蘇家榮 孫鐵錚

北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心（北京100044）

內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tears ，MMPRTs）是發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板后根部骨性附著區(qū)域1 cm范圍內(nèi)的撕脫性損傷或放射狀撕裂[1-4]。越來越多的研究認(rèn)為MMPRTs 是早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生和進(jìn)展的重要原因之一[3-6]。半月板后根部結(jié)構(gòu)對于半月板的生物力學(xué)和動(dòng)力學(xué)功能至關(guān)重要，它可以將半月板固定在脛骨平臺上，防止其在膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的作用下外突[7-9]。MMPRTs會顯著影響半月板對膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的吸收與轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面應(yīng)力峰值增加，進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，軟骨下骨的損傷以及骨結(jié)構(gòu)的變形，最終導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)與發(fā)展[5，6]。

在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，MMPRTs 的發(fā)生率已達(dá)到9.1%[10]。在亞洲人群中，MMPRTs 的發(fā)生率高達(dá)27.8%，這與亞洲人群蹲姿或高屈膝坐姿的生活方式有關(guān)[11]。MMPRTs的病因通常是半月板退行性損傷，常見于中年婦女，占MMPRTS的21.5%[12]。也見于膝關(guān)節(jié)急性外傷伴隨交叉韌帶損傷的情況[13]。近些年來，由于非手術(shù)治療和半月板部分切除術(shù)的效果不理想，會增加骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]，人們對半月板縫合修復(fù)的關(guān)注度越來越高。半月板后根附著區(qū)縫合修復(fù)術(shù)的目的是恢復(fù)半月板的完整性和生物力學(xué)功能，從而提高膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性以及穩(wěn)定性，防止軟骨退化以及骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[17，18]。本 文 以“（medial） AND （meniscus OR meniscal）AND（root OR posterior horn OR radial tear）”等關(guān)鍵詞于PubMed、EMBASE、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫檢索MMRPTs 的相關(guān)文獻(xiàn)，對MMPRTs的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)側(cè)半月板后根部的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特性

明確半月板后根部解剖結(jié)構(gòu)有助于明確MMPRTs的診斷，并為之后的半月板縫合修復(fù)手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。內(nèi)側(cè)半月板后根部（medial meniscus posterior root，MMPR）位于脛骨內(nèi)側(cè)隆起頂點(diǎn)后側(cè)9.6 mm、外側(cè)0.7 mm 處。且MMPR 的中心位于脛骨平臺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨拐點(diǎn)外側(cè)3.5 mm、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨平臺附著點(diǎn)前方8.2 mm 處[19]。確定半月板后根附著區(qū)與PCL脛骨平臺附著點(diǎn)的相對位置十分重要，這有助于減少半月板修復(fù)術(shù)時(shí)PCL 附著部位醫(yī)源性損傷的發(fā)生[20]。

半月板是由膠原纖維、蛋白多糖和糖蛋白的復(fù)雜交連網(wǎng)構(gòu)成，膠原纖維主要由圓周取向纖維構(gòu)成，也包括了部分徑向纖維，各個(gè)方向的膠原纖維相互交連成網(wǎng)，使內(nèi)側(cè)半月板得以作為一個(gè)單元發(fā)揮作用。內(nèi)側(cè)半月板通過前根、后根牢固地錨定在脛骨平臺上，在膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的作用下膠原纖維伸展并形成內(nèi)部的環(huán)形應(yīng)力，吸收并降低膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力，使其峰值保持在可接受的水平[1，2，21，22]。MMPRTs 會導(dǎo)致半月板外突（medial meniscus extrusion，MME），使內(nèi)側(cè)半月板轉(zhuǎn)化關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力的能力減弱[23]。與完整的半月板相比，MMPRTs 會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的接觸應(yīng)力峰值增加25%，且與半月板全切術(shù)后的關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力峰值無差異[23，24]。內(nèi)側(cè)半月板外突是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要相關(guān)因素之一，且在膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究中已得到證實(shí)[25，26]。

