鹨话?，據(jù)悉，其中涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多達(dá)50家，涉及醫(yī)?；鸶哌_(dá)5795.1萬元。

據(jù)悉，國家醫(yī)保局近期將向全國醫(yī)保系統(tǒng)通報安徽省查處太和縣欺詐騙保案，要求各級醫(yī)保部門認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒安徽經(jīng)驗教訓(xùn)，對醫(yī)保欺詐騙保行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。并指導(dǎo)督促各地用好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在全國部署開展集中專項整治工作，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。推動打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，嚴(yán)防醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

以往我國對于醫(yī)療保險違規(guī)違法行為缺乏強(qiáng)有力的處罰措施，存在違規(guī)處罰力度低、違法成本低的問題，同時，我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多、分布廣泛，監(jiān)管人員相對缺乏，也使得醫(yī)保監(jiān)管難以落實到位，欺詐騙保問題頻頻發(fā)生。值得高興的是，2021年2月19日，我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱“管理條例”）發(fā)布，于5月1日起實施，堪稱“史上最嚴(yán)”。

監(jiān)管新途與個中曲折

作為業(yè)界觀察者，我們可以得出的結(jié)論是：監(jiān)管人員的缺乏可以借助信息化手段來解決，但存在的問題是我國醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建立還不完善，依靠人工智能、大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的程度較低，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)間技術(shù)接口不一致，區(qū)域醫(yī)保部門難以統(tǒng)一實施監(jiān)管。

與此同時，激勵約束機(jī)制不完善，是醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的另一個原因。在取消藥品和耗材加成之后，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償途徑縮減，但是政府對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的補(bǔ)償政策沒有跟上，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨虧損的風(fēng)險，為欺詐騙保行為埋下了隱患。具體表現(xiàn)為：一是醫(yī)療服務(wù)價格改革滯后，醫(yī)院取消藥品和耗材加成減少的收入高于增加醫(yī)療服務(wù)價格得到的補(bǔ)償，醫(yī)院收支結(jié)余出現(xiàn)負(fù)增長；二是醫(yī)療服務(wù)價格的補(bǔ)償機(jī)制單一，目前還是單一維度的按需補(bǔ)償，未結(jié)合單病種績效、服務(wù)滿意度以及公益性學(xué)科比例等多維度因素考量。

此外，財政對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度滯后于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，醫(yī)院的發(fā)展需求無法得到滿足，難以及時獲得財政支持，以及醫(yī)院規(guī)劃不合理，預(yù)算編制不規(guī)范，進(jìn)行改擴(kuò)建和設(shè)備購置形成的長期負(fù)債難以化解，這些問題都是誘發(fā)欺詐騙保行為的導(dǎo)火索，需要盡快解決。

高質(zhì)量發(fā)展需要支付改革來促動

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，確保醫(yī)保基金安全且有效使用，把錢花在“刀刃”上，是醫(yī)保管理部門的職責(zé)所在，是重中之重。在醫(yī)保基金治理的一整套流程中，相比后置監(jiān)督和事后追溯，防范欺詐騙保行為最根本的途徑，是從醫(yī)保基金支付方式入手，從制度上形成制約關(guān)系。

2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)中就提出，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力的舉措之一是深化醫(yī)保支付方式改革。

作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點(diǎn)，實行DRG/DIP結(jié)算的最終效用是在各個區(qū)域醫(yī)保業(yè)務(wù)中，將住院過程中的檢驗、檢查、用藥等診療行為約束在一個規(guī)范、合理的范圍之內(nèi)，從制度上管理好就診全流程，全面監(jiān)控醫(yī)?；鹬С?，并可作為績效評價的工具，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精細(xì)化評價。

支付改革考驗管理精細(xì)化

DRG/DIP付費(fèi)模式必須依靠信息化系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行記錄、監(jiān)督和實時提醒，以達(dá)到醫(yī)療服務(wù)全過程透明、規(guī)范。

以湖南省常德市DIP試點(diǎn)項目為例。2021年2月，常德市醫(yī)療保障局與某第三方醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)就DIP支付制度改革項目正式簽約，此項目也成為全國首個啟動DIP付費(fèi)的國家試點(diǎn)城市項目。

據(jù)了解，該項目根據(jù)DIP的數(shù)據(jù)管理、支付制度設(shè)計、費(fèi)用與質(zhì)量的過程監(jiān)管、持續(xù)評價四個關(guān)鍵信息化節(jié)點(diǎn)，設(shè)計并建設(shè)了病案信息管理、病種分組管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評價管理五個子系統(tǒng)。其中，基金智能審核子系統(tǒng)主要從新支付方式下醫(yī)保基金與服務(wù)質(zhì)量雙控管理的需求出發(fā)，引進(jìn)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段及關(guān)鍵臨床共識等領(lǐng)先知識體系，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)規(guī)范等風(fēng)險的自動識別，實時監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)保基金使用情況，每周定期下到臨床科室質(zhì)控各臨床科室運(yùn)行病歷，對違規(guī)使用醫(yī)保基金的醫(yī)保醫(yī)師提出預(yù)警，并要求違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師寫出違規(guī)情況說明及整改措施。在終末病案中查出的違規(guī)問題，在責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月績效中給予相應(yīng)處罰。讓醫(yī)保監(jiān)管做到實時監(jiān)控、及時反饋、落實整改。同時，支付風(fēng)險模型的前臺可視化管理等充分考慮業(yè)務(wù)應(yīng)用過程，不斷精進(jìn)管理的需求，實現(xiàn)模型主動學(xué)習(xí)與前臺個性化配置的互補(bǔ)融合，保證地方管理的個性化需求在工具層面的高效響應(yīng)。

預(yù)付費(fèi)全面捆綁預(yù)算管理

《意見》同時提出，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，要加強(qiáng)全面預(yù)算管理。以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，實行全口徑、全過程、全員性、全方位預(yù)算管理，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)，從數(shù)量、質(zhì)量、實效、成本、效益等方面實施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，促進(jìn)資源有效分配和使用。此外，要將公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理。

DRG/DIP付費(fèi)基于預(yù)付費(fèi)制度，病種收入相對穩(wěn)定，正是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化預(yù)算管理的良好手段。在有限的收入中，醫(yī)院需要進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)病種成本核算，精準(zhǔn)進(jìn)行成本管控，才能獲得合理的收益。這將促使各家醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率、成本核算管控能力、患者滿意度、績效設(shè)計等方面進(jìn)步，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃華波也表示：“持續(xù)推進(jìn)符合不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付方式改革，讓公立醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理地收治和轉(zhuǎn)診患者，從而支持和促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

3月31日，國家醫(yī)保局召開2021年醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)推進(jìn)視頻會，部署疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩個試點(diǎn)年度重點(diǎn)工作。會議明確了工作目標(biāo)，提出了時間和進(jìn)度要求：30個DRG試點(diǎn)城市和71個DIP試點(diǎn)城市今年內(nèi)分批進(jìn)入實際付費(fèi)，確保2021年底前全部試點(diǎn)城市實現(xiàn)實際付費(fèi)，試點(diǎn)工作如期完成、取得實效。

DRG/DIP試點(diǎn)是國家醫(yī)保制度深化、醫(yī)保基金精細(xì)化改革的重大抉擇。通過理論與實踐的不斷融合遞進(jìn)，將DRG/DIP支付制度打造為具有中國特色、時代特征的新支付機(jī)制，有利于醫(yī)保基金的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，將醫(yī)保資金流失風(fēng)險及時遏制在搖籃之中，更有利于醫(yī)院實施精細(xì)化管理，合理控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。