丁乾容，劉歡，杜愛(ài)平，田永明，尹萬(wàn)紅

（1 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川成都，610041）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 主要用于重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。俯臥位通氣治療可改善通氣灌注不匹配、肺部補(bǔ)充、均勻通氣、 更好的肺分泌物引流和更好的氣溶膠藥物輸送［1］。70%～80%急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位后氧合明顯改善［2］。重癥患者救治行ECMO 治療時(shí)聯(lián)合俯臥位通氣可有利于重癥患者體位引流和氧合改善，縮短ECMO 應(yīng)用周期，加快患者疾病康復(fù)進(jìn)程，降低患者死亡率［3］。但孕婦行ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣治療時(shí)，由于孕中后期俯臥位壓迫子宮，導(dǎo)致臍血流減少，引起胎兒缺氧，甚至導(dǎo)致胎兒窒息； 此外孕婦也會(huì)因腹部膨隆無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持俯臥位，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)孕中后期行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療的病例報(bào)道較少，孕期患者行ECMO 聯(lián)合俯臥位救治的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏。本科室2019年12月收治1 例重癥肺炎孕婦，因治療需要行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療，治療期間采用自制俯臥位趴墊、 精細(xì)化俯臥位體位管理和多項(xiàng)重癥護(hù)理超聲可視化床旁監(jiān)測(cè)技術(shù)，患者成功撤除ECMO 和呼吸機(jī)，并行剖腹產(chǎn)一活男嬰，母子康復(fù)出院，現(xiàn)將患者的特殊性和個(gè)體化治療護(hù)理體驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，25 歲，孕28 周，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困難3d”于2019年12月23日轉(zhuǎn)入本院，入院診斷為“重癥肺炎、重度急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克”?；颊呒韧罚?019年11月底無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰、鼻塞、胸悶、胸痛氣緊等癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因咳嗽咳痰加重，高熱，最高體溫39℃，氣緊氣促加重，經(jīng)家屬簽字同意后行CT 檢查，提示雙肺大片斑片影，考慮重癥肺炎，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。2d 后患者呼吸困難加重，床旁胸片提示左側(cè)氣胸，壓縮肺部約40%，給予氣管插管和安置胸腔閉式引流管無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。患者于2019年12月23日轉(zhuǎn)入本院，入科查體提示，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。經(jīng)積極對(duì)癥治療，血壓和心率穩(wěn)定，但動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)氧和指數(shù)低于100mmHg，胎心波動(dòng)在180～200 次/分，醫(yī)療組12月23日對(duì)患者行ECMO 治療。當(dāng)日經(jīng)家屬簽字同意后進(jìn)行胸片檢查提示，雙肺大片狀密度影，左肺少量氣胸，擬給予俯臥位治療，每日8～12h。孕中后期患者行俯臥位治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位需動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒，經(jīng)醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)商議，對(duì)患者行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療時(shí)，以協(xié)助臨床治療護(hù)理方案的及時(shí)調(diào)整。經(jīng)積極治療和護(hù)理，12月29日患者肺通氣得到改善，撤除ECMO 及人工氣道。2020年1月9日聯(lián)合產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)出一活男嬰。2020年1月15日，患者順利轉(zhuǎn)出ICU，出科及出院后隨訪，母子平安。

2 護(hù)理

2.1 俯臥位通氣體位管理

2.1.1 俯臥位材料選擇和準(zhǔn)備 該例患者處于孕中后期這一特殊時(shí)期，需在改善肺通氣同時(shí)最大程度保障患者和胎兒安全。研究報(bào)道［4-5］，認(rèn)為俯臥位時(shí)適當(dāng)?shù)膲|枕是孕婦的安全姿勢(shì)，該體位可緩解子宮對(duì)腹部大血管的壓迫，同時(shí)減少腹部的血管阻力并改善腹部血流。在孕婦的胸部和髂嵴下使用卷軸作為支撐，可防止腹部壓迫［5］。因此，參考國(guó)外案例［5］，結(jié)合該例患者病情需要及實(shí)際可用材料，選定孕婦俯臥位通氣特質(zhì)趴墊，該趴墊是根據(jù)患者孕肚尺寸選擇的1 個(gè)中空式游泳圈，充氣壓力至拇指下壓1cm 內(nèi)，用于俯臥位時(shí)腹部的放置，并在接觸患者胸腹部面接觸處墊兩層柔軟毛巾。此外還準(zhǔn)備U 型墊枕1 個(gè)用于額部及面部接觸處減壓，軟枕3 個(gè)用于墊頸肩部、大腿根部和下肢膝蓋。