2 MMPRTs的診斷

2.1 病史與查體

大多數(shù)MMPRTs 患者無外傷病史，因此在存在高危因素的情況下（如膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或肥胖），需要高度懷疑[27]?；颊叱Ｒ娤リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛伴隨下蹲痛，但膝關(guān)節(jié)交鎖并不常見。體格檢查最常見的結(jié)果是膝關(guān)節(jié)過屈痛（66.7%）、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（61.9%）和McMurray 陽性（57.1%）[28]。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)中，檢查者觸診前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，再現(xiàn)半月板外突。當(dāng)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常時(shí)，半月板外突消失[29]。

2.2 影像學(xué)評估

磁共振成像（MRI）是診斷MMPRTs 及其伴隨病變的首選影像學(xué)檢查方式。在一項(xiàng)前瞻性研究中，LaPrade等報(bào)道了使用3.0 T MRI診斷MMPRTs的敏感性為77%，特異性為73%，陽性預(yù)測值（PPV）為22%，陰性預(yù)測值（NPV）為97%[10]。然而，MRI對于MMPRTs診斷的準(zhǔn)確性依賴于圖像質(zhì)量以及放射科和外科醫(yī)生的技術(shù)[30]。MMPRTs的診斷與評估通常采取T2加權(quán)相的冠狀位、矢狀位和軸位圖像。當(dāng)懷疑MMPRTs 時(shí)，MRI應(yīng)評估三個(gè)主要征象：1）矢狀位無正常半月板信號：鬼影征；2）軸位上表現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根部區(qū)域放射狀線形或圓形缺損區(qū)；3）冠狀位表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)半月板后內(nèi)緣走形突然中斷，伴隨內(nèi)側(cè)半月板向外突出超過3 mm[30，31]（圖1）。據(jù)報(bào)道，這三種癥狀同時(shí)使用時(shí)具有較高的敏感性和特異性[30]。

圖1 磁共振成像顯示內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂

2.3 MMPRTs的分型

LaPrade等[31]根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的形態(tài)學(xué)及撕裂的程度對MMPRTs進(jìn)行分型。其中包括五型：根部部分撕裂（1 型）、附著區(qū)9 mm 內(nèi)完全放射狀撕裂（2型）、根部完全撕裂伴隨半月板桶柄狀撕裂（3型）、根部完全撕裂伴隨復(fù)雜斜向或縱向撕裂（4型）、脛骨平臺附著區(qū)撕脫性骨折（5型）（圖2）。其中2型最常見。如表1所示。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（MMPRTs）的分型

表1 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（MMPRTs）的分型

3 MMPRTs的治療方法

MMPRTs 常見的治療方法包括：非手術(shù)治療、半月板部分切除術(shù)以及半月板修復(fù)術(shù)。MMPRTs 的治療方式因半月板損傷的嚴(yán)重程度、病程的長短和關(guān)節(jié)軟骨的情況而異。手術(shù)修復(fù)的目的是恢復(fù)半月板的正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，延緩關(guān)節(jié)軟骨的磨損以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[18]。因此，對于Outerbridge 分級3～4 或伴隨重度骨關(guān)節(jié)炎的患者不需要手術(shù)修復(fù)，可以考慮采取非手術(shù)治療或半月板部分切除術(shù)來緩解癥狀。對于不伴有軟骨損傷或只出現(xiàn)軟骨局灶性缺損，處于骨關(guān)節(jié)炎早期的MMPRTs 的患者可以考慮行半月板修復(fù)術(shù)。此外根據(jù)半月板撕裂的分型不同，半月板修復(fù)的方式是不同的，目前常見的半月板修復(fù)方式主要是針對不伴有桶柄狀撕裂的MMPRTs患者，包括經(jīng)脛骨pull-out縫合固定和縫合鉚縫合固定。

