周建龍

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

橋本甲狀腺炎(以下簡(jiǎn)稱“橋甲炎”)屬于自身免疫性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病[1]。因患者的甲狀腺組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化、間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞的嗜酸性變，故本病又被稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)癥狀。多數(shù)患者以甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退就診。典型HT患者多表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)韌硬。當(dāng)甲狀腺功能正常時(shí)，血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)滴度顯著增高是最有意義的唯一診斷指標(biāo)，此階段屬于橋本甲狀腺炎的隱性期[2]。在治療上，西醫(yī)學(xué)目前主要采取甲狀腺激素替代治療、糖皮質(zhì)激素及免疫療法、手術(shù)治療等[3]，但實(shí)際療效不理想，復(fù)發(fā)率高且副反應(yīng)較大。中醫(yī)治療多以分型論治為主，對(duì)本病的病機(jī)及進(jìn)展認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，不能完全符合中醫(yī)的整體恒動(dòng)觀。岳仁宋教授長(zhǎng)期從事糖尿病及甲狀腺相關(guān)疾病的研究，認(rèn)為甲狀腺與肝關(guān)系密切，且甲狀腺激素類似人體相火，其功用主要體現(xiàn)在少陽(yáng)[4]，故甲狀腺相關(guān)疾病多從少陽(yáng)切入。結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)橋甲炎的研究進(jìn)展，本研究提出橋甲炎的基本病機(jī)為少陽(yáng)水木自焚，并擬免疫方為基礎(chǔ)方，結(jié)合病程演變分三期治療?，F(xiàn)將治療過(guò)程詳述如下。

1 初期——水中伏火，木氣自焚

橋甲炎具有一定遺傳傾向，早期甲狀腺功能可能正常，病人無(wú)明顯癥狀，但甲狀腺卻因病毒或細(xì)菌感染或甲狀腺上皮細(xì)胞自身改變而使淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)導(dǎo)致自身免疫激活從而發(fā)生一系列病理變化[1]。橋甲炎初期或者說(shuō)最基礎(chǔ)的病理變化，正與中醫(yī)“伏邪”理論相符，加之“少陽(yáng)之始，為水木之陽(yáng)”，就是說(shuō)少陽(yáng)雖主相火，但是相火卻因木而生，木又生于水，即相火發(fā)源于腎間命門。因此，少陽(yáng)的陽(yáng)氣本源在于少陰腎水中，其體在厥陰肝木，其象在木生之火；若少陰有內(nèi)伏之熱，此伏熱亦即遺傳之傾向，水能生木，水中伏熱漸致木氣化溫，木溫則易燃；若外感病毒或細(xì)菌，抑或攝碘不當(dāng)、飲食內(nèi)傷等多種因素導(dǎo)致已因水中伏熱而溫化之木轉(zhuǎn)而生火，因木在水中，故此火只得燔灼木氣自身，故概稱為“水木自焚”。故早期無(wú)明顯癥狀即是水木之火尚未發(fā)出，此時(shí)正處木氣由溫化熱的階段；正因?yàn)榕c少陰的關(guān)系，少陰腎主骨而生髓，髓上生腦。故現(xiàn)代研究亦表明，橋本甲狀腺炎可伴有骨髓增生、多發(fā)性骨髓瘤等，還可合并有橋本腦炎或腦病等病證[5]。

因此本病之源在于少陰伏熱。水中伏熱，水中之木得伏熱而自溫，或因外感邪毒，或因內(nèi)傷，致使溫木化火，火在水中而不得外發(fā)，只得燔灼木氣，即像自焚之狀。在這一過(guò)程中由于木火郁于火中，水煉成痰，或灼津血瘀，故往往致使痰飲、瘀血結(jié)聚而呈現(xiàn)甲狀腺腫大之狀。針對(duì)這個(gè)階段的病機(jī)變化，當(dāng)以滋水清木，佐以化痰活血。內(nèi)服方以小柴胡湯合六味地黃湯加減；伴甲狀腺腫大者，內(nèi)服方合半夏厚樸湯加減，外敷活血散。常用內(nèi)服藥有：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、黃芩、白芍、梔子、酸棗仁、當(dāng)歸、法半夏、厚樸、紫蘇梗等。