2.1.2 翻身護(hù)理 考慮患者孕中后期俯臥位存在較大風(fēng)險(xiǎn)，俯臥位操作由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)7 名成員組成。團(tuán)隊(duì)分工： 醫(yī)生1 名，負(fù)責(zé)總指揮，站患者右側(cè)（ECMO 置管在右側(cè)），負(fù)責(zé)ECMO 管路的位置；呼吸治療師1 名站床頭，負(fù)責(zé)固定頭部、保護(hù)氣管插管和呼吸機(jī)管路位置；護(hù)理人員5 名，右側(cè)2 名，左側(cè)3 名，左側(cè)中間靠近腹部護(hù)士負(fù)責(zé)游泳圈放置和調(diào)節(jié)。俯臥位體位安置操作步驟為：①左側(cè)中間位護(hù)士一只手將游泳圈固定于患者腹部，另一只手固定于患者后腰部。②總指揮負(fù)責(zé)統(tǒng)一指令，先將患者移動(dòng)至右側(cè)床邊，翻身至左側(cè)臥90°，兩邊的護(hù)士同時(shí)將患者翻身至俯臥位。③翻身過(guò)程中，保持游泳圈中空位置始終固定在患者腹部子宮部位。④翻身后頭偏向一側(cè)，將各軟枕分別墊于肩頸、大腿根部、膝蓋及下肢處，適當(dāng)抬高床頭，擺放好各肢體功能位。⑤每日俯臥時(shí)間8～12h。該例患者并未發(fā)生不良事件。

2.1.3 管道管理 為保障俯臥位過(guò)程的安全，在俯臥位前，首先檢查輸液通路和ECMO 管路是否固定妥善，評(píng)估延長(zhǎng)管是否預(yù)留俯臥位翻身時(shí)需要的長(zhǎng)度避免牽拉。然后調(diào)節(jié)氣管插管和呼吸機(jī)管路，保障翻身期間有效通氣。暫時(shí)夾畢導(dǎo)尿管，放置患者雙腿間，預(yù)防翻身時(shí)牽拉脫出。心電監(jiān)護(hù)電極片放置于雙側(cè)肩部及右側(cè)腋中線位置，避免受壓。在俯臥位期間，每2h 更換患者頭部方向，避免受壓的顏面部、耳部、肩部、髖部和膝蓋發(fā)生壓力性損傷。在額部使用泡沫敷料減輕壓力，U 型枕將面部骨性部位放置在枕邊緣，避免眼睛、耳部和氣管插管處受壓。另外在肩頸下方、大腿根部和膝蓋處墊軟枕，高度平游泳圈，使患者胸腹部呈一直線，保護(hù)子宮不受壓，同時(shí)也降低腹部在趴墊圈周?chē)膲毫?。此外小腿處和足背交替更換軟枕位置，保障下肢循環(huán)不受影響。治療期間未發(fā)生管道折疊、彎曲、脫落等情況。

2.2 重癥超聲床旁可視化護(hù)理監(jiān)測(cè)

為保障患者治療期間重癥超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，所有重癥超聲相關(guān)評(píng)估均由經(jīng)過(guò)中國(guó)重癥超聲研究組培訓(xùn)，獲得合格證書(shū)的醫(yī)師和護(hù)理人員參與。

