谷彩山，王翰林，陳嘉欣，張小雪，林潔玲，謝長才

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣州 510120）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌方面的常見病、多發(fā)病[1]，肥胖型多囊卵巢綜合征占本病的60%左右[2]。中醫(yī)沒有肥胖型多囊卵巢綜合征這一病名，結合其臨床表現(xiàn)，認為當屬于“肥胖病”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。

1 病因病機

廣東省中醫(yī)院針灸科謝長才教授從事針灸臨床、教學與科研工作20年，認為肥胖型PCOS總體病機是陽氣虛損，三焦氣化失常，陰邪內(nèi)生，痰濕瘀血，阻滯沖任胞宮，月經(jīng)不調(diào)，而致不孕[3]。肥胖型PCOS病因多為先天稟賦不足或后天攝養(yǎng)不慎。先天方面，父母體質(zhì)虛寒使懷孕后胎兒直接稟受其寒[4]。后天方面，飲食不節(jié)如嗜食生冷寒涼，誤用苦寒中藥，濫用抗生素或激素[5]，均會耗傷人體陽氣。此外，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張?！眲谝菔Ф?，情志內(nèi)傷，作息失當，亦耗散陽氣[6]。

“臟腑旺則三焦旺，臟腑衰則三焦衰”，三焦的盛衰與各臟腑的盛衰息息相關。又《外經(jīng)微言》曰：“三焦有命門以為根而后，布氣于胃，則胃始有運用之機。布氣于心包絡，則心包絡始有運行之權。布氣于膀胱，則膀胱始有運化之柄也?！边@表明三焦依賴于命門而為根，推動胃腑、心包、膀胱等臟腑實現(xiàn)其生理功能，可見三焦的功能能夠正常發(fā)揮，跟命門之火息息相關[7]。因此，可以說，有命門則三焦功能正常，無命門則三焦功能失常。如張景岳所言：“三焦之火，多有病本于腎，而無不由乎命門者?！?/p>

三焦是通行元氣及運行水液的通道，如《難經(jīng)·三十八難》云：“有元氣之別焉，主持諸氣，有名而無形?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！痹獨庠谌怪型苿铀哼\行，進入膀胱后，在腎氣作用下水液氣化。元氣為人體最根本的氣，是生命活動的原動力，元氣根于腎，為命門之火，通過三焦別入十二經(jīng)脈達于五臟六腑，故有十二經(jīng)脈皆系于生氣之原和三焦為元氣之別使之說[8]?！叭怪鹱钌浦扑?，非親水而喜入于水也，蓋水無火氣之溫則水成寒水矣，寒水何以化物”。此處“三焦之火”與“水”混為一體，實指三焦中元氣與水液的親密關系[8]。

綜上所得，元氣是人體的陽氣，陽氣是一身之根本。只有陽氣充盛，水液才會氣化，否則陽氣虧虛，三焦寒化，水液氣化無力，痰飲凝聚，變癥蜂起，壅堵于局部，即為“陰成形”的各種臨床表現(xiàn)[9]，見圖1。氣機不暢，氣不行血，血停為瘀，致痰濕瘀血互結，壅阻沖任胞脈，結成癥瘕，即表現(xiàn)為臨床的多囊、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不孕的狀態(tài)[10]，見圖2。

謝教授強調(diào)本病病機屬本虛標實，既要考慮“標實”的痰濕瘀血，又要重視“本虛”的陽氣虛損，以此指導治療，方可達到近期目標并鞏固遠期療效。

2 治療方法

《素問·陰陽應象大論》曰：“陽化氣，陰成形?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故治療肥胖型PCOS的大法，當溫命門，通三焦，化陰霾[11]。命門藏于腎中，具體落實在溫煦先天腎陽，后天脾陽，先后天俱壯，則三焦陽氣充足，自然暢通無阻。方法上以針灸為主，中藥輔助，加強生活調(diào)護，可取得滿意療效[12]。

