陳清艷 王秋實(shí)

胎兒和新生兒溶血病 （hemolytic disease of fetus and newborn，HDFN） 是由于母親與胎兒血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)胎兒血型抗原的特異性血型抗體，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，致敏胎兒紅細(xì)胞導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生同種免疫性溶血，主要引起貧血、黃疸、水腫、肝脾腫大等臨床癥狀[1]，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為核黃疸甚至死亡[2]。隨著我國(guó)開(kāi)放計(jì)劃生育政策，多次妊娠引起的HDFN發(fā)病率逐漸增多，也逐漸受到臨床重視，現(xiàn)就HDFN的發(fā)病機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)綜述如下：

1 HDFN流行病學(xué)特點(diǎn) ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)抗體是引起HDFN的主要血型系統(tǒng)，其中ABO血型不合引起的HDFN在我國(guó)最常見(jiàn)，主要為抗-A/B抗體?？?A/B抗體多為天然的IgM抗體，O型血母親在妊娠前可通過(guò)暴露于類(lèi)血型物質(zhì)產(chǎn)生IgG性質(zhì)的抗-A/B抗體，數(shù)據(jù)顯示O-A母嬰血型發(fā)病率高于O-B母嬰血型，第一胎即可發(fā)病，臨床癥狀一般較輕，主要以黃疸為主[3-4]。

Rh血型系統(tǒng)抗體產(chǎn)生主要與輸血和妊娠相關(guān)，Rh血型系統(tǒng)HDFN多為第二胎發(fā)病，由于現(xiàn)在常規(guī)檢測(cè)D抗原，輸血時(shí)采取同型輸注的方式，D抗原陰性人群在亞洲人中比例低，抗D免疫球蛋白應(yīng)用也逐漸增加，因此目前抗-D抗體引起HDFN明顯降低。由于目前未推廣E和C抗原配合輸注，E和C抗原在人群中分布差異較大，Rh系統(tǒng)其他抗體如抗-E，抗-c抗體引起HDFN逐漸增多[5]。MN血型不合導(dǎo)致的HDFN與ABO血型系統(tǒng)類(lèi)似，第一胎就可以發(fā)病，但是發(fā)病率明顯低于ABO和Rh血型系統(tǒng)。目前已經(jīng)報(bào)道的其他可能引起HDFN的稀有血型系統(tǒng)抗體還有Kidd系統(tǒng)、Duffy系統(tǒng)和Kell系統(tǒng)，但這些血型系統(tǒng)所致的HDFN病例較少。

2 HDFN發(fā)病機(jī)制 截止到2021年，ISBT（國(guó)際輸血協(xié)會(huì)）已經(jīng)確定43個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，包含376個(gè)人類(lèi)紅細(xì)胞抗原，不同的紅細(xì)胞抗原具有不同的結(jié)構(gòu)和功能。血型抗原根據(jù)抗原決定簇可以分為糖類(lèi)抗原和多肽抗原，ABO等糖類(lèi)抗原對(duì)應(yīng)產(chǎn)生IgM抗體，多肽抗原對(duì)應(yīng)產(chǎn)生IgG抗體，例如HDFN相關(guān)的Rh、Kell、Duffy、Kidd和MNS均屬于此類(lèi)抗原。紅細(xì)胞同種免疫抗體的產(chǎn)生涉及多種影響因素，例如抗原結(jié)構(gòu)、抗原密度、炎癥狀態(tài)、抗原提呈能力、抗體分型、抗體通過(guò)胎盤(pán)的能力均可以影響抗體的產(chǎn)生以及抗體對(duì)胎兒紅細(xì)胞的破壞能力。

