吳丹丹

（德陽市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，四川 德陽 618000）

0 引言

隨著社會(huì)發(fā)展及心血管危險(xiǎn)因素的暴露，我國(guó)因冠心病死亡的人數(shù)逐年上升。截止到2015 年，冠心病的死亡率已近1/1000，成為我國(guó)居民死亡的首位因素[1]。近年來，我國(guó)的心臟急性事件的救治技術(shù)突飛猛進(jìn)，但長(zhǎng)期的健康更依賴于全程化的管理及二級(jí)預(yù)防[2]。有研究表明[3]，冠心病患者出院后6 個(gè)月內(nèi)再入院率、死亡率可高達(dá)50%，4 年累計(jì)病死率可以達(dá)到22.6%，且死亡的患者中死于再發(fā)心肌梗死著高達(dá)50%。即使存活，也有不同的問題存留，30%的患者活動(dòng)受限，30%的患者不能正常工作，45%的患者有不同程度的焦慮抑郁。大量的試驗(yàn)結(jié)果證明，心臟康復(fù)可提高心臟的工作能力和冠狀動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備能力[4]，冠心病患者可從心臟康復(fù)中獲益，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦冠心病進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)。研究[5-6]表明，心臟康復(fù)使心肌梗死后患者死亡率下降8%～37%，心血管病死亡率下降7%～38%，與沒有參加心臟康復(fù)的患者比較，AMI 患者1 年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)可降低45%[7]?？梢?，冠心病患者可從心臟康復(fù)中獲益，但其依從性非常低。英國(guó)國(guó)家心臟康復(fù)審計(jì)局對(duì)參與心臟康復(fù)的288123 例心血管患者進(jìn)行了跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示只有近13%的患者完成了8 周及以上的心臟康復(fù)[8]；瑞士34789 例進(jìn)行心臟康復(fù)的心肌梗死患者，心臟康復(fù)參與率僅為33.7%[9]，在我國(guó)，吳堅(jiān)[10]等的研究中表明，恢復(fù)期心臟康復(fù)的參與率僅為13.04%。由上數(shù)據(jù)可以看出，心臟康復(fù)依從性差的問題明確存在，亟待解決。本文對(duì)近幾年心臟康復(fù)的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行了回顧，對(duì)依從現(xiàn)狀、影響因素及有效的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期能為國(guó)內(nèi)開展心臟康復(fù)提供依據(jù)。

1 心臟康復(fù)的概念

1964 年，世界衛(wèi)生組織對(duì)心臟康復(fù)進(jìn)行了首次定義：通過綜合的整體康復(fù)醫(yī)療，改善因心血管病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生，以期達(dá)到改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活的目的[11]。它是融合了生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等多學(xué)科的專業(yè)防治體系，通過采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期甚至整個(gè)生命過程提供生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理，改善心血管疾病引起的心臟和全身功能低下，預(yù)防心血管事件的再發(fā)，改善生活質(zhì)量，控制心血管危險(xiǎn)因素，使患者回歸正常的社會(huì)生活。

心臟康復(fù)分為3 個(gè)階段。第一階段為院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)，主要目的是使患者接受心臟康復(fù)的理念并主動(dòng)參與其中；第二階段為院外早期Ⅱ期康復(fù)，此期主要是與患者達(dá)成一個(gè)共同的長(zhǎng)期或短期目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化病例管理，制定個(gè)體化康復(fù)處方；第三階段為院外長(zhǎng)期康復(fù)階段，主要是對(duì)已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行鞏固，維持良好的生活習(xí)慣，防止心血管事件的再發(fā)[12]。

2 冠心病患者心臟康復(fù)依從性現(xiàn)狀

心臟康復(fù)已被美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)等多個(gè)學(xué)會(huì)推薦作為Ⅰ級(jí)推薦出現(xiàn)在心血管病的防治中[13-14]。雖受益已獲證實(shí)，但心臟康復(fù)的整體現(xiàn)狀表現(xiàn)為依從性差[15]。根據(jù)國(guó)外的調(diào)查[16]顯示，AMI 患者、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心臟康復(fù)的依從性分別為17%、6%、44%。在美國(guó)有80%-90%符合參加心臟康復(fù)條件的冠心病患者未接受系統(tǒng)的心臟康復(fù)指導(dǎo)[17]。而在澳大利亞和日本符合心臟康復(fù)條件的患者中，心臟康復(fù)的參與率分別為29%和21%[18-19]。目前，我國(guó)的心臟機(jī)型事件救治技術(shù)飛速發(fā)展，但由于心臟康復(fù)起步相對(duì)較晚，針對(duì)心臟康復(fù)依從性及參與率的研究報(bào)道較少[20]。

