何靚男，范鐘元，袁東燁

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

高壓電燒傷是指因大電流通過機體引發(fā)電熱效應(yīng)、電生理效應(yīng)所導(dǎo)致的嚴重燒傷，可對皮膚、深層肌肉、骨骼等造成廣泛性損傷[1]。高壓電深度燒傷多發(fā)生于肩部和頸部[2]。肩部高壓電深度燒傷患者多存在三角肌、肩胛骨、肌腱及關(guān)節(jié)囊壞死，頸部高壓電深度燒傷患者多存在血管、神經(jīng)及神經(jīng)脈鞘等間生態(tài)組織壞死、食管瘺及形成咽。肩頸部高壓電深度燒傷處理起來的難度較大，及早對此類患者進行有效的創(chuàng)面修復(fù)治療有助于改善其預(yù)后。對此類患者進行植皮手術(shù)可能導(dǎo)致其創(chuàng)面瘢痕嚴重粘連，療效不佳。諸多研究證實，用肌皮瓣修復(fù)法對高壓電深度燒傷患者進行創(chuàng)面修復(fù)治療可獲得較好的療效，且在組織保護、創(chuàng)面修復(fù)及功能恢復(fù)方面有不錯的表現(xiàn)[3-4]。為了證實這一觀點，筆者將12 例高壓電深度燒傷患者作為研究對象，探討用肌皮瓣修復(fù)法對其進行創(chuàng)面修復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年10 月至2020 年5 月期間我院收治的12例高壓電深度燒傷患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合高壓電深度燒傷的診斷標準；燒傷部位主要為肩頸部及鄰近區(qū)域；具有進行肌皮瓣修復(fù)治療的指征；其家屬知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。這12 例患者均為男性，其年齡為20～52 歲，平均年齡為（36.12±9.23）歲；其燒傷面積占體表面積的4%～30%，燒傷面的大小為12 cm×7.5 cm～35 cm×18 cm，燒傷程度為Ⅲ度～Ⅳ度，受傷至入院的時間為2 h～2 d；其中，肩部燒傷患者有8 例，頸部燒傷患者有4 例；被6 KV 電壓燒傷的患者有5 例，被10 KV 電壓燒傷的患者有7 例；其中，進行背闊肌肌皮瓣修復(fù)治療的患者有9 例，進行斜方肌肌皮瓣修復(fù)治療的患者有3 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前清創(chuàng) 在患者入院后，密切觀察其有無頸部環(huán)形壓迫所致呼吸困難的癥狀，保證其氣道暢通，對其進行積極的抗休克治療，必要時對其進行氣管切開術(shù)。待患者生命體征平穩(wěn)后對其進行清創(chuàng)處理。針對肩部燒傷患者，應(yīng)徹底清除創(chuàng)面的壞死組織（如焦痂、壞死的肌肉、近端肱骨及肩胛骨等），盡量保留其三角肌、韌帶及關(guān)節(jié)囊等間生態(tài)組織。針對頸部燒傷患者，應(yīng)徹底清除創(chuàng)面的壞死組織、感染皮膚、皮下組織、外露骨及發(fā)黑的骨膜，盡量保留其血管、神經(jīng)脈鞘、神經(jīng)等間生態(tài)組織。用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后進行肌皮瓣修復(fù)治療。

1.2.2 肌皮瓣的設(shè)計、切取及修復(fù) 1）背闊肌肌皮瓣的設(shè)計及切取。用多普勒血流探測儀對患者胸背動脈在背闊肌內(nèi)表面肌膜下的走行進行初步探查，根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣。皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面，其邊緣可超過創(chuàng)面邊緣1～2 cm。于皮瓣設(shè)計線前上方做一個6 cm 左右的切口，暴露背闊肌前端。用手指對疏松的結(jié)締組織進行鈍性分離，當觸及胸背動脈后，明確胸背動脈的直徑及走向。沿設(shè)計線前邊緣由遠及近、自前向后掀起并切開背闊肌及表面附著的皮瓣，在此過程中避免對胸背動脈、腰動脈及肋間后動脈聯(lián)結(jié)的交通支造成損傷。2）下斜方肌肌皮瓣的設(shè)計及切取。用多普勒血流探測儀對患者進行檢查，明確其胸背動脈在下斜方肌內(nèi)表面肌膜下的走行，并根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣。按設(shè)計線切開皮瓣，于皮瓣遠端邊緣掀起深筋膜層，明確斜方肌和背闊肌的界限。將斜方肌的左右邊緣及下緣切斷，將切斷的下斜方肌與皮緣縫合數(shù)針，防止因皮膚撕脫而損傷肌皮穿支血管，引起遠端皮膚壞死。將肌皮瓣由遠及近掀起，在切取皮瓣的過程中切勿損傷菱形肌，以防影響肩胛骨的穩(wěn)定性。于下斜方肌肌肉深面疏松的結(jié)締組織處辨認頸橫動脈降支，沿血管束近端至頸橫動脈升、降分支進行分離，并對菱形肌穿支血管進行結(jié)扎，保留淺降支兩側(cè)2 cm 范圍內(nèi)的肌肉，以形成肌肉血管蒂，用以保護血管。3）肌皮瓣修復(fù)。將切取的肌皮瓣覆蓋在燒傷創(chuàng)面上，留置引流管進行負壓引流，對皮瓣進行拉攏縫合。根據(jù)引流液的量決定拔管的時間，一般在置管后的2～3 d 內(nèi)將引流管拔除。切開的背闊肌、下斜方肌處（即供皮處）用可吸收線縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后為患者靜脈滴注改善微循環(huán)的藥物或血管擴張藥物（如前列地爾、低分子右旋糖酐等），并對其進行預(yù)防性抗感染治療。若患者的創(chuàng)面出現(xiàn)明顯的疼痛感，可對其實施靜脈自控鎮(zhèn)痛。密切觀察患者引流液的顏色、性狀及引流量，若引流液中出現(xiàn)黏稠樣壞死組織，應(yīng)采用慶大霉素+生理鹽水沖洗皮瓣。