2.2.1 床旁肺部超聲監(jiān)測(cè) 肺部影像學(xué)檢查是判斷重癥肺炎患者肺部病變是否改善非常重要的檢查項(xiàng)目之一，但X 線或CT 檢查對(duì)胎兒均有不同程度的影響，所以需要慎重對(duì)待孕婦的X 射線檢查，以最大程度地減少胎兒的受照危害［6］。肺部超聲已成為床旁評(píng)估重癥患者肺通氣狀況的可靠手段［7］，可有效評(píng)估患者俯臥位時(shí)肺重力依賴(lài)區(qū)通氣的改變［8］。因此，為減少射線對(duì)胎兒的輻射，在患者治療期間采用雙肺十二分區(qū)方案［9］，對(duì)肺部進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并記錄實(shí)變區(qū)域變化和支氣管通氣狀態(tài)等，針對(duì)患者實(shí)時(shí)情況采取針對(duì)性方案。在治療初期尚未聯(lián)合俯臥位治療時(shí)，患者雙側(cè)肺部一二三區(qū)域大量B 線，四五六區(qū)域滲出實(shí)變?nèi)詿o(wú)明顯改善，氧和指數(shù)無(wú)改善。采用ECMO 聯(lián)合俯臥位治療時(shí)，在每次俯臥位前后，使用重癥超聲對(duì)患者后肺實(shí)變范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并協(xié)助醫(yī)生采取針對(duì)性措施，5d 后患者四五六實(shí)變區(qū)域逐漸復(fù)張，氧合指數(shù)維持在200mmHg 以上。在撤除ECMO 和呼吸機(jī)后，仍每日對(duì)患者肺部實(shí)變和失充氣范圍進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，至患者轉(zhuǎn)出ICU，患者肺部已復(fù)張，僅雙側(cè)肺部五六區(qū)域存在少量B 線，提示患者僅有輕度肺間質(zhì)綜合征［9］。

2.2.2 床旁胎心監(jiān)測(cè) 由于該例患者的腹中胎兒已28 周余，胎兒成活幾率較高，且患者家屬對(duì)胎兒成活較期盼，故在ICU 治療過(guò)程中，所有醫(yī)療護(hù)理措施決策在保障孕婦治療順利開(kāi)展的同時(shí)保障胎兒健康。在患者進(jìn)行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療期間，需動(dòng)態(tài)對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以推測(cè)宮內(nèi)胎兒有無(wú)缺氧情況及是否有其他異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫［10］。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合討論，俯臥位期間，產(chǎn)科醫(yī)師每2d 監(jiān)測(cè)羊水量1 次，記錄胎心及羊水深度的變化趨勢(shì)； 經(jīng)培訓(xùn)的重癥超聲護(hù)理人員則采用床旁超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒胎心及活動(dòng)度，定時(shí)通過(guò)微信將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)告知產(chǎn)科醫(yī)師，若有異常情況及時(shí)電話報(bào)告。患者行俯臥位治療時(shí)由于其體位的改變采用超聲監(jiān)測(cè)時(shí)需使用相控陣探頭經(jīng)患者腹部側(cè)面探測(cè)到胎兒心臟，采用頻譜多普勒監(jiān)測(cè)胎心，并經(jīng)過(guò)圖像查看胎兒活動(dòng)度。俯臥位期間，床旁超聲監(jiān)測(cè)胎兒胎心波動(dòng)在140～160 次/分間，未發(fā)生宮內(nèi)窘迫。

2.2.3 床旁胃腸道功能監(jiān)測(cè) 床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量，可指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速度，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷率，增加目標(biāo)喂養(yǎng)的成功率［11］，此外測(cè)量胃竇橫截面積可以預(yù)測(cè)重癥患者當(dāng)日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生［12］。該例患者入科后生命體征逐漸穩(wěn)定，護(hù)理人員采用超聲對(duì)患者胃竇進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)胃竇收縮正常，無(wú)胃液潴留。醫(yī)療組與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師討論后，對(duì)患者逐步進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理人員通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程。在患者非俯臥位管喂前，利用床旁超聲測(cè)量胃竇運(yùn)動(dòng)情況，若正常則逐步給予患者每天4 次鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，并通過(guò)監(jiān)測(cè)每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后胃殘余量情況來(lái)調(diào)整患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度和喂養(yǎng)量，以防止患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，保障母嬰營(yíng)養(yǎng)供給。俯臥位治療時(shí)，由于患者每日俯臥位時(shí)間為8～12h，在長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣過(guò)程中若中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足。為不間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給和保障胃腸道功能，俯臥位通氣翻身前先通過(guò)床旁超聲評(píng)估患者胃竇功能和胃殘余量，若正常則行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，首先給予20mL/h 開(kāi)始，逐步調(diào)整到50mL/h，期間密切觀察患者口鼻有無(wú)返流營(yíng)養(yǎng)液等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。當(dāng)患者翻身至平臥位后，再次立即采用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃竇收縮功能和胃殘余量。該例患者俯臥位期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入未發(fā)生不耐受情況且能達(dá)到計(jì)劃攝入量，保障母嬰營(yíng)養(yǎng)的攝入和胃腸道功能維持。