3.1 非手術(shù)治療

對于老年伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，Outerbridge分級3～4 級或有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)的人群可以考慮非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括使用止痛藥、生活方式的調(diào)整，以及減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重（使用步行架）[18]。由于半月板后根附著區(qū)對于半月板的完整性以及生物力學(xué)功能都有至關(guān)重要的作用，非手術(shù)治療不能恢復(fù)半月板原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能，而且隨著時(shí)間的推移，可能會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[14，15，32]。且近些年來半月板縫合修復(fù)的技術(shù)不斷得到完善，并表現(xiàn)出較好的臨床效果，大部分的MMPRTs 患者均不建議非手術(shù)治療。

3.2 半月板部分切除術(shù)

半月板部分切除術(shù)的手術(shù)指征為：1）軟骨Outerbridge 分級3～4級伴有重度骨關(guān)節(jié)炎的MMPRTs 患者出現(xiàn)持續(xù)性的機(jī)械癥狀（如交鎖）且非手術(shù)治療不能緩解的；2）半月板后根撕裂無法進(jìn)行縫合修復(fù)的[30]。相對于半月板修復(fù)，半月板部分切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)方案簡單，沒有嚴(yán)格的負(fù)重限制，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，能較快地恢復(fù)活動(dòng)[30]。雖然半月板部分切除術(shù)可以緩解大部分患者的短期癥狀，但是無法恢復(fù)半月板解剖結(jié)構(gòu)和功能，無法延緩長期關(guān)節(jié)軟骨的退變與骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[16，33，34]。

3.3 半月板修復(fù)術(shù)

MMPRTs 的縫合修復(fù)被認(rèn)為是緩解癥狀和預(yù)防退化性骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的有效措施。近些年來隨著半月板后根附著區(qū)的重要性被關(guān)注，對于MMRPTs 患者進(jìn)行半月板縫合修復(fù)的趨勢也不斷擴(kuò)大。目前半月板修復(fù)術(shù)的主要手術(shù)指征包括：1）無明顯骨關(guān)節(jié)炎病史或Outerbridge 分級Ⅰ～Ⅱ級；2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形小于3°；3）創(chuàng)傷性或退行性MMPRTs 患者半月板撕裂區(qū)能進(jìn)行縫合修復(fù)[5，30]。

急性MMPRTs 與膝關(guān)節(jié)急性損傷有關(guān)，常會伴隨多韌帶損傷，特別是內(nèi)側(cè)副韌帶的完全撕裂。在這些情況下，行半月板修復(fù)術(shù)的指征是明確的，以防止創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[35]。相反，慢性MMPRTs 往往與半月板的退行性變有關(guān)，是由于微妙的、非特異性膝關(guān)節(jié)損傷造成的，且這種損傷如果沒有得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的干預(yù)，將會導(dǎo)致急劇性的關(guān)節(jié)軟骨退變[30]。外科醫(yī)生必須分清這種撕裂是骨關(guān)節(jié)炎的結(jié)果還是原因。如果影像學(xué)上提示膝關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的改變，則不需要進(jìn)行半月板修復(fù)，如果沒有半月板外突和早期軟骨改變的證據(jù)，半月板修復(fù)術(shù)可以緩解患者癥狀并延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[18，30]。