2.1 紅細(xì)胞同種異體抗體形成機(jī)制

2.1.1 抗原特征：人類(lèi)血型系統(tǒng)具有多態(tài)性，其抗原表達(dá)量和抗原免疫原性在臨床疾病中具有重要意義。ABO血型系統(tǒng)的A、B等位基因編碼合成相應(yīng)的糖基轉(zhuǎn)移酶，A、B糖基轉(zhuǎn)移酶作用于前體物質(zhì)，催化不同類(lèi)型的糖鏈生成而產(chǎn)生A、B抗原[6]。ABO血型系統(tǒng)抗原具有極強(qiáng)的免疫原性，ABO亞型由于蛋白編碼區(qū)單核苷酸變異、內(nèi)含子或啟動(dòng)子區(qū)域的變異致抗原表達(dá)減弱[7-8]。Rh血型系統(tǒng)的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)，分別由RHD基因和RHCE基因編碼產(chǎn)生D、C、c、E、e五種抗原，其中C/c和E/e屬于對(duì)偶抗原[9]。研究還發(fā)現(xiàn)Rh抗原的表達(dá)存在“劑量效應(yīng)”，純合子基因比雜合子基因個(gè)體表達(dá)更多的抗原[10]。另外，RHD基因編碼區(qū)的堿基突變可以導(dǎo)致RHD蛋白氨基酸發(fā)生替換，產(chǎn)生弱D表型，表現(xiàn)為RhD抗原表達(dá)量明顯減少，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力減弱或者消失[11-12]。動(dòng)物和人類(lèi)研究中顯示密度極高的抗原比密度適中的抗原免疫原性弱，而密度極低的抗原相對(duì)免疫原性更弱[13-14]。

2.1.2 抗原提呈能力：抗原提呈是抗原提呈細(xì)胞將抗原肽提呈給T細(xì)胞，誘導(dǎo)T細(xì)胞活化的過(guò)程。目前研究已經(jīng)證實(shí)紅細(xì)胞同種免疫中非自身紅細(xì)胞抗原提呈與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分子有關(guān)，HLA基因復(fù)合體編碼的HLA分子識(shí)別提呈外源性抗原肽與T細(xì)胞結(jié)合。有研究表明HLA-DRB1基因在第一次紅細(xì)胞反應(yīng)中起著重要作用，其中抗-D的產(chǎn)生與HLA-DRB1*01基因具有明顯相關(guān)性，但是患者一旦產(chǎn)生紅細(xì)胞抗體，再次接觸紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生額外抗體的機(jī)會(huì)就增加[15]，有學(xué)者認(rèn)為多重紅細(xì)胞抗體形成與HLA-DRB1*15基因相關(guān)[16]。HLA等位基因作為決定人體對(duì)紅細(xì)胞抗原易感程度的重要基因，多種不同的HLA分子可以提呈具有臨床意義的紅細(xì)胞抗原。

2.1.3 免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用：T細(xì)胞是人體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，活化后分化為T(mén)h1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）和濾泡輔助性T細(xì)胞（follicular helper T cell，Tfh）等不同的亞型，通過(guò)分泌免疫因子以及表面表達(dá)活化性或抑制性免疫受體對(duì)免疫應(yīng)答進(jìn)行調(diào)控。Treg細(xì)胞是T細(xì)胞亞群中的一類(lèi)負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞，活化后可以下調(diào)免疫應(yīng)答從而減弱機(jī)體的免疫反應(yīng)程度，在發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫的鐮狀細(xì)胞貧血病（sickle cell disease，SCD）患者中觀察到外周血中Tregs活性降低，以及細(xì)胞因子IFN-γ表達(dá)水平升高，IL-10降低，Th1和Th2之間的免疫平衡被破壞[17]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)SCD患者由于長(zhǎng)期處于溶血狀態(tài)下，體內(nèi)產(chǎn)生的血紅素可以通過(guò)抑制DOCK8/STAT3信號(hào)通路從而抑制漿細(xì)胞的免疫功能，但是已經(jīng)發(fā)生了同種免疫的SCD患者的B淋巴細(xì)胞對(duì)血紅素的抑制作用無(wú)反應(yīng)[18]。