2.2.4 床旁ECMO 管道監(jiān)測(cè) 俯臥位治療期間，翻身或體位變動(dòng)時(shí)，ECMO 管道尖端可能會(huì)發(fā)生移位、扭曲或受壓貼壁等，導(dǎo)致運(yùn)行不暢，特別是在俯臥位體位下ECMO 管路極易受壓或移位。床旁超聲可經(jīng)患者劍突下或右側(cè)腋中線肝臟區(qū)域獲取下腔靜脈長(zhǎng)軸圖像，并顯示ECMO 置入管路尖端位置是否在位。該例患者俯臥位治療期間ECMO管路極易受壓或移位，需重點(diǎn)關(guān)注尖端位置，采用超聲相控陣探頭，經(jīng)患者右側(cè)腋前線肝臟區(qū)域探測(cè)下腔靜脈，顯示ECMO 管道在位且管道尖端無(wú)移位或貼血管壁。

3 討論

俯臥位通氣被廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，可改善患者氧合，但也可能會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。目前研究推薦俯臥位通氣時(shí)間應(yīng)不低于12h，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣可能會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、管道脫出等問(wèn)題［13］。孕期患者俯臥位時(shí)壓迫子宮會(huì)導(dǎo)致臍血流減少，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，孕中后期因膨隆的腹部俯臥位風(fēng)險(xiǎn)增大。因孕期患者行俯臥位治療需保障患者及胎兒安全，國(guó)外1 例孕晚期的重度呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理個(gè)案報(bào)道［5］，患者俯臥位通氣時(shí)利用卷軸支撐患者胸部和髂嵴，減少腹部受壓，俯臥位期間患者和胎兒血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，治療后患者氧合指數(shù)得到明顯改善。據(jù)此患者俯臥位時(shí)在其腹部放置中空式游泳圈，每日通氣時(shí)間8～12h，治療過(guò)程中患者氧合指數(shù)逐漸改善，患者及胎兒未發(fā)生不良事件。事實(shí)證明，孕中后期患者行俯臥位通氣治療是安全有效的，通過(guò)借助特制工具行俯臥位通氣治療，可緩解子宮壓迫，減少胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)。

在患者進(jìn)行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療期間，胎兒因臍血流減少，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。醫(yī)護(hù)人員在該例患者行俯臥位的同時(shí)借助重癥超聲，對(duì)患者肺部、胃腸道功能、ECMO 管道以及胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，保障患者及胎兒的安全?？紤]孕婦及其胎兒的健康，發(fā)揮重癥超聲的動(dòng)態(tài)評(píng)估、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、方便操作、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)；作為重癥護(hù)理人員，除掌握常規(guī)重癥護(hù)理監(jiān)護(hù)技能以外，掌握重癥超聲可視化技術(shù)十分必要［14-16］。

4 小結(jié)

該例患者為孕中后期重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療，通過(guò)制訂個(gè)性化的俯臥位體位管理方案和床旁超聲可視化技術(shù)將肺部病變動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、胎兒胎心的監(jiān)測(cè)、胃腸功能評(píng)估保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入、ECMO 管道尖端的監(jiān)測(cè)貫穿整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程，使孕婦及其胎兒獲得較好的預(yù)后，可為孕期重癥患者的特殊治療護(hù)理提供參考和思路。