1.3 觀察指標

觀察12 例患者術(shù)后肌皮瓣成活及愈合的情況，觀察其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后對12 例患者進行隨訪，觀察其創(chuàng)面修復(fù)的情況，包括創(chuàng)面的質(zhì)地、外觀、有無畸形及肩部、頸部的靈活度、功能等。

2 結(jié)果

2.1 12 例患者肌皮瓣成活及愈合的情況

12 例患者接受肌皮瓣修復(fù)治療后肌皮瓣均成活，其中8 例肩部深度燒傷患者經(jīng)Ⅰ期縫合后創(chuàng)面全部愈合，未出現(xiàn)創(chuàng)面水皰、壞死及皮瓣感染等并發(fā)癥；4 例頸部深度燒傷患者中有3 例患者經(jīng)Ⅰ期縫合后創(chuàng)面全部愈合，有1 例患者的創(chuàng)面出現(xiàn)1.5 cm的遠端壞死，經(jīng)清創(chuàng)+Ⅱ期縫合后其創(chuàng)面正常愈合。

2.2 12 例患者創(chuàng)面恢復(fù)的情況

治療后對12 例患者進行3～15 個月的隨訪得知，其均未出現(xiàn)創(chuàng)面壞死、破潰、感染等并發(fā)癥；4 例頸部深度燒傷患者的肌皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，且頸部外形尚可，頸部活動度恢復(fù)較佳，頭可平視、前屈及后伸，頸部功能基本恢復(fù)正常，可左右旋轉(zhuǎn)20°～50°，供瓣區(qū)均留有瘢痕，其中有2 例患者的創(chuàng)面存在輕度瘢痕增生，無頜頸粘連、攣縮等畸形；8 例肩部深度燒傷患者的肌皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀平整，不臃腫，無翼狀肩胛畸形，供瓣區(qū)留有瘢痕，肩部功能恢復(fù)尚可，可做外展、上舉等動作，外展可達到65°～90°，上舉可達到150°～180°。

