龐宗欽

（玉林市婦幼保健院兒科，廣西 玉林 537000）

霧化吸入是目前臨床上治療肺部疾病的重要手段之一，由于其操作簡單、對肺部疾病的治療起效快、不良反應發(fā)生率較低等優(yōu)點被廣泛應用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病。霧化吸入的主要作用機制是通過物理和化學相結(jié)合的治療方式，將裝置內(nèi)的藥物分散成細小的霧滴，細小的霧滴與氣體混合懸浮于氣體之中再通過自主呼吸將其吸入肺內(nèi)，從而達到濕化氣道、解痙平喘、止咳化痰等功效[1]。當然霧化吸入的藥物不同，其作用的機制也不同，達到的臨床效果也存在一定的差異。目前新型霧化裝置在不斷地迭代更新，在治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著不可或缺的作用[2]。本文旨在分析小兒呼吸系統(tǒng)疾病采用霧化吸入治療的臨床效果、霧化吸入的藥物情況，以及霧化吸入器的不同類型的研究進展，為兒科呼吸系統(tǒng)疾病推廣普及有效的治療方法，提高治療效果提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 兒科呼吸系統(tǒng)疾病類型

1.1 小兒支氣管肺炎 支氣管肺炎是小兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰合并有喘息、呼吸急促等，長時間發(fā)病可能導致患兒缺氧，引起心、肺等器官功能損傷。支氣管肺炎的主要發(fā)病原因是由于患兒的肺部發(fā)育尚未成熟，管腔狹小，氣管上的纖毛運動能力較差，血管容易發(fā)生充血，炎癥刺激導致的黏液分泌增多，易導致氣道發(fā)生阻塞，不易咳出，因此臨床上針對小兒支氣管肺炎主要是通過控制炎癥、降低痰液的黏性等改善肺部的通氣功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前臨床上降低小兒支氣管肺炎痰液黏性的霧化治療藥物主要是乙酰半胱氨酸，該藥物可以通過分解糖鏈蛋白中的多糖類纖維，調(diào)節(jié)漿液腺分泌黏液的特性，在增加痰液分泌量的同時可以有效降低痰液的黏性，減少痰液在氣道中的滯留，促進氣道中痰液的排出，從而改善肺部的通氣；此外，乙酰半胱氨酸的抗氧化作用可以通過刺激肺泡上皮的肺泡Ⅱ型細胞，借助分泌合成肺泡活性物質(zhì)降低肺泡表面張力的同時，有效改善肺部的通氣功能[4]。相關學者研究發(fā)現(xiàn)，乙酰半胱氨酸在治療小兒支氣管肺炎對炎癥的控制具有重要作用；同時也有學者在不同給藥方式研究中發(fā)現(xiàn)，通過霧化吸入給藥治療的臨床總有效率顯著高于口服給藥，臨床癥狀消失時間也顯著短于口服給藥[5]。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德、特布他林、重組人干擾素α等與乙酰半胱氨酸聯(lián)用治療小兒支氣管肺炎的效果較單一用藥效果更佳，其可能的機制為通過霧化給藥使得藥物到達終末細支氣管，并貯存于肺泡巨噬細胞內(nèi)，緩慢、持續(xù)釋入到血循環(huán)中，使血液處于低凝狀態(tài)，同時增加了肺泡壁上脂蛋白酶的活性，使痰易于咳出[6]。