到目前為止，MMPRTs 半月板修復(fù)方式包括：經(jīng)脛骨pull-out縫合固定和縫合鉚縫合固定。

①《漢語大詞典》將隱身解釋為：1.不露身份；2.猶隱居，隱而不出；3.遮蔽身體；4.隱匿身形。將隱形解釋為：隱沒形體。

3.3.1 經(jīng)脛骨pull-out縫合固定

目前已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道了MMPRTs 經(jīng)脛骨pull-out縫合固定的技術(shù)[36-39]。根據(jù)半月板后根撕裂類型的不同，治療方法可能略有不同[18]。經(jīng)脛骨pull-out縫合固定技術(shù)是通過脛骨近端鉆出的隧道，將半月板后根部固定在脛骨平臺的半月板后根附著區(qū)處[36-39]?；颊卟扇⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°固定，并施加一個(gè)外翻力。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括了三個(gè)入路：高前外側(cè)入路（anterolateral：AL）以及兩個(gè)水平的前內(nèi)側(cè)入路（anteromedial：AM）。從高AL 入路置入關(guān)節(jié)鏡以提供一個(gè)較好的附著區(qū)的視野，AM 入路置入相應(yīng)的器械進(jìn)行操作，輔助的AM 可以進(jìn)行縫線的管理，防止在來回操作的時(shí)候縫線的纏繞和軟組織對縫線的影響[39]。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢，通過前內(nèi)側(cè)入路將附著區(qū)處的軟骨用刮匙或者磨鉆去除。直視下用前交叉韌帶定位器對半月板附著區(qū)進(jìn)行導(dǎo)針定位，5 mm或7 mm空心鉆頭進(jìn)行脛骨隧道成形。用兩條不可吸收縫線通過縫合鉤在距離半月板斷端5～7 mm 處對半月板后根部進(jìn)行垂直縫合，之后通過脛骨隧道將縫線引出，將內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂端復(fù)位[36-39]。在保持適當(dāng)張力情況下通過縫線紐或者SwiveLock鉚釘將縫線固定在脛骨前端[39]（圖3）。

半月板后根附著區(qū)的準(zhǔn)確定位以及半月板縫合固定后的抗移位能力對于手術(shù)的效果至關(guān)重要[30]。為了更好地重現(xiàn)半月板后根附著區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)以及加強(qiáng)半月板的生物性愈合，許多具有不同生物力學(xué)特性的半月板縫合方式已被提出，包括：兩次簡單縫合、單次水平縫合、改良的梅森-艾倫縫合以及兩次雙圈縫合環(huán)縫合[39]。Feucht等[40]發(fā)現(xiàn)梅森-艾倫縫合提供了較強(qiáng)的抗?fàn)坷芰?，在循環(huán)負(fù)載實(shí)驗(yàn)和最大負(fù)載實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)了優(yōu)越的生物力學(xué)性能，其次是兩次簡單縫合。此外不同的縫線材料也會影響縫合固定的效果，F(xiàn)eucht等[41]對比了四種不同的縫線材料（No. 2 PDSTM；No. 2 EthibondTM；No. 2 FiberWireTM；2-mm FibertapeTM）在pullout 縫合固定中的生物力學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)No. 2 Fiber-WireTM縫線相比于其他縫線具有較好的剛性和韌性，且在循環(huán)負(fù)載實(shí)驗(yàn)中為半月板提供了穩(wěn)定的固定，能更好地避免縫合的半月板后根發(fā)生移位。縫線固定方面，有研究表明與螺釘和墊圈固定相比，縫合紐固定具有創(chuàng)傷小、軟組織刺激風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)[42]。

3.3.2 縫合鉚縫合固定

MMPRTs 的縫合鉚固定技術(shù)是一種全內(nèi)固定技術(shù)，即在待修復(fù)的半月板后根附著區(qū)處將1個(gè)帶2條縫線的縫合鉚固定在皮質(zhì)骨內(nèi)，之后用縫線將半月板縫合固定在縫合鉚上[43-45]（圖3）。除了常規(guī)的膝關(guān)節(jié)入路外，該技術(shù)需要在股骨內(nèi)側(cè)髁后方關(guān)節(jié)線近端4 cm處建立一個(gè)高后內(nèi)側(cè)入路，以便獲取一個(gè)最佳的角度得以將縫合鉚垂直打入脛骨平臺骨皮質(zhì)內(nèi)?？p合鉚縫合固定術(shù)不需要建立脛骨隧道，避免了縫線磨損和撕裂的風(fēng)險(xiǎn)以及縫線的蹦極效應(yīng)，也不會對可能伴隨的交叉韌帶重建術(shù)的脛骨隧道造成影響[43-45]。此外，F(xiàn)eucht等[46]通過生物力學(xué)研究對比了兩種不同的縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)縫合鉚固定組在100、500、1000 次循環(huán)負(fù)荷試驗(yàn)中，半月板的后位移較少（P＜0.001），且表現(xiàn)出較高的抗?fàn)坷裕≒=0.016）。