2.1 針灸為主 PCOS患者多為腹型肥胖，卵巢、子宮、脾、腎均在腹部，針刺腹部穴位可直達病所，故治在溫補脾腎，調(diào)攝沖任，兼祛濕化痰，活血化瘀。取穴以腎、胃經(jīng)和任脈為主，并兼顧背俞穴[13]。

基本方：百會、中脘、天樞、關元、子宮、血海、三陰交、膈俞、腎俞、次髎，隨證加減。方義：百會為督脈要穴，總領諸穴，調(diào)節(jié)陰陽，安神定志；中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，總司一身之腑病，又是治痰要穴，健脾燥濕化痰。關元為人身之丹田，小腸募穴，為陽氣要穴，振奮元陽、培補元氣之功著。中脘、關元相合，引氣歸元，充養(yǎng)腎臟[14]。天樞為大腸募穴，《百癥賦》云“月潮違限，天樞、水泉細詳”，居人身中部，斡旋中焦氣機，使?jié)彡幍媒?，清陽得升；膈俞為血會，配子宮、次髎，可化瘀通胞脈；血海為婦科要穴，行氣通經(jīng)；三陰交，健脾祛濕化痰，疏通肝脾腎三經(jīng)；腎俞，《醫(yī)宗金鑒》云“主下元諸虛，精冷無子”，溫腎調(diào)經(jīng)，治諸虛百損。以上諸穴，毫針刺法，配合艾灸、火針的應用，共奏助陽化氣之功?！鹅`樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之?！敝x教授運用穴位埋線來加強和鞏固針灸的作用[15]，亦值得臨床推廣。

2.2 中藥輔助 內(nèi)外結合是肥胖型PCOS治療的常用方式，臨床上輔以中藥或中成藥，提高療效，縮短療程[16-17]。肥胖型PCOS的治療往往牽涉到“痰、瘀、脾、腎”同調(diào)，臨證時先除痰瘀治標，通利三焦，再補命門之火以壯元氣。

若痰濕重則用蒼附導痰湯加減。蒼附導痰湯原方出自《葉天士女科診治秘方》，由蒼術、香附、枳殼、陳皮、半夏、膽南星、茯苓、神曲、甘草和生姜組成，原文主治“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人，氣虛生痰多下白帶”。《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》云：“（痰飲）治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其氣之升降運化?！北痉皆谟诨薪固禎?，從下焦小便而出，從而解除壅塞，恢復三焦暢達。

若瘀血重則用少腹逐瘀湯加減。少腹逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，由當歸、川芎、赤芍、沒藥、小茴香、干姜、元胡、五靈脂、蒲黃、肉桂等組成，原文曰：“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿……或粉紅兼白帶，皆能治之，效不可盡述。”該方助陽以溫化下焦瘀血，祛有形之邪，從月經(jīng)或大便而出，亦恢復三焦通路，使陽氣得復。

治療后期，溫補命門之火，予附子理中丸或金匱腎氣丸，以鞏固脾腎陽氣，促進三焦氣化，恢復水液的良性循環(huán)。

2.3 生活調(diào)護 在針藥結合的同時，需指導患者生活調(diào)護?？刂企w質(zhì)量鼓勵患者適當運動，加強鍛煉。飲食有節(jié)。囑患者每餐不宜過飽，忌食生冷寒涼[18]。作息規(guī)律，避免熬夜，減少陽氣損耗[19]。心理疏導。囑患者學會適當方式宣泄不良情緒和排解壓力[20]。

