楊慶鏜 楊曉琳

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(Primary trigeminal neuralgia,PTN)癥狀表現(xiàn)為驟然出現(xiàn)的針刺狀疼痛，可出現(xiàn)于面部一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)分布區(qū)域， 40歲以上的女性人群比較常見，右側(cè)比左側(cè)多發(fā)[1]。PTN病因目前尚不是很清楚,大體考慮是由于神經(jīng)的異常性放電所產(chǎn)生,痛覺(jué)神經(jīng)受到刺激后引發(fā)一側(cè)面部出現(xiàn)的慢性疼痛, PTN發(fā)病迅速,病情嚴(yán)重情況下可影響日常進(jìn)食、作息等生活狀態(tài)[2]。目前有多種措施可以治療PTN，大體包括有藥物、介入、手術(shù)干預(yù)等[3]，但是后2個(gè)干預(yù)治療法所要求的人力物力較高，而且風(fēng)險(xiǎn)也較難預(yù)測(cè)。在藥物診療方面，目前公認(rèn)加巴噴丁在治療PTN方面具有確切而且明顯的臨床效果，是治療PTN的首選藥物之一[4]。中醫(yī)方面沒(méi)有PTN這個(gè)名稱，依據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀可以歸在“面痛”“齒槽風(fēng)”等類別。遇冷風(fēng)、洗臉、不良飲食等情況下均可誘引PTN的發(fā)作。在西醫(yī)保守治療中，臨床大都以控制疼痛等藥物為先導(dǎo)，但藥物的不良反應(yīng)大，且患者長(zhǎng)期使用藥物會(huì)產(chǎn)生依賴性大的現(xiàn)象。福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院近年來(lái)以針刺加放血療法治療PTN，能夠獲取優(yōu)良的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2020年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院康復(fù)科門診及住院診療的PTN患者62例，所有患者都符合PTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且PTN疼痛位置均表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)病。將患者隨機(jī)分成觀察組與藥物組。觀察組中男性患者15例，女性患者16例；平均年齡(53.26±8.94)歲。藥物組中男性患者13例，女性患者18例，平均年齡(53.61±8.70)歲。2組患者基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①顏面區(qū)疼痛發(fā)作的形式為陣發(fā)性，發(fā)作接連數(shù)秒鐘停止；②疼痛在三叉神經(jīng)體表分支中的一支或多支呈間斷發(fā)作，疼痛表現(xiàn)為突發(fā)樣劇烈、尖刻的以及體表區(qū)呈現(xiàn)針刺狀或者火燒狀的疼痛，痛感呈現(xiàn)較為嚴(yán)重，扳機(jī)點(diǎn)遇到刺激可誘使疼痛出現(xiàn)，臨床上多存在痙攣發(fā)作的間歇期；③存有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀；④每次發(fā)作表現(xiàn)樣式刻板；⑤排除其他問(wèn)題導(dǎo)致的顏面位置疼痛性疾病，比如齒痛發(fā)作、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛等[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[6]中“面風(fēng)痛”的描述:主癥:面部呈現(xiàn)閃電狀、刀割狀或火燒狀的強(qiáng)烈疼痛，突然發(fā)作，頻率不確定，在間歇期沒(méi)有任何癥狀，疼痛發(fā)作時(shí)經(jīng)常伴有不自覺(jué)流淚、面色潮紅、眼紅目赤等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35～70歲者；③已排除顱腦腫瘤性疾病者；④患者知情而且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在針灸針、酒精和加巴噴丁過(guò)敏的患者；②雖然已經(jīng)確診為PTN，但過(guò)往已經(jīng)采用過(guò)手術(shù)、介入等干預(yù)手段者；③伴發(fā)嚴(yán)重心腦血管病變、嚴(yán)重臟腑病變和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害的疾病，合并有精神問(wèn)題或有惡性腫瘤的患者；④沒(méi)有按照整個(gè)的療程治療，導(dǎo)致結(jié)果無(wú)法確定或者資料不全面的PTN患者；⑤存在對(duì)針刺治療有暈針情況的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①觀察組：患者針刺選擇的穴位：下關(guān)、顴髎、太陽(yáng)、陽(yáng)白、頰車、四白、攢竹、合谷、風(fēng)池、太沖，采用1.5寸毫針，針刺得氣后(以出現(xiàn)酸麻、脹或者觸電樣感覺(jué)為參考標(biāo)準(zhǔn))，行輕插重提手法，同時(shí)根據(jù)患者疼痛出現(xiàn)的體表分支位置情況，選擇重點(diǎn)針刺刺激的局部配穴：第一支位置疼痛，在陽(yáng)白穴重點(diǎn)刺激；第二支位置疼痛，取太陽(yáng)穴重點(diǎn)刺激；第三支位置疼痛，取頰車穴重點(diǎn)刺激。針刺后留針30 min。每日施針1次，以20 d算作一個(gè)療程。針刺治療結(jié)束后，取“陽(yáng)白、太陽(yáng)、頰車穴”進(jìn)行放血治療，在穴位體表進(jìn)行酒精消毒后，醫(yī)生用三棱針在以上穴位上疾速進(jìn)針，點(diǎn)刺放血使血液足量放出，如果放血后出血量比較少時(shí)，醫(yī)者可擠壓穴位周圍肌肉組織加大血液量的流出，放血操作隔天1次，20 d共放血10次。 ②藥物組：用西藥口服干預(yù)：加巴噴丁膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030662)，第1天的藥物使用量是0.3 g,1次/d；第2天加至2次/d，總量0.6 g；第3天加至3次/d，總量0.9 g，口服20 d為一個(gè)診療周期。