內(nèi)側(cè)半月板后根部位于脛骨平臺后交叉韌帶附著點(diǎn)的前方，縫合鉚固定技術(shù)要求膝關(guān)節(jié)在術(shù)中保持深度屈曲，以使縫合鉚能夠進(jìn)入內(nèi)側(cè)半月板后根部的適當(dāng)位置，而膝關(guān)節(jié)深度屈曲導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙縮小，關(guān)節(jié)鏡下視野不佳，導(dǎo)致很難獲取合適的位置，尤其是肥胖的患者。因此，對于外科醫(yī)生來說，能夠以這樣的角度將縫合鉚放置在合適的插入點(diǎn)是有難度的[45-47]。此外高的后內(nèi)側(cè)入路會導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[47-49]。為了避免術(shù)中膝關(guān)節(jié)過度屈曲以及高的后內(nèi)側(cè)入路帶來的不便，Lee[47]和Somsak 等[48]描述了一種通過彎曲的導(dǎo)向器和軟縫合鉚進(jìn)行半月板錨定縫合的技術(shù)。該技術(shù)通過常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)屈曲60°的情況，通過彎曲的導(dǎo)向器就可將軟縫合鉚垂直固定于脛骨平臺半月板后根附著區(qū)處，避免了高后內(nèi)側(cè)入路帶來的軟組織和神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，且適用于肥胖患者[47]。此外，在彎曲導(dǎo)向器的作用下確保了縫合鉚垂直置入脛骨平臺，且膝關(guān)節(jié)屈曲在90°以下，能夠獲得最佳視野。

此外，Maurice等[49]在pull-out縫合和縫合鉚固定的基礎(chǔ)上，提出了經(jīng)脛骨隧道縫合鉚固定技術(shù)。該技術(shù)結(jié)合了pull-out縫合和縫合鉚固定的優(yōu)點(diǎn)，將軟縫合鉚拉入到脛骨隧道，達(dá)到一定的深度后，將其固定在脛骨隧道內(nèi)（圖3）。該技術(shù)可在常規(guī)膝關(guān)節(jié)前入路完成，既避免高后側(cè)入路造成軟組織神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了長時(shí)間脛骨隧道內(nèi)縫線的磨損和延長（蹦極效應(yīng)），且不會干擾交叉韌帶重建[49]。然而目前尚未見關(guān)于該技術(shù)的生物力學(xué)研究和臨床效果評估。

圖3 內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂縫合修復(fù)示意圖

半月板修復(fù)的患者應(yīng)保持非負(fù)重狀態(tài)至少6 周。術(shù)后第1 天其開始在膝關(guān)節(jié)允許的安全范圍內(nèi)（0°～90°）進(jìn)行被動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。兩周后，在患者可耐受的范圍內(nèi)加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的角度。6 周后膝關(guān)節(jié)開始從逐漸負(fù)重過渡到完全負(fù)重。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)避免做大于70°的彎曲動(dòng)作[18，30]。不同文獻(xiàn)中描述的術(shù)后康復(fù)方案在膝關(guān)節(jié)被動(dòng)彎曲的時(shí)間以及角度上存在差別，然而，沒有進(jìn)行橫向的對比研究[36-39，45-49]。