3 冠心病患者心臟康復(fù)依從性的影響因素

冠心病患者能否參與到心臟康復(fù)中受多種因素的影響，患者因素如年齡、文化程度、心理因素、并發(fā)癥等。以及社會(huì)因素及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素等因素，比如康復(fù)模式單一、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)不足、轉(zhuǎn)診體系不健全及醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋等[21-23]。

3.1 患者因素

3.1.1年齡

隨著近年來我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展及重視，越來越多的學(xué)者開始了對(duì)心臟康復(fù)依從性的研究。吳堅(jiān)[9]等對(duì)參加心臟康復(fù)的483 例冠心病患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，年齡越低，參與心臟康復(fù)的人數(shù)越多。且國(guó)外也有研究證實(shí)這一觀點(diǎn)[24]，58269 例符合心臟康復(fù)且年齡≥65 歲的患者中，其中62.4%的轉(zhuǎn)診至康復(fù)中心的患者只有5.4%的完成了心臟康復(fù)。但也有學(xué)者指出[25]，年輕患者退出心臟康復(fù)計(jì)劃的比率高于老年患者。Bustamante 等[26]對(duì)參加Ⅱ期心臟康復(fù)的421 例心血管疾病患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，年齡≥50 歲的患者心臟康復(fù)的依從性比17-50 歲的患者好。老年人依從性差可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸下降，況且現(xiàn)有的一些康復(fù)項(xiàng)目不適合老年人。

3.1.2文化程度

有研究證實(shí)[27]，文化程度也是影響冠心病患者是否加入到心臟康復(fù)中并且長(zhǎng)期堅(jiān)持的一項(xiàng)重要因素。文化程度高的患者更容易接受新事物，對(duì)心臟康復(fù)的接受度越高，也更能理解從心臟康復(fù)中的獲益和對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，所以康復(fù)依從性高；而對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只要血管再開通就徹底解決了問題的患者更不容易參加到心臟康復(fù)中或更容易退出。有調(diào)查顯示[28]，農(nóng)村心血管病死亡率高于城市，可能與城市患者文化程度高于農(nóng)村、有更多機(jī)會(huì)接觸心臟康復(fù)有關(guān)。

3.1.3心理狀態(tài)

在心肌梗死住院患者中約30%表現(xiàn)出抑郁狀態(tài)，其中15%～20%的患者診斷為抑郁[29]。有研究[30]顯示，認(rèn)知療法可顯著降低焦慮抑郁評(píng)分，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率，提高患者心臟康復(fù)依從性，Hare[31]等進(jìn)行康復(fù)信念研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，與未參加心臟康復(fù)的患者相較，參加心臟康復(fù)的患者更能認(rèn)識(shí)到康復(fù)的必要性，理解康復(fù)的意義，產(chǎn)生強(qiáng)烈的參加康復(fù)過程的欲望，從而提高患者的康復(fù)依從性。如果在康復(fù)過程中，患者對(duì)康復(fù)的安全性及效果產(chǎn)生質(zhì)疑，就會(huì)導(dǎo)致患者的依從性降低，很難獲得滿意的康復(fù)效果。

3.1.4并發(fā)癥

在一項(xiàng)1995 年至2011 年的回顧性研究中[32]，加拿大學(xué)者評(píng)估了16061 例并發(fā)糖尿病史、高血壓、基線體能下降的冠心病患者，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)心臟康復(fù)的需求度低于無合并癥的患者，Siegmund 等[33]對(duì)878 例合并代謝綜合癥的患者進(jìn)行調(diào)查研究也證實(shí)了相比于無代謝綜合癥的患者更不容易完成心臟康復(fù)，Mark[34]等對(duì)影響心臟康復(fù)的因素進(jìn)行了研究，分析了193 例適合心臟康復(fù)的患者，有152 例沒有參與恢復(fù)期心臟康復(fù)，原因是合并了疼痛或退行性病變、下肢骨折、慢性腎衰竭、充血性心力衰竭、腦血管意外等并發(fā)癥。冠心病患者在合并其他疾病時(shí)，導(dǎo)致肢體疼痛、肢體協(xié)調(diào)性下降、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏等，都會(huì)影響患者的康復(fù)依從性。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素