3 討論

高壓電燒傷在臨床上較為少見。有報道稱，高壓電燒傷在發(fā)達國家的發(fā)生率僅為0.04%～5.00%，但在發(fā)展中國家的發(fā)生率較高[5]。在高壓電燒傷患者中，男性患者的數(shù)量明顯多于女性患者。男性青年工人、農(nóng)民工是高壓電燒傷的主要發(fā)病人群[6]。高壓電深度燒傷多見于肩頸部，除皮膚表面可見的燒傷創(chuàng)面外，創(chuàng)面的基底部多存在肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊外露或組織感染壞死等情況。臨床上治療高壓電燒傷的關(guān)鍵在于盡早對患者的創(chuàng)面進行清創(chuàng)及修復(fù)治療。對此病患者進行植皮手術(shù)需滿足患者創(chuàng)面基底部的血液循環(huán)良好、存在有活力的組織等條件，否則植皮將難以存活。即便植皮存活，皮片與深層組織也易發(fā)生粘連，導(dǎo)致肌腱滑動受損，且皮片攣縮還可影響關(guān)節(jié)的活動度[7-8]，張琮等[9]研究指出，治療高壓電燒傷的原則是對創(chuàng)面進行完全清創(chuàng)，并利用血運豐富的組織瓣對創(chuàng)面進行早期覆蓋，這樣有助于保護創(chuàng)面的深層組織及結(jié)構(gòu)，且能永久封閉創(chuàng)面，有利于受傷部位功能的恢復(fù)。本研究納入的對象為12例肩頸部高壓電深度創(chuàng)傷患者。對于此類患者，宜采用血運豐富、組織容量大且能完全覆蓋創(chuàng)面的肌皮瓣對其創(chuàng)面進行修復(fù)治療。對肩頸部高壓電深度燒傷患者進行肌皮瓣修復(fù)治療時，因患者燒傷創(chuàng)面的大小不同，且在累及器官、組織等方面也存在差異，故在對其進行術(shù)前清創(chuàng)處理時也會采取不同的方法。例如，頸部燒傷患者可因頸部腫脹而出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，故在進行術(shù)前清創(chuàng)處理時應(yīng)密切觀察其有無頸部環(huán)形壓迫所致呼吸困難的癥狀，保證其氣道暢通，必要時可對其實施氣管切開術(shù)。有報道稱，高壓電深度燒傷患者的壞死組織多呈散件夾層樣壞死，不易徹底清除，且創(chuàng)面壞死組織多發(fā)生液化，從而可使原本有望恢復(fù)活性的間生態(tài)組織發(fā)生壞死，故在進行肌皮瓣修復(fù)治療時可能導(dǎo)致Ⅰ期創(chuàng)面縫合失敗[10]。本研究中有1 例頸部燒傷患者發(fā)生Ⅰ期創(chuàng)面縫合失敗伴創(chuàng)面遠端壞死，清創(chuàng)后經(jīng)Ⅱ期縫合其創(chuàng)面方才正常愈合。對肩頸部高壓電深度燒傷患者進行肌皮瓣修復(fù)治療時，肌皮瓣應(yīng)首選背闊肌肌皮瓣，原因是[11-13]：1）背闊肌為三角形扁平肌肉，肌肉前緣與外斜肌、前鋸肌結(jié)合較緊密，而與深層組織結(jié)合較疏松，易于分離。2）背闊肌的血供主要源于胸背動脈，血管的口徑粗、蒂長，可保證充足的血供，且血管分布恒定，不用對血管進行吻合處理。3）背闊肌距離頸肩部較近，方便轉(zhuǎn)運，且供皮區(qū)相對隱蔽，不影響正常功能；背闊肌肌皮瓣的肌肉組織豐富，可對肩部、頸部深層缺損進行補充，并可維持肩關(guān)節(jié)、頸部的穩(wěn)定性。4）背闊肌肌皮瓣的質(zhì)地良好，外形充盈，修復(fù)后不會出現(xiàn)瘢痕攣縮等嚴重畸形，可保證肩部、頸部外觀良好。本文中有1 例肩部燒傷患者伴腋動脈損傷，且其肩胛動脈近端也出現(xiàn)損傷，胸背動脈血供喪失，不宜采取背闊肌肌皮瓣進行修復(fù)，故采用下斜方肌肌皮瓣對其創(chuàng)面進行修復(fù)；有2 例頸部燒傷患者存在血管損傷，考慮到上斜方肌肌皮瓣可在一定程度上影響肩部的功能，而下斜方肌肌皮瓣的解剖變異小，且供血血管較為恒定，與肩頸部的距離短，易于取材[14]，故采用下斜方肌肌皮瓣對其創(chuàng)面進行修復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，12 例肩頸部高壓電深度燒傷患者接受肌皮瓣修復(fù)治療后其肌皮瓣均成活，均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，且其創(chuàng)面均愈合良好。這與Meng[15]、梁尊鴻等[16]的研究結(jié)果相近。筆者統(tǒng)觀相關(guān)研究中關(guān)于肌皮瓣修復(fù)治療的注意要點[17-20]，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，將肌皮瓣修復(fù)治療時的注意要點總結(jié)為以下幾點：1）術(shù)前進行清創(chuàng)時應(yīng)將壞死全層皮膚、肌肉等軟組織完全清除，鑿除或咬除外露的炭化骨質(zhì)，并盡量保留變性的頸部血管、神經(jīng)等間生態(tài)組織，以避免血管裸露及破裂?；颊叩膭?chuàng)面若涉及氣管、食管，應(yīng)會同相關(guān)專家對其進行處置。2）因高壓電燒傷創(chuàng)面周圍血管實際損傷的范圍較表面觀察到的范圍更大，故治療時應(yīng)采用多普勒血流探測儀探明血管走行，明確血管損傷的具體情況。3）肌皮瓣在切取時應(yīng)較創(chuàng)面范圍稍大，以保證能將創(chuàng)面完全覆蓋。切取皮瓣時需對胸背動靜脈進行保護，切取皮瓣的范圍不宜向上擴展，通常不超過腋毛下緣水平。為避免皮瓣蒂部臃腫，可去除皮瓣蒂部的部分肌肉、皮膚等軟組織，以利于血管吻合，使血管蒂受壓減少。4）術(shù)后應(yīng)對患者進行預(yù)防性抗感染治療，必要時需對其實施細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并選擇高敏感性抗生素對其進行治療。若術(shù)后患者發(fā)生皮瓣感染，應(yīng)適當增加其換藥頻率，并在低位置引流管進行負壓引流。若創(chuàng)面長期未愈合，應(yīng)在皮瓣遠端剔除死骨。

綜上所述，用肌皮瓣修復(fù)法對高壓電深度燒傷患者進行創(chuàng)面修復(fù)治療的效果顯著，治療后其肌皮瓣的成活情況及創(chuàng)面的愈合情況均較好，且其肩頸功能恢復(fù)良好。