鄒劍東
摘要:慢性心功能不全(CHF)是臨床常見病癥,其是各類心臟疾病進(jìn)展至終末期的主要形式,若不盡早采取治療措施,對患者生命安全會造成嚴(yán)重威脅。近年來,臨床在治療CHF上取得一定進(jìn)步,能夠有效提高患者生活質(zhì)量,但是該疾病仍然是在心血管疾病中導(dǎo)致患者死亡的主要原因。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)開創(chuàng)治療CHF的新紀(jì)元。ACEI能緩解CHF癥狀,改善心室重塑,降低死亡危險及死亡與住院的聯(lián)合危險。本文綜述了CHF的ACEI治療進(jìn)展,為臨床治療提供參考依據(jù)。
關(guān)鍵詞:慢性心功能不全血管緊張素;療效;轉(zhuǎn)化酶抑制藥
【中圖分類號】R97 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306(2021)0910--01
近年來,隨著我國人口數(shù)不斷增長,人口老齡化不斷加劇,我國慢性心功能不全(CHF)患病率也隨之上升,目前我國有1500萬左右心力衰竭患者,而CHF患病率高達(dá)1.61%,住院病死率占同期心血管疾病40%[1]。CHF是一種慢性、進(jìn)行性加重的心血管疾病,是大部分心血管疾病發(fā)展的終末時期。該疾病由于心排血量不能夠滿足機(jī)體代謝的需要,會使得機(jī)體組織和器官出現(xiàn)血流灌注不足,導(dǎo)致出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。當(dāng)前我國冠心和病、高血壓等疾病的發(fā)病率增多,使得CHF發(fā)病率隨之上升,該病的病死率也較高,因此如何有效防治CHF是臨床關(guān)注和研究的重點。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)奠定了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作為CHF治療的基石和首選藥物的地位。ACEI對輕、中、重度CHF均有效,即使是重度CHF應(yīng)用ACEI可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后,降低死亡率[2]。本文就CHF患者基于ACEI治療進(jìn)展作一綜述,現(xiàn)報道如下。
1 CHF發(fā)病機(jī)制
CHF在西醫(yī)中的發(fā)病機(jī)制是心肌重構(gòu),心肌重構(gòu)主要是由于神經(jīng)體液因子過分激活以及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的。近年來還有研究表明[3],CHF發(fā)病機(jī)制是由于炎性反應(yīng),患者體內(nèi)出現(xiàn)的各種炎性細(xì)胞會釋放出炎性因子,使得心衰疾病不斷發(fā)展。其中促炎性細(xì)胞因子和神經(jīng)激素有一定的相似性,同樣也是判斷CHF疾病預(yù)后的重要因素,與患者的年齡、性別等情況沒有關(guān)系。正常的時候這些發(fā)病機(jī)制能夠?qū)π募〉膿p傷做出相應(yīng)的免疫應(yīng)答,但是長時間后,這種過度反應(yīng)會造成機(jī)體心肌重構(gòu),使得心肌出現(xiàn)損傷,還會進(jìn)一步使神經(jīng)體液調(diào)節(jié)激活,這樣的惡性循環(huán)引起心衰疾病的發(fā)生和發(fā)展。
2 CHF現(xiàn)代治療理念
臨床治療CHF不僅僅只是治療機(jī)體出現(xiàn)的異常血流動力學(xué),還需要通過治療來提高患者的運(yùn)動耐力,這樣便能夠有效控制住患者病情的發(fā)展,從而使得病死率下降,延長患者的生存期限。當(dāng)前臨床西醫(yī)治療CHF已經(jīng)發(fā)展到能夠干預(yù)病情改善的階段,治療方法也是從藥物治療發(fā)展到心臟同步治療,例如心臟移植術(shù)、介入術(shù)等,能夠在一定程度上有效改善患者預(yù)后。但是單純的西醫(yī)治療也存在局限性,在CHF的病理機(jī)制認(rèn)識上也沒有最新的突破。當(dāng)前使用的治療藥物主要都是控制住原發(fā)疾病,從而減輕心臟的負(fù)荷,西醫(yī)治療中的非藥物治療如心臟移植手術(shù),較難找到合適的供體,并且由于費(fèi)用、適用性、技術(shù)等因素使得很難在臨床廣泛應(yīng)用[4]。
3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)與CHF的關(guān)系
RAAS屬于人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng),能夠起到體液和心血管系統(tǒng)平衡的作用。RAAS能夠?qū)е滦募“l(fā)生肥厚,間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生纖維化,最后引發(fā)心肌細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu)情況,具有促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展的作用。RAAS抑制劑包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。相關(guān)研究證實[5],使用RAAS抑制劑能夠降低患者的復(fù)發(fā)住院率和死亡率,能夠改善預(yù)后提高生活治療娘,也成為CHF指南的首選推薦藥物。
4 ACEI治療
4.1 ACEI作用機(jī)制
ACEI用于治療CHF的主要作用機(jī)制為[6]:抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS),除對循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管,抑制交感神經(jīng)興奮的作用,更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制,在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵作用。抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多,同時亦有抗組織增生的作用。
4.2安全性