3.2.1康復(fù)模式因素

目前，除傳統(tǒng)心臟心臟康復(fù)中心模式外，還包括家庭心臟康復(fù)、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的心臟康復(fù)方案，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)模式分為3 期：Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)、Ⅱ期院外早期康復(fù)、Ⅲ期院外長(zhǎng)期康復(fù)，歐美國(guó)家由于患者住院時(shí)間明顯縮短，其指南已不再強(qiáng)調(diào)Ⅰ期康復(fù)，但我國(guó)的心血管病急性期住院時(shí)間為7d 左右，所以院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)在我國(guó)仍有實(shí)踐意義。目前，大多數(shù)的心臟康復(fù)仍在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，而交通不便、距離遠(yuǎn)、費(fèi)用高、耗時(shí)多、與自身生活計(jì)劃沖突等因素都會(huì)降低患者的依從性。Scane[35]等對(duì)28 名冠心病患者進(jìn)行隨機(jī)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者在家庭心臟康復(fù)與院內(nèi)心臟康復(fù)中能獲得幾乎相等的康復(fù)效果。

3.2.2醫(yī)務(wù)人員因素

患者對(duì)相關(guān)的疾病信息主要來源于醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員如果沒有認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的重要性，患者沒有機(jī)會(huì)及時(shí)接觸到心臟康復(fù)，也會(huì)影響到心臟康復(fù)的效果[22]。Dahhan 等[36]對(duì)375 例冠心病患者康復(fù)情況進(jìn)行研究，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高其對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)，可使患者具有更好的依從性，有研究顯示[37]，如果患者能夠在出院前就接觸到心臟康復(fù)，出院后接受心臟康復(fù)治療的概率就更大，依從性也越高，接觸心臟康復(fù)的時(shí)間每延長(zhǎng)一天，患者接受心臟康復(fù)治療的可能性就降低1%。患者越早接觸到心臟康復(fù)，受益越大。患者首次接觸心臟康復(fù)的時(shí)間與患者是否參加心臟康復(fù)治療以及是否能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持有密切聯(lián)系。

3.2.3轉(zhuǎn)診系統(tǒng)因素

對(duì)于符合心臟康復(fù)條件的患者，建議在出院前完成轉(zhuǎn)診，將患者轉(zhuǎn)診到合適的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)或康復(fù)中心。Beatty[38]等對(duì)美國(guó)5 年內(nèi)的71556 例的PCI患者進(jìn)行了調(diào)查，轉(zhuǎn)診率為48%，轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的不健全、缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)會(huì)降低轉(zhuǎn)診率，進(jìn)而降低患者對(duì)心臟康復(fù)的依從性。建立有效的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子轉(zhuǎn)診，盡量降低人為因素的干擾，有助于提高心臟康復(fù)患者的依從性?；颊咴诔鲈呵?，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員與冠心病患者進(jìn)行接觸，完成心臟康復(fù)的首次評(píng)估和指導(dǎo)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的康復(fù)處方。

4 提高冠心病患者心臟康復(fù)依從性的干預(yù)措施

4.1 對(duì)患者進(jìn)行健康教育

影響患者參與到心臟康復(fù)中的自身因素包括年齡、文化程度、心理因素、并發(fā)癥等，針對(duì)因年齡導(dǎo)致患者依從性差的問題，可制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，老年患者可選擇強(qiáng)度低的運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)，在康復(fù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。年輕人則可根據(jù)自己的空余時(shí)間合理的安排運(yùn)動(dòng)時(shí)間。開展健康教育前對(duì)患者的文化程度、知識(shí)需求、健康素養(yǎng)進(jìn)行調(diào)查分析，Ghisi 等[39]提出以理論為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)教育可使患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知更深刻，記憶更持久，同時(shí)有助于改變患者的行為，更適用于文化程度低的冠心病患者，再輔以視頻、一對(duì)一的宣教等方式，提高患者的自我管理效能、提升康復(fù)信心。對(duì)冠心病患者進(jìn)行早期積極的心理干預(yù)，給予健康教育及心理支持，建立長(zhǎng)期的隨訪制，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，提供社會(huì)支持。