1.2 支氣管哮喘 支氣管哮喘的發(fā)病機制主要是由于中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、氣道上皮細胞及肥大細胞等多種細胞引起的氣道高反應，此外，氣候變化、環(huán)境變化、飲食習慣及遺傳因素等也會導致疾病的發(fā)生。支氣管哮喘患兒的臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的胸悶、氣急、呼吸困難、咳嗽等。目前臨床上針對支氣管哮喘主要采用糖皮質(zhì)激素作為首選治療藥物，以布地奈德為代表藥物。有研究表明，糖皮質(zhì)激素藥物可以緩解支氣管哮喘患者的臨床癥狀，還具有抗炎作用，臨床治療效果顯著[7-8]。孫倩倩等[9]研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德聯(lián)合短效β-受體激動劑進行霧化吸入治療，能夠有效緩解支氣管哮喘患兒咳嗽、喘鳴、呼吸困難等臨床癥狀，改善患兒肺通氣功能，抑制炎性因子的釋放，降低復發(fā)率，近遠期療效顯著，且不良反應較少，安全性較高。布地奈德聯(lián)合短效β-受體激動劑霧化吸入的作用機制是通過擴張支氣管平滑肌來改善患兒的呼吸功能；同時，其可有效地收縮支氣管黏膜上的微小血管，通過減少血管的滲漏作用抑制炎性細胞的定向移動，在阻止過敏介質(zhì)與降低過敏介質(zhì)活性的同時增強氣道對β-受體的反應性。也有研究表明，布地奈德的抗炎作用及臨床抑制變態(tài)反應的強度是丙酸倍氯米松的2倍以上，是地塞米松的25倍，是氫化可的松的600倍以上，因此小劑量聯(lián)合用藥即可達到顯著的臨床治療效果[10]。陳美等[11]在聯(lián)合用藥中也發(fā)現(xiàn)，β2-受體激動劑聯(lián)合布地奈德霧化吸入，其中激素具有較高的水溶性，通過霧化吸入后可以在水樣層或者是凝膠層中保持較高水平，同時藥物的半衰期也比較長，因此藥效持久。

1.3 毛細支氣管炎 毛細支氣管炎是呼吸道感染的疾病之一，常見于嬰幼兒，尤其是年齡小于2歲的嬰幼兒，臨床上主要表現(xiàn)為毛細支氣管的管壁增粗變厚，管壁周圍大量的淋巴細胞浸潤，導致充血水腫；同時，患兒毛細支氣管管壁上皮細胞和柱狀上皮細胞發(fā)生不同程度的壞死，黏液分泌增多導致發(fā)生不同程度的毛細支氣管堵塞，從而引起患兒發(fā)生三凹征、喘憋等臨床特征，因此臨床上針對毛細支氣管炎患兒的治療主要以解除氣道痙攣、控制炎癥、減少滲出及改善肺部通氣等為主。有研究指出，臨床上在常規(guī)抗感染、吸氧、補液等對癥處理的基礎上給予毛細支氣管炎患兒霧化吸入糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑等對癥治療，效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療組；同時基礎藥物治療聯(lián)合霧化吸入對小兒毛細支氣管炎的治療效果較單獨基礎治療或單獨霧化治療的效果更佳[12]。也有報道稱，肝素霧化吸入佐治毛細支氣管炎，療效較好，可縮短病程，縮短患兒治愈時間[13]；肝素除了傳統(tǒng)的抗凝作用外，還具有多種非抗凝的生物活性，應用肝素輔助治療毛細支氣管炎可中和多種致炎因子，緩解氣道痙攣，改善通氣功能；同時其還可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細胞的活性，迅速消除肺部炎癥；此外，肝素對T淋巴細胞也具有一定調(diào)控作用，使其具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。此外，速尿霧化吸入佐治毛細支氣管炎也不失為一種有效的方法，吸入速尿不僅能改善氣道上皮細胞的水轉(zhuǎn)移，減輕支氣管黏膜水腫，還可增加纖毛擺動、黏膜纖毛清除功能，繼而能夠迅速緩解患兒喘憋癥狀。