所有因左心室收縮功能障礙伴LVEF降低的CHF患者均需長期使用ACEI,除非有禁忌證或不能耐受。在有液體潴留時,ACEI應(yīng)與利尿劑合用。ACE I絕對禁忌癥:曾有血管神經(jīng)性水腫者、無尿性腎衰竭及妊娠哺乳期婦女。以下情況需慎用[7]:雙側(cè)腎動脈狹窄、血漿肌酐水平明顯增高(>265.2umol/L)、高鉀血癥(>5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓<90mmHg)以及左室流出道梗阻的患者。ACEI應(yīng)當(dāng)從小劑量開始,如能耐受,則逐漸增加至靶劑量。如卡托普利起始6.25mg tid,靶劑量50mg tid;依拉普利起始2.5mg bid,靶劑量10~20mg bid。一般每隔1~2周劑量倍增一次,遞增的過程需個體化,不受癥狀改善與否限制。85%~90%的CHF患者能夠耐受或長期使用ACEI。其主要副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀血癥、干咳以及血管神經(jīng)性水腫。起始治療后1~2周,定期監(jiān)測腎功和血鉀,如肌酐增高<30%為預(yù)期反應(yīng),不需處理,但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測;如肌酐增高>30%~50%,為異常反應(yīng),應(yīng)減量或停用??人园l(fā)生率約為10~20%,與服藥劑量關(guān)系不大,如不能耐受則停用或換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑[8]。
4.3臨床應(yīng)用
ACEI可用于治療各類CHF,早期應(yīng)用ACEI能預(yù)防和延緩CHF的發(fā)生,有研究顯示[9],長期應(yīng)用ACEI治療可降低患者的病死率,ACEI具有減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧量等作用,是公認(rèn)的治療和預(yù)防CHF的首選藥物。在臨床治療中比較常用的ACEI藥物主要包括依那普利、福辛普利、卡托普利、咪達(dá)普利、培哚普利等。有研究表明[10],培哚普利可使心輸出量和心率不變,僅改變外周血管阻力,進(jìn)而改善心室重構(gòu)和心功能。宋輝研究表明[11],福辛普利通過上調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2表達(dá)抑制心肌細(xì)胞的凋亡,抑制心室重構(gòu)的進(jìn)展,改善心室功能。王曉燕研究表明[12],貝那普利能顯著改善左心室收縮功能,減輕心臟負(fù)荷,改善心室功能。諸多研究均顯示ACEI可顯著改善CHF臨床癥狀,療效顯著。
5小結(jié)
目前醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得了長足進(jìn)步,但CHF仍然是臨床中較難治療的多發(fā)病和疑難病,并且具有較高的發(fā)病率和死亡率,是心血管領(lǐng)域需要攻克的難題。ACEI可改善心肌重構(gòu),通過減少血管緊張素II的生成而發(fā)揮治療作用,隨著病理生理及臨床研究的深入,各類新型ACEI類藥物有待廣大醫(yī)藥工作者進(jìn)一步的研究考證。
參考文獻(xiàn):
[1]張祖峰,王曉紅,郝曉慧, 等.3種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對急性心肌梗死患者心室重構(gòu)的改善作用[J].中國藥房,2018,29(4):526-530.
[2]邊原,龍恩武,吳行偉, 等.STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)2014版在住院老年患者心血管系統(tǒng)用藥評價中的應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志,2017,36(2):107-113.
[3]陳存芳,賈博,江珊, 等.沙庫巴曲纈沙坦治療射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭患者的療效及預(yù)后[J].中國新藥與臨床雜志,2020,39(2):88-92.
[4]葉志榮,林勇軍,洪娜嬌, 等.卡維地洛片治療慢性收縮性心力衰竭的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2018,34(14):1592-1594.
[5]孫明揚(yáng),閆盈盈,翟所迪.冠心病患者藥物使用研究與方法學(xué)評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2018,34(10):1243-1245.
[6]Kampaktsis, Polydoros N.,Bang, Casper N.,Wong, S. Chiu, et al.Prognostic Importance of Diastolic Dysfunction in Relation to Post Procedural Aortic Insufficiency in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement[J].Catheterization and cardiovascular interventions,2017,89(3):445-451.
[7]劉立志,張丹,王菊飛, 等.曲美他嗪片治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2018,34(3):218-220.
[8]戴朝博,吳婷玉.左西孟旦注射液聯(lián)合培哚普利叔丁胺片治療充血性心力衰竭患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2020,36(19):2968-2971.
[9]Carpenter, Sebastian W.,Diener, Holger,Debus, E. Sebastian, et al.Renal Function Salvage After Delayed Endovascular Revascularization of Acute Renal Artery Occlusion in Patients With Fenestrated-Branched Endovascular Aneurysm Repair or Visceral Debranching[J].Journal of endovascular therapy,2018,25(4):466-473.
[10]楊靜,高日揚(yáng),黎云, 等.大劑量培哚普利動員內(nèi)皮祖細(xì)胞對心肌梗死后心力衰竭患者心功能的影響[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2020,26(1):47-49,62.
[11]宋輝.福辛普利對不同類型高血壓患者的降壓及控制心力衰竭發(fā)生風(fēng)險的效果研究[J].河北醫(yī)藥,2020,42(6):920-922.
[12]王曉燕,李七一,嚴(yán)士海.心衰Ⅰ號聯(lián)合貝那普利對慢性心力衰竭大鼠心功能、CHOP、GRP78和XBP1的影響[J].中藥材,2017,40(5):1195-1198.