4.2 改進(jìn)康復(fù)模式

家庭心臟康復(fù)與傳統(tǒng)心臟康復(fù)能夠獲得相同到的效果，并且減少了心臟康復(fù)的費(fèi)用，時(shí)間安排更自由，康復(fù)方式也更具有個(gè)體性，從而提高了患者康復(fù)的依從性，可以作為傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心模式的替代[40]。此外，結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的心臟康復(fù)方案也是有效的心臟康復(fù)模式[41-42]。Ⅱ期康復(fù)可選擇居家或社區(qū)心臟康復(fù)，社區(qū)康復(fù)中心工作人員可進(jìn)行整個(gè)康復(fù)過程的風(fēng)險(xiǎn)控制，采用個(gè)體化病例管理模式，制定個(gè)性化的康復(fù)模式及危險(xiǎn)因素干預(yù)目標(biāo)。在康復(fù)訓(xùn)練前向患者介紹運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容，每次運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后都進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院與社區(qū)建立聯(lián)系，社區(qū)工作人員定期將患者的康復(fù)進(jìn)展情況及遇到的困難與醫(yī)院溝通，以便能夠根據(jù)患者的具體請(qǐng)況及時(shí)改善康復(fù)計(jì)劃。進(jìn)入Ⅲ期康復(fù)后，設(shè)置隨訪系統(tǒng)，每月隨訪一次，以門診隨訪和互聯(lián)網(wǎng)隨訪相結(jié)合的模式，建立隨訪檔案，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案，提高患者的自我管理能力及依從性。

4.3 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知

提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知，使其意識(shí)到心臟康復(fù)的重要性，通過心臟康復(fù)可達(dá)到減少費(fèi)用、改善生活質(zhì)量、改善預(yù)期預(yù)后等目的，使患者在院內(nèi)就參與到心臟康復(fù)中，出院后能夠轉(zhuǎn)診到合適的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)或接受長(zhǎng)期的家庭心臟康復(fù)。對(duì)于一些心臟康復(fù)工作開展的比較成熟的醫(yī)院，可設(shè)立培訓(xùn)班，對(duì)地市級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)，可通過網(wǎng)絡(luò)、電視、電臺(tái)等途徑加強(qiáng)對(duì)心臟康復(fù)的宣傳。組建專業(yè)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行跨學(xué)科合作，包括心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)師、專科護(hù)士、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師。

4.4 優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程

在歐美國(guó)家，心臟康復(fù)已成為心血管治療的必要組成部分，但我國(guó)尚未將其納入到心血管病治療的臨床路徑[11]。根據(jù)歐美國(guó)家的臨床路徑結(jié)合我國(guó)的具體國(guó)情，可設(shè)立自動(dòng)轉(zhuǎn)診流程，識(shí)別住院及門診適宜進(jìn)行心臟康復(fù)的患者，盡早轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行心臟康復(fù)治療，建議患者在出院前完成轉(zhuǎn)診，同時(shí)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的成員對(duì)患者進(jìn)行首次指導(dǎo)。建立有效的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)轉(zhuǎn)診，通過降低外界因素干擾，幫助冠心病患者提高康復(fù)依從性。對(duì)轉(zhuǎn)診后的患者，由社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)患者的康復(fù)效果，并定期與醫(yī)院溝通，調(diào)整康復(fù)方案，對(duì)于不接受康復(fù)轉(zhuǎn)診的患者或未能成功轉(zhuǎn)診的患者，做好相關(guān)因素的記錄與分析。

5 小結(jié)

心臟康復(fù)的效果已經(jīng)得到證實(shí)，但就目前的數(shù)據(jù)表明，心臟康復(fù)的依從性普遍偏低，情況不容樂觀。就現(xiàn)存的情況而言，心臟康復(fù)受到許多因素的影響，比如年齡、文化程度、心理狀態(tài)、康復(fù)模式、轉(zhuǎn)診等。通過各種途徑來提高心臟康復(fù)的參與率及依從性是目前最需要解決的問題。首先是心臟康復(fù)科室的建設(shè)，成立專業(yè)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科?？漆t(yī)生、心內(nèi)科?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、心理治療師及營(yíng)養(yǎng)師，購買康復(fù)運(yùn)動(dòng)常用設(shè)備，建立評(píng)先評(píng)估系統(tǒng)，做好急救培訓(xùn)。然后篩選出符合心臟康復(fù)的冠心病患者，建議患者在住院期間就完成院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)，設(shè)立自動(dòng)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，出院后直接轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行Ⅱ期康復(fù)，保證每一位符合康復(fù)條件的患者都能參與到心臟康復(fù)活動(dòng)中，同時(shí)根據(jù)患者的自身因素制定個(gè)體化的康復(fù)方案，進(jìn)行個(gè)體化的病歷管理模式，減少患者因客觀原因未參與或中途退出的情況。完成Ⅱ期康復(fù)后，患者回歸家庭，進(jìn)行Ⅲ期院外長(zhǎng)期康復(fù)階段，此階段最重要的是保持已形成的良好生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，通過門診隨訪和互聯(lián)網(wǎng)隨訪對(duì)患者進(jìn)行管理，達(dá)到終身康復(fù)的目標(biāo)。