3 典型病案

患者女性，24歲，小學教師。2016年5月30日首診。主訴：月經(jīng)周期推遲1年余?，F(xiàn)病史：1年余前開始出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，約60～100日一行，3～4日結束，量少，經(jīng)色暗紅，血塊（+），痛經(jīng)（-），腰酸（-），經(jīng)前乳脹（+）。末次月經(jīng)：2016年2月21日，現(xiàn)月經(jīng)仍未至。曾于醫(yī)院婦科門診就診，在醫(yī)生指導下自測基礎體溫，口服性激素及中藥治療，病情未見明顯改善。刻下癥見：神疲乏力，困倦嗜睡，脫發(fā)，肥胖（近半年來體質(zhì)量增加約10 kg）。納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈弦細。體格檢查：身高162 cm，體質(zhì)量 68 kg，體重指數(shù)（BMI）25.9 kg/m2，余查體未見異常。個人史：未婚，無生育要求。輔助檢查：尿妊娠試驗（-）。性激素水平：卵泡刺激素（FSH）4.13 U/L，黃體生成素（LH）4.88 U/L，雄激素（T）3.17 nmol/L，雌二醇（E2）321.43 pmol/L，符合卵泡期改變。促甲狀腺激素（TSH）1.294 mU/L，胰島素（INS）：109.94 pmol/L?；A體溫測定：基礎體溫單相型。婦科B超提示雙側卵巢可見多個細小液性暗區(qū)（＞12個切面），呈多囊樣改變。尿酸偏高，血脂偏高，肝腎功能正常。

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（肥胖型）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛痰瘀互結證）。治以補腎溫陽，通調(diào)三焦，化痰祛瘀。1）針刺選穴：百會、中脘、天樞（雙側）、關元、子宮（雙側）、血海（雙側）、三陰交（雙側）、膈俞（雙側）、腎俞（雙側）、次髎（雙側）。施術手法：關元、腎俞用補法，次髎以 75 mm針深刺，以針感向會陰部放射為佳。其余穴位用平補平瀉法。治療頻次：隔日治療1次，每周3次，每次治療留針30 min。針具：毫針選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針，規(guī)格0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm。另外，囑患者平時自行艾灸關元、足三里（雙側）：以艾條先懸灸關元30 min，再懸灸足三里，每側各15 min。艾灸在針刺次日進行，形成同步輔助治療。2）中藥：予蒼附導痰湯加熟附子、淫羊藿，用藥如下：蒼術 30 g，香附 15 g，川芎15 g，法半夏15 g，茯苓 20 g，陳皮 15 g，膽南星 12 g，枳殼 15 g，神曲 10 g，炮附子 15 g，淫羊藿 15 g，甘草 5 g，生姜7片。7劑，每日1劑，水煎服。3）生活調(diào)護：囑患者忌食生冷寒涼飲食，每日快速步行20 min，以輕微出汗為度。保持心情愉悅，主動排解工作壓力。

2016年7月10日2診：從開始治療后，已于7月1日來月經(jīng)，行經(jīng)3日，排出較多血塊?，F(xiàn)患者神疲乏力、困倦嗜睡較前改善。治療：1）針刺選穴：印堂、內(nèi)關（雙側）、中脘、下脘、肓俞（雙側）、氣海、關元、子宮（雙側）、地機（雙側）、三陰交（雙側）、照海（雙側）。施術手法：氣海、關元用補法，其余穴位平補平瀉。艾灸繼續(xù)同前法。2）中藥：予前方去附子、淫羊藿，加熟地黃15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年8月3日3診：現(xiàn)患者脫發(fā)減輕，納食睡眠較好，體質(zhì)量下降4 kg，經(jīng)前乳房脹痛3 d，月經(jīng)有將來之勢。治療：1）針刺選穴：百會、膈俞（雙側）、三焦俞（雙側）、腎俞（雙側）、志室（雙側）、京門（雙側）、次髎（雙側）、三陰交（雙側）、水泉（雙側）、合谷（雙側）、太沖（雙側）。針刺手法：合谷用補法，太沖用瀉法，其余穴位平補平瀉。2）中藥：前方去熟地黃，加炮附子15 g，巴戟天12 g，肉桂5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年8月15日4診：8月7日月經(jīng)來潮，行經(jīng)4 d，經(jīng)量較前增多，色暗紅，無血塊，神疲乏力、困倦嗜睡等癥狀已不明顯，脫發(fā)進一步減輕，略有腰酸。舌淡略暗，苔薄白，脈沉細。治療：1）針刺選穴：百會、中脘、天樞（雙側）、關元、子宮（雙側）、足三里（雙側）、三陰交（雙側）、腎俞（雙側）、京門（雙側）、公孫（雙側）。針刺手法：關元、足三里、腎俞用補法，其余穴位平補平瀉。囑繼續(xù)堅持艾灸同前。2）中藥：前方去炮附子、巴戟天、肉桂，加枸杞子15 g，胡桃肉 30 g，菟絲子 30 g。7劑，每日 1劑，水煎服。