2 中期——木火外發(fā)，曇花一現(xiàn)

隨著病情進(jìn)展，由于甲狀腺腺泡上皮呈炎癥性破壞、基膜斷裂，并有甲狀腺腺泡增生等變化，甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺素釋放入血，可出現(xiàn)一過(guò)性的甲狀腺功能亢進(jìn)的狀態(tài)，即所謂“橋本甲狀腺毒癥”，也稱“橋本甲亢”。此期水中木火亢極而外發(fā)，火熱盛則水血傷。因其火熱亢旺，故見發(fā)熱而惡熱、多言喜動(dòng)，消爍水谷則多食易饑，耗傷氣陰則倦怠乏力、消瘦；因其火自水中來(lái)，故可見少陰陰傷證，如心悸、煩躁、汗出、失眠不安、記憶力減退等；因少陽(yáng)厥陰相表里，少陽(yáng)之火為木所生，劫爍厥陰陰血，則見手及眼瞼震顫、緊張、焦慮、易怒、女性月經(jīng)量減少；因木本克土，木火旺，氣有余則制己所勝而侮所不勝，故木乘土而疏泄太過(guò)，則見泄瀉等。但是由于水中之火，水能克火，此火旋出旋滅，如曇花一現(xiàn)，最終因木氣竭而火自消。因此，此期并不重在清火，而紛繁復(fù)雜的癥狀，也多是陰傷之后留下的癥狀，所以西醫(yī)在此期也并不主張積極使用抗甲狀腺藥物。若是確屬火熱亢極難消者才可清之泄之，反者不然。故此時(shí)宜觀其所傷之處，隨證治之。如傷在少陰之陰者，以炙甘草湯加減，用藥如炙甘草、生地黃、阿膠、生曬參、火麻仁、麥冬、桂枝、大棗、遠(yuǎn)志、五味子、柏子仁、丹參、白芍藥、浮小麥等；傷在厥陰之陰者，以一貫煎加減，用藥如生地黃、沙參、當(dāng)歸、枸杞子、麥冬、烏梅、柴胡、鉤藤、川楝子、沙苑子、鱉甲、合歡皮、玫瑰花等；如見木乘土之化者，于瀉肝之中，佐以健脾之品，以小柴胡湯或丹梔逍遙散加減，用藥如柴胡、黃芩、生甘草、梔子、牡丹皮、青皮、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、大棗、陳皮、半夏等。

3 后期——薪盡火滅，生氣便消

進(jìn)入后期，已經(jīng)釋放入血的甲狀腺素逐漸耗竭，又由于腺體組織的不斷破壞或TSH受體刺激阻斷抗體(TSBAb)的影響，甲狀腺明顯萎縮，腺泡變小和數(shù)目減少，甲狀腺細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致甲狀腺功能降低[6]，即所謂“橋本甲減”。此期木在水中焚，火在水中滅，木火因水而陷入生死循環(huán)，自我消耗。隨著木氣的消耗殆盡，火氣也漸次熄滅，最終薪盡火滅。然而木火的耗盡也導(dǎo)致人身生氣的消減，明·張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》中講：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！闭怯捎谏訇?yáng)相火之本耗竭，厥陰木氣虧虛，則升陽(yáng)不振，而見倦怠乏力、少氣懶言等；木不疏土，土氣壅滯則食少納呆；相火生于生木，木為水之子，木虛則盜其母氣，故可見少陰陽(yáng)虛之證，如腰膝酸軟、形寒肢冷等；陽(yáng)虛則不化氣，痰飲瘀血內(nèi)停，可致甲狀腺結(jié)節(jié)生成長(zhǎng)大。因此期與甲減癥在病機(jī)上是一致的，異病同治，故治療亦同甲減癥，此時(shí)當(dāng)須直補(bǔ)少陽(yáng)相火。然薪盡火滅，雖大劑補(bǔ)之，亦難奏百日之功。故導(dǎo)師主張中西結(jié)合治療，并認(rèn)為甲狀激素類似與人體相火，可采用左甲狀腺素片以增相火。中醫(yī)治療上，若厥陰木氣不升，當(dāng)益氣升陽(yáng)，方以補(bǔ)中益氣湯加減或舉元煎、升陷湯之類，常用藥有黃芪、生曬參、白術(shù)、升麻、桔梗、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、羌活、獨(dú)活、葛根等；若病在少陰者，當(dāng)水中生火，方選金匱腎氣丸加減，常用藥有熟地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、白附片、生曬參、黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、韭菜子等；若陽(yáng)虛痰濕瘀血凝滯而成瘤核，當(dāng)溫陽(yáng)散結(jié)，方選陽(yáng)和湯合消瘰丸加減，常用藥有熟地黃、鹿角膠、炮姜、肉桂、麻黃、白芥子、半夏、陳皮、夏枯草、連翹、浙貝母、玄參、牡蠣、桃仁、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等。