1.4.2 觀察指標(biāo)2組VAS評(píng)分比較：以VAS作為對(duì)患者的疼痛程度的評(píng)價(jià)工具[7]：0分是沒(méi)有痛感，10分是疼痛沒(méi)有辦法忍受，得分越接近10分說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。具體操作：在紙上劃1條直線，直線長(zhǎng)約10 cm,記0～10,醫(yī)生參照患者所標(biāo)記處對(duì)應(yīng)的數(shù)字進(jìn)行評(píng)估并記錄下患者的疼痛量，隨著數(shù)值的增高，表示患者痛感越加劇烈難忍，并且影響日常作息。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中療效判斷的指標(biāo)：治愈：PTN患者無(wú)訴顏面區(qū)域疼痛，而且面部感覺(jué)恢復(fù)到正常，對(duì)患者跟蹤3個(gè)月以上時(shí)間PTN沒(méi)有復(fù)發(fā)，VAS數(shù)值為0；顯效：PTN患者沒(méi)有再訴顏面區(qū)域疼痛，3個(gè)月內(nèi)對(duì)PTN患者跟蹤發(fā)現(xiàn)患者舊病復(fù)發(fā)，但發(fā)作的次數(shù)降低50%，癥狀明顯改善，VAS數(shù)值：減少≥6分。有效：PTN患者疼痛較原來(lái)明顯改善，發(fā)作的頻率下降25%～50%,VAS數(shù)值：減少3～6分。無(wú)效：PTN患者疼痛沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，或者疼痛更加明顯，或VAS數(shù)值：減少<3分。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患者經(jīng)過(guò)20 d的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療后總有效率明顯高于藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組PTN患者臨床療效對(duì)比 (例，%)

2.2 VAS評(píng)分觀察組和藥物組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后VAS評(píng)分對(duì)比治療前均得到降低(P<0.01)，且觀察組的VAS數(shù)值相較藥物組明顯更加降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組PTN患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 (例，

3 討論

PTN是指在體表該神經(jīng)的分布區(qū)域，出現(xiàn)的陣發(fā)樣的、反復(fù)發(fā)作的疼痛。PTN患者在40歲時(shí)發(fā)病的比較多，并且本病常出現(xiàn)在中老年這類人群，女性患者更加多見，顏面部右側(cè)起病更多于左側(cè)。PTN患者的特點(diǎn)是，疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為驟發(fā)驟停，多為頑固性的、劇烈難忍的疼痛，特點(diǎn)為閃電狀、燒灼樣或者刀割樣疼痛[9]。臨床常用藥物為加巴噴丁，此藥屬于抗癲癇類范疇，它的藥理學(xué)作用主要是抑制神經(jīng)、降低神經(jīng)的興奮性，繼而緩解PTN患者的疼痛，加巴噴丁不良反應(yīng)在臨床出現(xiàn)的概率普遍偏高[10，11]。周斌等[4]研究發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁在治療神經(jīng)性疼痛方面的臨床效果基本等平于卡馬西平，但是前者不良反應(yīng)的出現(xiàn)率明顯比后者更低，可以放心地應(yīng)用于PTN的臨床治療。一項(xiàng)研究結(jié)果提示[12]，加巴噴丁對(duì)于PTN患者有明顯的臨床治療作用，效果不亞于甚至更高于卡馬西平，并且加巴噴丁起效時(shí)間更快捷，臨床上也對(duì)患者更加的安全。