1.4 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒呼吸窘迫綜合征也是臨床兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，該疾病主要是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起的肺泡發(fā)生進行性萎縮，臨床上多見于早產(chǎn)兒。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生、發(fā)展主要和肺部發(fā)育及出生時間的長短、胎齡等具有相關性。相關研究表明，臨床新生兒出生時間越短，該疾病的病死率和發(fā)病率就越高[14]。臨床上對新生兒呼吸窘迫綜合征的治療方案為采用肺表面活性物質(zhì)結(jié)合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）進行治療，但是由于臨床醫(yī)療花費巨大且操作不便，因此難以廣泛應用。目前臨床上有學者采用呼吸機輔助通氣治療手段治療新生兒呼吸窘迫綜合征，但該治療方案極易引起新生兒呼吸機相關性肺損傷及其他并發(fā)癥[15]。現(xiàn)階段有研究學者指出，采用霧化吸入糖皮質(zhì)激素類藥物治療新生兒呼吸窘迫綜合征取得了良好的治療效果[16]。王衛(wèi)平等[17]研究表明，采用布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)霧化吸入治療，在改善新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的肺部通氣功能，提高臨床治愈率，降低病死率方面效果顯著。

2 霧化吸入藥物分類

2.1 支氣管擴張劑 支氣管擴張劑臨床上最常用的是β-受體激動劑，根據(jù)療效可以分為長效和短效，其中短效β-受體激動劑包括沙丁胺醇和特布他林；長效β-受體激動劑包括福美特羅、沙美特羅等。β-受體激動劑主要通過增強氣道表面的纖毛運動、松弛氣道平滑肌，改善血管通透性的同時減輕黏膜水腫，進而緩解呼吸困難。在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療中，該藥物不僅可以改善患兒哮喘，而且對支氣管肺炎、毛細支氣管炎等兒科呼吸系統(tǒng)疾病均具有顯著的臨床療效。

糖皮質(zhì)激素是臨床上常用的抗炎藥物，適于霧化給藥的常見藥物包括布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等，臨床上主要通過抗炎、抗變態(tài)反應來減輕炎性介質(zhì)對氣道的影響。當然長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物對小兒的發(fā)育會產(chǎn)生較大的影響[18]。目前臨床常用的糖皮質(zhì)激素霧化藥物是布地奈德，該藥物安全性與不良反應相對較少，且對于小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床效果較為顯著。

臨床上常見的膽堿受體阻斷劑類藥物主要有異丙托溴銨，該藥物對支氣管平滑肌上的M受體具有較高的選擇性，而對心血管系統(tǒng)與呼吸道腺體系統(tǒng)的作用較弱，因此針對存在心血管疾病的患者或者β-受體激動劑致肌肉震顫患者，選擇膽堿受體阻斷劑的作用效果更佳。

2.2 黏液溶解劑 臨床上可采用黏液溶解劑改善呼吸系統(tǒng)疾病患兒痰多、黏稠癥狀，相關霧化吸入藥物主要包括：乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶、高滲鹽水等。黏液溶解劑的主要作用是通過分解多糖纖維，尤其是痰液中的酸性黏多糖成分，在降低痰液黏性的同時，可以抑制酸性糖蛋白的合成，減少黏液潴留，從而促進痰液的排出，改善呼吸系統(tǒng)癥狀。當然部分黏液溶解劑會促進呼吸道黏液的分泌，導致氣道滯留大量痰液，需要及時排出，防止痰液堵塞，引起肺部通氣功能障礙。在霧化吸入過程中，需要注意用藥劑量，以避免長時間的吸入；此外，聯(lián)合用藥過程中，需要注意配伍禁忌。

2.3 抗病毒、抗感染藥物 臨床上常用的廣譜抗病毒藥物包括：利巴韋林、干擾素、轉(zhuǎn)移因子及胸腺肽α1，其中應用較為廣泛的是干擾素，作為一種細胞因子，臨床上主要參與抑制細胞分裂以及調(diào)節(jié)免疫和抗病毒的作用，通過激活免疫細胞及間接抑制病毒的復制來達到一定的抗病毒作用。臨床上通過霧化吸入抗病毒藥物，直接作用于呼吸道黏膜表面，通過吸收達到肺泡，肺泡通過黏膜纖毛的運動及擴散作用將藥物送達至靶細胞，從而達到臨床治療效果。臨床上常見的抗感染藥物，主要有妥布霉素、頭孢他啶及慶大霉素等。相關研究表明，霧化吸入抗生素或抗病毒藥物極易發(fā)生支氣管痙攣、過敏反應、誘發(fā)哮喘等不良反應，因此臨床上對患兒抗病毒和抗感染藥物的霧化吸入需要嚴格限定[19]。但也有報道指出，霧化吸入導致的呼吸機相關性肺炎發(fā)病率升高，當然引起該不良反應與藥物的劑量、給藥方式、療程等均具有一定相關性[20]。