4 MMPRTs手術(shù)療效評估指標(biāo)

目前關(guān)于MMPRTs手術(shù)療效評估指標(biāo)主要包括了臨床評估和影像學(xué)評估兩方面。臨床評估一般采用Lysholm 評分量表、IKDC（International Knee Documentation Committee）評分量表，HHS（Hospital for Special Surgery score）評分量表以及Tegner activity score評分量表等對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行主觀的評估，其中最常見的為Lysholm 評分量表，其次為IKDC 評分量表[17]。影像學(xué)評估內(nèi)容包括了MRI評估和X線評估。一般采取常規(guī)序列的MRI 檢查來評估半月板的愈合情況、半月板外突的情況以及軟骨損傷情況。其中半月板愈合分為完全愈合（MRI 三個(gè)平面上均無半月板斷裂信號）、部分愈合（MRI三個(gè)平面中1個(gè)或2個(gè)平面出現(xiàn)半月板斷裂信號）和不愈合（MRI三個(gè)平面上均出現(xiàn)半月板斷裂信號）[28]。內(nèi)側(cè)半月板外突是通過內(nèi)側(cè)脛骨邊緣的正切垂線和內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)緣正切垂線之間距離進(jìn)行評估[28]（圖4）。X線評估一般通過站立位正側(cè)位或者膝關(guān)節(jié)屈曲45°位的X 線片來評估患者關(guān)節(jié)間隙的狹窄情況，并進(jìn)行Kellgren-Lawrence（K-L）分級，進(jìn)一步評估患者骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展情況。

圖4 MRI冠狀位顯示內(nèi)側(cè)半月板外突

5 MMPRTs手術(shù)治療效果

5.1 半月板部分切除術(shù)治療效果

半月板部分切除術(shù)曾被認(rèn)為是MMPRT 的傳統(tǒng)治療方法。Ozkoc 等[33]報(bào)道了半月板部分切除術(shù)的患者（平均年齡55.8 歲）在平均56.7 個(gè)月的隨訪中，平均Lysholm 評分由術(shù)前的53 分提高到67 分，患者主觀評分得到了顯著改善。然而K-L 分級由術(shù)前2 級增至3級，膝關(guān)節(jié)退行性改變顯著增加。Han 等[50]也報(bào)道了MMPRTs患者（平均年齡59歲；隨訪時(shí)間78個(gè)月）半月板部分切除術(shù)后的不良結(jié)果，有35%的患者K-L 分級出現(xiàn)進(jìn)展。Krych 等[16]通過一項(xiàng)回顧性研究比較了部分內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)和非手術(shù)治療MMPRTs患者的療效，兩組患者的最終Tegner評分、IKDC或KL分級沒有顯著差異，其中54%的半月板部分切除術(shù)組的患者在平均4.5年的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，并行全膝關(guān)節(jié)置換。因此，大部分學(xué)者認(rèn)為半月板部分切除術(shù)只能起到緩解患者短期癥狀的作用，無法恢復(fù)半月板的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，難以延緩長期關(guān)節(jié)軟骨的退變與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[11，16，33，34，50]。

5.2 半月板修復(fù)術(shù)治療效果

據(jù)報(bào)道，半月板修復(fù)術(shù)可以顯著改善患者的主觀預(yù)后水平。在一項(xiàng)meta 分析中，Chung 等報(bào)道了半月板修復(fù)術(shù)后患者（平均年齡54 歲）在平均30.3 個(gè)月的隨訪中主觀臨床評分有顯著改善[7]。Feucht 等在MMPRTs 手術(shù)治療的系統(tǒng)綜述中也報(bào)道了類似的結(jié)果[17]。Feucht 等[17]對MMPRTs 半月板縫合術(shù)的臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧，共納入7 項(xiàng)研究，共172 例患者（平均年齡55 歲，83%為女性），平均隨訪30.2 個(gè)月，Lysholm 評分從術(shù)前的52.4 分提高到術(shù)后的85.9 分。Chung等[34]在至少5年的隨訪中，比較了MMPRTs 半月板修復(fù)組與半月板部分切除組患者的臨床和影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)半月板修復(fù)組在Lysholm 和IKDC 評分上顯著高于部分半月板切除組；兩組均有Kellgren-Lawrence分級和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄的進(jìn)展，但修復(fù)組進(jìn)展小于半月板部分切除組；部分半月板切除組的全膝關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)化率為35%，而半月板修復(fù)組沒有出現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換。由此可見，半月板修復(fù)術(shù)可以顯著提高臨床評分，且其臨床評估和影像學(xué)結(jié)果明顯優(yōu)于半月板切除術(shù)。