本研究選用針刺配合放血治療PTN，研究發(fā)現(xiàn)治療后總有效率、VAS評(píng)分改善方面明顯優(yōu)于口服加巴噴丁治療?！端貑?wèn)·舉痛論》認(rèn)為“痛而閉不通矣”，說(shuō)明PTN的臨床治療應(yīng)該以“調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)”為根本點(diǎn)。因PTN患者發(fā)病部位在面部,本著“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的中醫(yī)思想理論, 陽(yáng)白、四白、頰車局部選穴，其中四白、頰車歸于足陽(yáng)明胃經(jīng),此經(jīng)脈多氣多血，針刺能激暢患者經(jīng)氣; 下關(guān)和顴髎同屬交會(huì)穴,針刺顴髎穴可以鎮(zhèn)痙、散風(fēng)止痛。而針刺下關(guān)穴能行氣止痛、活血化瘀，具有疏通陽(yáng)明、少陽(yáng)的經(jīng)氣的作用;從西醫(yī)解剖來(lái)看,通過(guò)針刺下關(guān)穴，能夠刺激傳入三叉神經(jīng)節(jié)的細(xì)纖維,從而起到診治PTN的效果[13]。攢竹、風(fēng)池分別屬于足太陽(yáng)膀胱、足少陽(yáng)膽經(jīng),針刺攢竹、風(fēng)池穴能疏通頭面的經(jīng)絡(luò)，清熱祛風(fēng)。合谷與太沖搭配又稱為“四關(guān)穴”,合谷、太沖分別是手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的原穴,針刺四關(guān)穴能夠通調(diào)三焦，暢達(dá)原氣,提升患者的機(jī)體防御水平;太陽(yáng)穴屬于人體的經(jīng)外奇穴，該穴位內(nèi)里的解剖位置是三叉神經(jīng)走形區(qū)域，刺激本穴達(dá)到局部選穴作用。上述諸穴配合使用，起到祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、理氣止痛的功效,可有效改善患者三叉神經(jīng)痛的癥狀。針刺在PTN患者臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用，中醫(yī)針刺通過(guò)對(duì)頭面部穴位和遠(yuǎn)端選穴的刺激達(dá)到“氣達(dá)病所”的效果，從而獲得最佳的療效。

PTN病因多由于風(fēng)邪、火邪等影響，《素問(wèn)》里就有這類的記錄：“傷于風(fēng)者，上先受之”， 風(fēng)邪性質(zhì)“善行”并且“多變”，故PTN常驟然發(fā)作、驟然停止?；鹦爸饕獮槲富?、心火、肝膽郁火三者作用[14]，治療需要遵循祛風(fēng)瀉火、通經(jīng)止痛的原則，可聯(lián)合放血療法運(yùn)用施治，放血療法可以疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和臟腑經(jīng)氣，起到“通即不痛”的作用。筆者取陽(yáng)白、太陽(yáng)、頰車進(jìn)行放血。陽(yáng)白穴有清肝明目、通絡(luò)止痛作用,陽(yáng)白穴放血具有良好祛瘀止痛瀉濁作用;太陽(yáng)穴放血解痙止痛;頰車穴放血能調(diào)節(jié)面部氣血運(yùn)行、改善疼痛[15]。本研究的價(jià)值是在中醫(yī)針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用陽(yáng)白穴、太陽(yáng)穴、頰車穴放血用于治療PTN，能夠提高本病的療效，并且有效降低PTN患者疼痛度，改善臨床癥狀。

結(jié)合以上，本研究在對(duì)PTN患者實(shí)施治療后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針刺配合放血療法治療的運(yùn)用可以改善PTN患者疼痛，提高治療的有效率和治愈率，值得臨床深入應(yīng)用。