Tfh是一類(lèi)表型分化簇4 （cluster of differentiation 4，CD 4）和C-X-C基序趨化因子受體5（C-X-C motif chemokine receptor 5，CXCR5）雙陽(yáng)性的T細(xì)胞亞群，是B淋巴細(xì)胞效應(yīng)的主要輔助細(xì)胞[19]。CD4+T細(xì)胞經(jīng)抗原活化后表達(dá)誘導(dǎo)性協(xié)同共刺激分子ICOS，與B淋巴細(xì)胞表面的可誘導(dǎo)性共刺激分子配體ICOSL結(jié)合，誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞進(jìn)一步分化為高表達(dá)趨化因子受體5（CXCR5）的Tfh。Tfh分泌的IL-4和IL-21誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體[20-21]。多項(xiàng)研究證實(shí)Tfh細(xì)胞功能異常與多種疾病相關(guān)，GODEFROY[22]等發(fā)現(xiàn)發(fā)生同種免疫的SCD患者的Tfh表面表達(dá)一種含Ig及免疫受體酪氨酸抑制基序ITIM 結(jié)構(gòu)域的T細(xì)胞免疫受體（TIGIT），與缺乏TIGIT的Tfh相比，表達(dá)該受體的Tfh上調(diào)共刺激分子和產(chǎn)生更高水平的IL-21，導(dǎo)致產(chǎn)生的紅細(xì)胞同種抗體增加，在紅細(xì)胞同種免疫的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

動(dòng)物研究模型中進(jìn)一步闡述了CD40/CD40L相互作用[23]、1型干擾素[24]、補(bǔ)體[25]和橋接通道樹(shù)突狀細(xì)胞[26]對(duì)誘導(dǎo)紅細(xì)胞抗體產(chǎn)生的作用。

2.1.5 受體炎癥狀態(tài)：小鼠模型中證實(shí)IL-6對(duì)輸血導(dǎo)致的同種免疫具有調(diào)節(jié)作用，T細(xì)胞表面表達(dá)IL-6受體信號(hào)驅(qū)動(dòng)紅細(xì)胞同種免疫小鼠模型中紅細(xì)胞同種抗體的產(chǎn)生和CD4+T細(xì)胞分化為T(mén)fh[27]?，F(xiàn)在基于人類(lèi)患者的研究也顯示受體的炎癥狀態(tài)與紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生有關(guān)，據(jù)報(bào)道SCD、炎癥性腸病和自身免疫性疾病等患者在輸血過(guò)程中誘導(dǎo)紅細(xì)胞同種免疫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)都顯著增高，SCD患者發(fā)生急性胸痛綜合征和血管阻塞危象與紅細(xì)胞同種抗體的產(chǎn)生緊密相關(guān)，炎癥性腸病患者在輸血過(guò)程中發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫的概率是未患炎癥性腸病人群的3.5倍[28-29]。

2.1.6 機(jī)體免疫耐受：臨床中發(fā)現(xiàn)不是所有暴露于非自身紅細(xì)胞抗原的受血者和孕婦都會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞免疫應(yīng)答，只有少數(shù)產(chǎn)生了可檢測(cè)到的紅細(xì)胞同種抗體。免疫 “應(yīng)答者”的全基因組關(guān)聯(lián)研究中顯示不存在易感基因位點(diǎn)[30]。有人提出這類(lèi)“無(wú)應(yīng)答者”可能存在免疫耐受，在某些條件下對(duì)非自身抗原不發(fā)生反應(yīng)，NATRAJAN等[23]通過(guò)CD4+T細(xì)胞耗竭或阻斷CD40L在小鼠體內(nèi)成功誘導(dǎo)了紅細(xì)胞血型抗原免疫耐受的模型，證明了抗原特異性耐受的存在。由此可見(jiàn)，關(guān)于免疫“無(wú)應(yīng)答者”的發(fā)生機(jī)制，以及在孕婦妊娠過(guò)程中是否發(fā)揮了保護(hù)作用值得進(jìn)一步研究。