3 霧化吸入器的類型

3.1 超聲型霧化器 超聲霧化器可以通過高頻率的振動使得液體藥物形成密度高、均勻、直徑5～8 μm的霧滴，同時還可以調(diào)節(jié)出霧量的多少，控制濕化程度。超聲霧化器由于慣性的作用會產(chǎn)生沉積，超過1/2的霧滴可能會沉積在氣道壁及口腔黏膜，從而在氣道的表面充分浸潤，因此臨床上針對上呼吸道感染、炎癥或外科手術(shù)進行氣管插管或氣管切開的患者臨床應用效果較佳。但也有研究報道，長時間霧化吸入后，由于氣道過度濕化，也可能導致支氣管發(fā)生痙攣，影響肺部通氣功能[21]。

3.2 噴射型霧化器 噴射型霧化器主要是將氧氣作為驅(qū)動力，將霧化液混懸后吹入氣道，這種類型的霧化器能夠?qū)㈧F化液吹入主氣道，同時由于氧氣作為驅(qū)動，對合并缺氧的患兒可以達到很好的治療效果，避免缺氧患兒在面罩霧化吸入過程中，由于缺氧引發(fā)的不適，間斷拿掉面罩后引發(fā)藥效減弱的情況。噴射型霧化器的主要優(yōu)點是攜帶方便，同時專人專用，避免發(fā)生交叉感染，適用于門診霧化或者家庭霧化的患兒。噴射型霧化器霧化后的霧滴直徑為10～30 μm，由于不易進入細小氣道，因此適用于上呼吸道感染或是咽喉部感染患兒的治療[22]。噴射型霧化器也是氧氣驅(qū)動作用，因此對氧流量的要求需要控制在6～8 L/min以上，對于需要長時間低流量給氧的患兒需要謹慎使用，防止長期高流量給氧后，降低了患兒頸動脈體和主動脈弓化學感受器對低氧刺激的敏感性，致使低氧不能再刺激呼吸運動，加重二氧化碳潴留，引起嗜睡、意識模糊、甚至昏迷、呼吸停止等危險情況的發(fā)生[23]。

3.3 壓縮型霧化器 霧化液經(jīng)過壓縮型的霧化器后會產(chǎn)生藥物濃度較高的霧粒，直徑可小于5 μm，當然直徑越小進入細小支氣管或者是末梢肺泡的藥物就越多，在重力的作用下容易沉積在細支氣管[24]。有研究表明，通過壓縮型霧化器后霧化液吸入到達肺泡的霧量可以達到20%，其中直徑小于1 μm的霧?？梢灾苯油ㄟ^彌散的方式被吸收，從而提高藥物在肺泡表面的沉降率[25]。因此壓縮型霧化器針對末梢支氣管炎癥、支氣管痙攣及肺部末梢炎癥嚴重的患兒較為適用。

4 小結(jié)與展望

霧化吸入治療是目前臨床上治療兒科呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，臨床在使用霧化吸入治療過程中，需根據(jù)患兒的不同臨床癥狀和體征來選擇相應的藥物；同時在眾多霧化吸入器類型中，需根據(jù)患兒的實際情況選擇適合患兒的給藥途徑與霧化器類型。當然并非所有的患兒呼吸系統(tǒng)疾病都適合使用霧化吸入治療，通過本文的闡述希望能給臨床醫(yī)務工作者提供一定的借鑒和參考，以期在臨床合理用藥和選擇用藥途徑方面提供指導。