4 基礎(chǔ)“免疫方”方解

本方由黃芪、紅景天、絞股藍(lán)、靈芝、青風(fēng)藤、忍冬藤、石楠藤等藥物組成。橋甲炎始在少陽(yáng)水木自焚，終則薪盡火滅，故當(dāng)首固其本元，助其原氣，所謂“先病而治”是也。蓋黃芪微溫，秉受天時(shí)春升之氣，故入少陽(yáng)經(jīng)；味甘無(wú)毒，秉承地和平之土味，故入太陰經(jīng)。以其入少陽(yáng)經(jīng)，所以入三焦而助其決瀆之功，故《得配本草》言其“升氣于表”，以其能從下焦而透托于表，因此又能透少陰伏熱外出；《本草經(jīng)解》言其“補(bǔ)生生之元?dú)狻?，即能補(bǔ)少陰之陽(yáng)也。紅景天生于西藏等高山巖石上，以其地處高寒，所以性寒；以其收成于夏末初秋之季，所以氣降；其性寒而氣降，故善入水中清其伏熱，所以以之配黃芪，共收清透少陰伏熱之功。絞股藍(lán)生于山間陰濕之地，《中華本草》載其“微甘，性涼”而入“腎經(jīng)”，故其能補(bǔ)少陰之陰，所以用其配黃芪則共收補(bǔ)少陰之力。靈芝古人有“六芝”之分，現(xiàn)多以紫芝、赤芝多見，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載赤芝有“益心氣，補(bǔ)中，增智慧”，紫芝“益精氣，堅(jiān)筋骨”，二者皆可“輕身不老延年”，以其甘平，平補(bǔ)五臟，俾使五臟通和，邪不自生。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)?！笔偕迫肷訇?yáng)經(jīng)而清木火，青風(fēng)藤善入厥陰經(jīng)而祛風(fēng)和血，忍冬藤得冬寒之氣，善入少陰而清伏熱，三藥合用水木火同調(diào)。全方益少陰，清透伏邪；助厥陰，平木扶土；清少陽(yáng)，補(bǔ)氣消火，標(biāo)本兼顧，正對(duì)橋甲炎發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，所以在三期辨治之中當(dāng)以此方為最基礎(chǔ)之方，再結(jié)合各期病機(jī)變化而隨證治之。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著近年來(lái)的對(duì)中醫(yī)治療甲狀腺炎的研究和發(fā)展，一些學(xué)者認(rèn)為自身免疫性甲狀腺炎是一個(gè)從甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)到甲狀腺功能減退(甲減)的廣闊譜系[6]。橋本甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也會(huì)呈現(xiàn)出所謂“橋本甲亢”和“橋本甲減”的狀態(tài)，故與甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥在治療上有相一致的地方。中醫(yī)藥以其重氣化的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)西醫(yī)形質(zhì)進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，以少陽(yáng)理論來(lái)分析甲狀腺相關(guān)疾病，而得出了在臨床中確有效驗(yàn)之理論與治驗(yàn)，為甲狀腺疾病的治療提供了新的方向。