2.2 抗體進(jìn)入母體作用機(jī)制

2.2.1 抗體分型：人體內(nèi)免疫球蛋白分為IgM、IgD、IgG、IgA和IgE五大類(lèi)，其中IgG在人體血清中含量最高，也是唯一可以通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致HDFN的抗體。IgG分為IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四個(gè)亞型，其鉸鏈區(qū)氨基酸組成和重鏈二硫鍵的數(shù)目、位置不同決定其具有不同的效應(yīng)功能：激活補(bǔ)體的能力依次為IgG3＞IgG1＞IgG2，IgG4無(wú)激活經(jīng)典途徑的能力[31-32]，IgG1和IgG3優(yōu)先通過(guò)胎盤(pán)屏障[33-34]。HDFN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與血清中的IgG1含量相關(guān)，當(dāng) IgG3與IgG1同步升高時(shí)，提示嚴(yán)重的HDFN[35]。另外，有文獻(xiàn)顯示HDFN患者溶血程度與特異性血型抗體Fc區(qū)域的多糖修飾相關(guān)，低巖藻糖基化的IgG1可以增強(qiáng)與FcγRIIIa受體的親和力[36]，在NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬中發(fā)揮重要作用，導(dǎo)致HDFN患者溶血程度加重[37-38]。

2.2.2 胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)能力：胎盤(pán)作為母體和胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換的橋梁，其合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞表達(dá)的新生兒Fc受體（neonatal FcR，F(xiàn)cRn）的結(jié)構(gòu)與MHC-I分子類(lèi)似，可以介導(dǎo)母體IgG以pH依賴(lài)的方式與其結(jié)合從而轉(zhuǎn)移到滋養(yǎng)細(xì)胞層進(jìn)入胎兒血液循環(huán)[39]。IgG抗體的胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)效率還與抗體Fc區(qū)域的多糖修飾有關(guān)，GALIT ALTER[40]和SALLIE R. PERMAR[41]等

發(fā)現(xiàn)雙半乳糖化的抗體更易通過(guò)胎盤(pán)從而驅(qū)動(dòng)NK細(xì)胞的脫顆粒效應(yīng)和細(xì)胞因子分泌。雖然目前的研究證明IgG抗體Fc區(qū)域的不同糖基化水平與胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)，但是具體作用機(jī)制仍不明確。

2.3 紅細(xì)胞破壞機(jī)制：HDFN是發(fā)生在胎兒或新生兒時(shí)期的疾病，抗體如何通過(guò)胎盤(pán)引起同種免疫性溶血是其發(fā)病關(guān)鍵。目前認(rèn)為主要有兩種機(jī)制：一是IgG抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)后作用于胎兒成熟紅細(xì)胞并與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，繼而致敏紅細(xì)胞被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，發(fā)生溶血反應(yīng)。二是HDFN的發(fā)生與胎兒或新生兒紅細(xì)胞生成抑制有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)Kell和MNS血型系統(tǒng)（抗-K、抗-M）相關(guān)的新生兒溶血病主要破壞紅系祖細(xì)胞，妊娠12周之前就有可能引起胎兒貧血，引起胎兒造血異常，但是不會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞代償性增加[42-43]。

3 HDFN產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 父母血型鑒定：胎兒遺傳自父系紅細(xì)胞血型抗原與母體血型不合是發(fā)生HDFN的高風(fēng)險(xiǎn)因素，孕婦應(yīng)在妊娠8～12周建檔和孕齡28周時(shí)進(jìn)行ABO和RhD血型鑒定。ABO血型不合所致的HDFN在國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)，通過(guò)父母血型鑒定提前評(píng)估胎兒發(fā)生HDFN的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取預(yù)防措施。雖然ABO血型和RhD血型系統(tǒng)不合都與HDFN相關(guān)，但是二者同時(shí)存在時(shí)，ABO不相容性會(huì)降低D抗原免疫的風(fēng)險(xiǎn)[44]。

3.2 胎兒血型預(yù)測(cè)

3.2.1 有創(chuàng)基因檢查：有創(chuàng)基因檢查通過(guò)臍靜脈穿刺、羊水穿刺和絨毛活檢等侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)直接取樣獲取胎兒DNA進(jìn)行胎兒血型鑒定，但是這些檢查技術(shù)可能導(dǎo)致紅細(xì)胞同種免疫、心動(dòng)過(guò)緩甚至流產(chǎn)等嚴(yán)重的并發(fā)癥，羊膜穿刺術(shù)后所導(dǎo)致的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為0.3%[45-46]。目前在臨床已較少應(yīng)用，而無(wú)創(chuàng)的基因檢測(cè)方法才是未來(lái)預(yù)測(cè)胎兒血型主要手段。