2016年9月5日5診：經(jīng)上述治療，神疲乏力、困倦嗜睡已除，脫發(fā)輕微，乳房脹痛預示月經(jīng)將來潮，余癥悉平。針灸同第3診治療取穴，中藥湯劑停服，改口服附子理中丸（注：品牌為仲景宛西藥業(yè)，規(guī)格為每8丸相當于原生藥3 g，批準文號為國藥準字 Z41021826）。

至2016年9月底，前后未間斷治療4個月，病情基本痊愈，復查性激素水平：FSH 9.56 U/L，LH 6.24 U/L，T 1.82 nmol/L，E2 94.84 pmol/L，符合卵泡期改變。隨訪1年月經(jīng)規(guī)律而至，周期為28～32 d，月經(jīng)量適中，3～5日結束，血塊（-），痛經(jīng)（-），腰酸（-）。體質(zhì)量減輕至 56 kg，BMI 21.3 kg/m2。

按語：該患者月經(jīng)稀發(fā)，伴隨脫發(fā)等癥狀，婦科B超提示卵巢多囊樣改變，BMI顯示超質(zhì)量，故肥胖型多囊卵巢綜合征診斷成立。中醫(yī)方面首診時考慮病機為陽氣虧虛，三焦氣化失常，痰濕為盛，困擾神明之府，故神疲乏力，困倦嗜睡；又下焦瘀阻胞宮，發(fā)為月經(jīng)愆期，上焦無新血濡養(yǎng)故脫發(fā)。辨證既準，故初診時以針刺基礎方為底方，以局部背俞穴為主，調(diào)用太陽經(jīng)陽氣，以解腹部瘀血無力推動之急。指導患者自行艾灸關元以壯元氣，足三里以健脾祛濕。中藥方面，以蒼附導痰湯加炮附子、淫羊藿，加強溫陽化氣，促進月經(jīng)來潮。2診時患者月經(jīng)剛過，瘀血得出，針刺適時補養(yǎng)沖任以調(diào)節(jié)胞宮，同時以蒼附導痰湯加熟地黃，以養(yǎng)陰血。故3診時，痰濕少，氣血生，諸證減輕，月經(jīng)將至，唯陽氣仍不足，難以推動陰血，故背部取穴加強行陽之力，“開四關”時因合谷司氣故用補法，太沖主血用瀉法，取“氣旺血衰則血出”之意[21]，以促月經(jīng)到來。4診時患者實邪已去十之七八，虛相顯露，故針藥均以扶正為主，針刺選穴中妙用公孫穴，因其直通沖脈，“沖脈為五臟六腑之?！?，善用公孫者可調(diào)一身之陰陽。中藥以蒼附導痰湯加枸杞子、胡桃肉、菟絲子，平補腎氣。5診時，疾病向愈?！巴枵?，緩也”，以附子理中丸，溫腎健脾，鞏固三焦氣化，盡最后余功。綜觀本案，從陽氣虛損，三焦氣化失常的整體出發(fā)，由祛邪到扶正，針藥養(yǎng)結合，形氣神同調(diào)，思路清晰，故能取得最后的臨床治愈[22]。

4 結語

從三焦、命門、陽氣的角度，來闡釋肥胖型多囊卵巢綜合征，傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代理論有機結合，指導針灸治療和處方用藥，補命門之火，溫三焦陽氣，使三焦氣化正常，三焦所屬臟腑各司其職，機體陰平陽秘，無經(jīng)病之患，臨床療效顯著，為治療肥胖型多囊卵巢綜合征，甚至其他月經(jīng)病提供了更廣闊的思路，值得深入研究和臨床推廣。