在關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)與骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防方面，半月板修復(fù)術(shù)也表現(xiàn)出了較好的效果。Chung 等[7]的meta分析顯示，半月板修復(fù)術(shù)后的患者（平均年齡54歲）在平均30.3 個(gè)月的隨訪中，只有10%出現(xiàn)了骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。因此，至少有79.7%的MMPRTs患者可以通過手術(shù)修復(fù)避免膝關(guān)節(jié)退行性改變的發(fā)生。在Feucht 等[17]的系統(tǒng)性綜述中，MMPRTs 半月板修復(fù)術(shù)的患者在平均30.2 個(gè)月的隨訪中，X 線評估顯示84%的患者K-L分級沒有出現(xiàn)進(jìn)展，MRI 評估顯示82%的患者沒有軟骨退行性變。這些研究表明，半月板后根修復(fù)術(shù)在一定程度上可以延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

半月板修復(fù)術(shù)的挑戰(zhàn)是半月板縫合后的愈合率和是否能夠防止半月板外突程度的加重。Feucht 等在MMPRTs 修復(fù)術(shù)的系統(tǒng)綜述中報(bào)道了基于二次關(guān)節(jié)鏡檢和MRI 檢查中半月板愈合率的結(jié)果，其中62%的患者表現(xiàn)為完全愈合，34%的患者表現(xiàn)為部分愈合，3%的患者為不愈合，且有56%的患者出現(xiàn)半月板外突[17]。Chung 等的meta 分析對四項(xiàng)臨床研究中117 例患者半月板外突情況進(jìn)行了評估，術(shù)后半月板外突的程度似乎較術(shù)前減輕，但差異并不顯著[7]。半月板外突導(dǎo)致的生物力學(xué)影響尚未完全了解，然而，隨著外突程度的增加，半月板的力吸收與轉(zhuǎn)換以及減震能力會減弱，病理性關(guān)節(jié)應(yīng)力會增加[24-26]。因此，術(shù)中對于內(nèi)側(cè)半月板后根部的解剖復(fù)位和固定以及術(shù)后半月板的愈合情況，防止半月板的再次外突對于MMPRTs 的治療很重要。為了提高修復(fù)術(shù)后半月板的愈合率以及減少半月板的外突程度，大部分研究者認(rèn)為患者的選擇至關(guān)重要。有幾項(xiàng)研究分析了半月板愈合率的預(yù)測因素，并確定以下導(dǎo)致半月板愈合率差的因素：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞5°，軟骨退變Outbridge分級Ⅲ級和Ⅳ級，年齡較大[36，37，50，51]。此外，還可以在后根修補(bǔ)的同時(shí)采用半月板中央化技術(shù)來進(jìn)一步降低后根修補(bǔ)的張力，減少固定失敗，防止半月板的外突[21，52-54]。

此外，Kim 等[28]在一項(xiàng)前瞻性對照研究中比較了pull-out縫合固定和縫合鉚固定的術(shù)后療效。在2年的隨訪中，兩組患者術(shù)后Lyhsolm 評分和HHS 評分上均有顯著改善，且Kellgren-Lawrence 分級術(shù)前術(shù)后無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MRI檢查結(jié)果，pull-out縫合固定組半月板完全愈合11 例，縫合鉚固定組為12 例，術(shù)后半月板外突情況兩組均得到顯著的改善。因此研究者們認(rèn)為對MMPRTs，無論是pull-out縫合固定還是縫合鉚固定，均能顯著緩解患者的疼痛癥狀，改善患者功能水平，并在一定程度上延緩關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，二者的療效并不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

6 總結(jié)

MMPRTs 會顯著影響半月板生物力學(xué)和動(dòng)力學(xué)功能，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與進(jìn)展。與部分半月板切除術(shù)相比，半月板修復(fù)術(shù)有利于改善患者的臨床膝關(guān)節(jié)功能評分，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的退變進(jìn)程。目前各種縫合修復(fù)方式各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，對半月板的愈合情況、半月板外突程度以及軟骨損傷的影響不一，尚需大量的臨床研究來確定最佳的治療方法。