3.2.2 無(wú)創(chuàng)基因診斷（NIPT）：1997年，盧煜明教授[47]等在孕婦血漿和血清中發(fā)現(xiàn)了少量胎兒游離DNA（cell-free fetal DNA，cffDNA），為NIPT的建立提供了理論基礎(chǔ)。1998年，LO[48]等采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR發(fā)現(xiàn)孕婦血漿中的cffDNA含量從第五周開(kāi)始逐漸增多。SMID[49]等研究發(fā)現(xiàn)在分娩后2天內(nèi)，105名婦女中有47名（45%）血漿中存在很低濃度的可檢測(cè)的胎兒DNA，但未發(fā)現(xiàn)cffDNA長(zhǎng)期存在的證據(jù)。YU[50]等通過(guò)大規(guī)模平行測(cè)序?qū)ffDNA進(jìn)行測(cè)定可精確觀察到胎兒DNA在分娩后分兩個(gè)階段被快速清除，半衰期分別為1h和13h，并通過(guò)快速配對(duì)末端測(cè)序證實(shí)孕婦血漿中胎兒的DNA片段短于來(lái)自母體的DNA片段。這一系列研究說(shuō)明cffDNA是臨床進(jìn)行NIPT的可靠標(biāo)志物。FINNING[51]等在RhD陰性孕婦妊娠28周時(shí)采用自動(dòng)化技術(shù)分離孕婦血漿中的胎兒DNA，通過(guò)高通量方法預(yù)測(cè)胎兒RhD表型的準(zhǔn)確率達(dá)到95.7%。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）的指南中提出在妊娠≥16周或更晚時(shí)分離母體血漿cffDNA進(jìn)行RhD基因分型敏感性更高[52]。CHITTY[53]等的隊(duì)列研究顯示在妊娠11周時(shí)足以通過(guò)胎兒DNA預(yù)測(cè)RhD類(lèi)型。目前一些歐洲國(guó)家已經(jīng)通過(guò)cffDNA來(lái)確定胎兒RhD血型，用于避免不必要的產(chǎn)前抗D免疫球蛋白（Rh immune globulin，RhIG）的使用和產(chǎn)后預(yù)防的指導(dǎo)。荷蘭[54]、丹麥[55-56]、瑞典[57]、法國(guó)[58]和加拿大[59]等國(guó)家已經(jīng)在臨床開(kāi)始實(shí)施NIPT進(jìn)行胎兒血型RhD分型。

國(guó)內(nèi)外對(duì)cffDNA進(jìn)行RhD分型已經(jīng)做了大量研究，但由于cffDNA在母體血漿中的含量極少，其性質(zhì)與母體來(lái)源的DNA高度相似，目前尚無(wú)進(jìn)行統(tǒng)一的提取方法。2020年，盧煜明教授[60]等提取了孕婦血漿中的染色體外環(huán)狀DNA（eccDNA）進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)胎兒來(lái)源的eccDNA片段和cffDNA片段一樣，短于母體來(lái)源的eccDNA，但是其穩(wěn)定性更高，有可能會(huì)成為新一代標(biāo)志物。NIPT作為無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)領(lǐng)域一大進(jìn)步，針對(duì)RhD血型進(jìn)行的研究較多，對(duì)ABO血型系統(tǒng)關(guān)注相對(duì)較少，如果未來(lái)想在臨床普遍應(yīng)用仍需要繼續(xù)探索。

3.3 孕婦紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查：美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）建議所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行常規(guī)篩查，以評(píng)估產(chǎn)婦血型（ABO）、RhD和其它不規(guī)則抗體[61]。MNS血型系統(tǒng)中抗-M的最佳反應(yīng)溫度在4℃，曾經(jīng)被認(rèn)為沒(méi)有臨床意義，不過(guò)近年來(lái)不斷有抗M相關(guān)病例報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)破壞紅系祖細(xì)胞引起的HDFN伴有低再生性貧血，導(dǎo)致早期流產(chǎn)和胎兒水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加[43]。國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道其他罕見(jiàn)IgG類(lèi)抗-PP1Pk[62]、抗-Hr0[63]抗體引起的HDFN。目前已經(jīng)報(bào)道可能引起HDFN的稀有血型系統(tǒng)抗體有Rh系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Duffy系統(tǒng)、Kell系統(tǒng)、MNS系統(tǒng)。

3.4 抗體效價(jià)監(jiān)測(cè)：抗體效價(jià)監(jiān)測(cè)可以反映孕婦體內(nèi)抗體水平變化，提示發(fā)生HDFN的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)對(duì)照檢測(cè)，與國(guó)外存在一定差異。國(guó)內(nèi)相關(guān)孕期管理中指出孕婦為RhD陰性或孕婦為O型，丈夫?yàn)榉荗型者在妊娠12～16周進(jìn)行第一次檢測(cè)，作為抗體基礎(chǔ)水平，高效價(jià)IgG抗-A、抗-B或ABO以外抗體，建議在妊娠28周前每月進(jìn)行一次抗體檢測(cè)，妊娠28周至分娩前每2～4周檢測(cè)一次；抗-D≤16， 每4周做一次抗體效價(jià)測(cè)定，抗體效價(jià) ≥32， 每2周一次[64]。孕期IgG抗-A/B效價(jià)大于64時(shí)患HDFN的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)降低抗體效價(jià)[65]。

國(guó)外認(rèn)為ABO血型系統(tǒng)引起嚴(yán)重的HDFN較少，不推薦進(jìn)行抗體效價(jià)檢測(cè)。英國(guó)發(fā)布的指南中指出妊娠8～12周進(jìn)行第一次檢測(cè)，檢出抗-D、抗-c和抗-K等具有臨床意義抗體時(shí)進(jìn)行定量分析，妊娠2 8周前每四周一次，妊娠28周至分娩前每?jī)芍芤淮?，胎兒娩出后立即行直接抗人球蛋白?shí)驗(yàn)、血紅蛋白和膽紅素檢測(cè)進(jìn)行確診，初次抗體篩查未檢出具有臨床意義的抗體的孕婦需在妊娠28周時(shí)重復(fù)抗體篩檢，陰性無(wú)需處理[66-67]。國(guó)外對(duì)妊娠期抗-D的管理也進(jìn)行了明確規(guī)定：檢出抗-D小于4 IU/mL時(shí)進(jìn)行臨床觀察；4～15 IU/mL提示中度HDFN；大于15 IU/mL提示重度HDFN，建議轉(zhuǎn)入胎兒醫(yī)學(xué)專(zhuān)科治療[67]。

抗-K作為一種與嚴(yán)重的HDFN相關(guān)的抗體，其效價(jià)監(jiān)控目前仍有爭(zhēng)議，一般將臨界值規(guī)定為32，但在效價(jià)很低時(shí)下也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的HDFN，英國(guó)和美國(guó)將臨界值定為＜32，也有人建議應(yīng)將抗-K的臨界值效價(jià)定為4，孕期任何時(shí)候檢測(cè)到都需及時(shí)行超聲檢查確定胎兒是否發(fā)生貧血和水腫[68]。其他血型系統(tǒng)抗體尚沒(méi)有統(tǒng)一抗體效價(jià)閾值，但是已有37℃下效價(jià)為1的抗M引起嚴(yán)重HDFN的報(bào)告，因此也有人認(rèn)為非ABO血型系統(tǒng)抗體檢出就有意義[69-70]。

3.5 IgG抗體亞型鑒定：孕期IgG抗體水平不能作為HDFN發(fā)病唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些孕婦血清中抗體效價(jià)＞1∶64或者更高時(shí)，胎兒并未出現(xiàn)溶血癥狀。研究證實(shí)孕婦血清中IgG各亞型的含量與HDFN相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)和ELISA進(jìn)行IgG抗體亞型鑒定，但是這兩種檢測(cè)試劑價(jià)格昂貴且操作時(shí)間長(zhǎng)，不利于臨床推廣。近幾年有人提出采用微柱凝膠技術(shù)進(jìn)行IgG抗體亞型鑒定的實(shí)用性更強(qiáng)，但是其敏感性有待提高[71-72]。

3.6 抗體活性鑒定：抗體篩查和抗體效價(jià)檢測(cè)是臨床預(yù)測(cè)發(fā)生HDFN風(fēng)險(xiǎn)的常見(jiàn)方法，但是這些方法只能證明體內(nèi)存在抗體并不能反映抗體免疫活性。進(jìn)一步的抗體活性鑒定可以預(yù)測(cè)可檢測(cè)的紅細(xì)胞同種抗體的臨床意義，主要包括抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性 （antibody-dependent cellmediated cytotoxicity，ADCC）實(shí)驗(yàn)和單核細(xì)胞單層測(cè)定（monocyte monolayer assay，MMA）[73-74]。紅細(xì)胞的破壞程度與抗體活性密不可分，之前的研究證實(shí)單核細(xì)胞相關(guān)的ADCC是預(yù)測(cè)紅細(xì)胞破壞最敏感的實(shí)驗(yàn)方法[75]。MMA可以模擬人體內(nèi)免疫反應(yīng)，直觀地反應(yīng)致敏紅細(xì)胞被單核細(xì)胞吞噬情況[76]，對(duì)預(yù)測(cè)體內(nèi)低效價(jià)的抗體是否導(dǎo)致HDFN具有指導(dǎo)意義。

3.7 超聲檢查：胎兒大腦中動(dòng)脈多普勒評(píng)估是預(yù)測(cè)胎兒貧血的最佳無(wú)創(chuàng)工具，胎兒貧血時(shí)由于血液粘稠度降低，MCA-PSV速度增快[77]。胎兒保持平靜狀態(tài)下，于大腦中動(dòng)脈起始部測(cè)量可以避免MCA-PSV的中位數(shù)倍數(shù)（multiple of the median， MoM）測(cè)值過(guò)高。目前國(guó)際上主要采用MARI[78]等制定的參考標(biāo)準(zhǔn)：MCA-PSV=1.0 MoM為妊娠時(shí)正常平均值；MCA-PSV＞1.5 MoM時(shí)胎兒存在中高度貧血風(fēng)險(xiǎn)，每2～3天復(fù)查一次；MCA-PSV持續(xù)＞1.5 MoM時(shí)，需行臍靜脈穿刺采樣檢查，必要時(shí)行宮內(nèi)輸血治療；高危孕婦（抗-D、抗-c 和抗-K的效價(jià)高于風(fēng)險(xiǎn)臨界值）從孕16～18周開(kāi)始每周復(fù)查。超聲檢查方法除監(jiān)測(cè)MCA-PSV外，還能更加直觀地觀察胎兒水腫、肝脾大及羊水量和生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

4 總結(jié) 綜上所述，紅細(xì)胞破壞主要與胎母血型不合所引起的抗原抗體反應(yīng)以及破壞胎兒紅系祖細(xì)胞有關(guān)，溶血反應(yīng)的嚴(yán)重程度與紅細(xì)胞同種抗體的特異性、功能活性以及抗體靶向抗原在胎兒紅細(xì)胞上的表達(dá)相關(guān)。父母血型鑒定、孕期抗體篩查、ADCC、MMA和MCA-PSV都有利于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，基于cffDNA的NIPT可以預(yù)測(cè)RhD血型，減少不必要的RhIG應(yīng)用同時(shí)避免了侵入性操作可能造成的并發(fā)癥。機(jī)體免疫狀態(tài)在紅細(xì)胞免疫過(guò)程中發(fā)揮十分重要的作用，盡管多種免疫分子已經(jīng)證明與紅細(xì)胞同種免疫有關(guān)，但是與紅細(xì)胞同種抗體產(chǎn)生相關(guān)的作用機(jī)制尚未完全闡明。孕婦妊娠過(guò)程中的免疫狀態(tài)調(diào)節(jié)是否是誘發(fā)HDFN的關(guān)鍵因素，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突