劉 瑩

（上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院 上海 201600）

《2020 年醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)工作要點(diǎn)》強(qiáng)調(diào)要優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)保公共服務(wù)，提升經(jīng)辦人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)行為，提升醫(yī)保服務(wù)能力［1］。國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)效益性、服務(wù)滿意程度提出要求［2］。人社部《關(guān)于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020 行動(dòng)計(jì)劃的通知》，全面部署人社領(lǐng)域的“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃［3］。《關(guān)于簡(jiǎn)化優(yōu)化公共服務(wù)流程方便基層群眾辦事創(chuàng)業(yè)的通知》要求在提高農(nóng)村公共服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)，提升農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)的公平可及性，以增加經(jīng)濟(jì)效能和社會(huì)效益［4］?？梢姡ヂ?lián)網(wǎng)+是提高醫(yī)療服務(wù)效率和改善民生的重要手段，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的加入有助于完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的功能和效率。

1 互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的主要項(xiàng)目

1.1 通過金保平臺(tái)，提供醫(yī)保信息化服務(wù)

金保工程建設(shè)在國(guó)家信息發(fā)展和信息化配置中越來越重要，為醫(yī)保服務(wù)提供重要支持。通過金保工程信息化平臺(tái)，可以促進(jìn)部門之間的信息交流互享，也為民眾帶來更多便利，民眾可以查詢自己醫(yī)保賬戶信息，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店端管理。通過構(gòu)建三級(jí)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，市級(jí)以上城市可設(shè)信息化綜合管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)、業(yè)務(wù)處理，實(shí)現(xiàn)信息中心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌管理。

1.2 通過社會(huì)保障卡覆蓋，實(shí)現(xiàn)服務(wù)一卡通

《社會(huì)保障卡20 年發(fā)展報(bào)告》［5］顯示，我國(guó)有超過13億人持有社會(huì)保障卡，覆蓋93%以上人口，社?？ò?00多項(xiàng)功能，廣泛用于多項(xiàng)民生服務(wù)領(lǐng)域，如參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算等?！耙豢ㄍā北忝穹?wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)，第三代一卡通正在發(fā)行運(yùn)用的全覆蓋推進(jìn)中，是服務(wù)工作開展的重要載體和服務(wù)群眾的重要渠道。截至2020 年9 月底，電子社保卡累計(jì)簽發(fā)2.55 億張，作為社?？ǖ木€上形態(tài)協(xié)同傳統(tǒng)形態(tài)實(shí)現(xiàn)了線上線下服務(wù)的統(tǒng)一和融通，以“一卡通”為入口，提供異地就醫(yī)查詢、醫(yī)保賬戶查詢等功能。

1.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)直接結(jié)算

利用信息技術(shù)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，可對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程啟用全國(guó)統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼，建設(shè)了一個(gè)信息融通的信息系統(tǒng)。2019 年，4 372 萬人次的職工醫(yī)保參保人員實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)［6］，異地就醫(yī)費(fèi)用達(dá)1 339 億元；5 418萬人次居民醫(yī)保參保人員實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，異地就醫(yī)費(fèi)用達(dá)3 022億元；截至2019年底，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為27 608 家。各單位運(yùn)用統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，提高醫(yī)保經(jīng)辦和治理能力、推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用的公開透明、制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 醫(yī)保智能監(jiān)控監(jiān)督，提升監(jiān)管能力和精準(zhǔn)度

智能監(jiān)控主要監(jiān)控包括醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)及線上線下購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)行為；智能監(jiān)督主要是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)查處，提升對(duì)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效能，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)、基金訂單等資料進(jìn)行監(jiān)察。通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，打擊欺詐騙保現(xiàn)象。通過醫(yī)保信息化，監(jiān)管醫(yī)?；鹆飨蚝头植记闆r、居民的就醫(yī)記錄和支出情況，以引導(dǎo)正確的就醫(yī)方案、計(jì)劃，提升服務(wù)水平和精準(zhǔn)度。

2 互聯(lián)網(wǎng)+背景下農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效能概述

2.1 保證服務(wù)的公平性

首先是醫(yī)療服務(wù)可及性的公平，所有參保人員平等享有服務(wù)，城鄉(xiāng)居民接收服務(wù)的可及性相同，如金保工程，由國(guó)家統(tǒng)一開發(fā)，統(tǒng)一監(jiān)管，面向全民開放，為農(nóng)民提供公平可及性高的各種公共服務(wù)。其次是支付公平，醫(yī)保信息的互通，支付標(biāo)準(zhǔn)的公開透明，支付系統(tǒng)的統(tǒng)一等，都使得農(nóng)民公平獲取信息，甚至給予農(nóng)民更多支付優(yōu)惠。

2.2 實(shí)現(xiàn)程序的高效性

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療減少了農(nóng)民在醫(yī)保流程的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了審批簡(jiǎn)化、材料簡(jiǎn)化、縮短辦理時(shí)間，如網(wǎng)絡(luò)參保、信息查詢以及資格認(rèn)證等7］，主要為醫(yī)護(hù)雙方提供醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，且可進(jìn)行多種費(fèi)用結(jié)算，工傷和生育板塊也可以實(shí)現(xiàn)線上線下結(jié)算。農(nóng)民通過手機(jī)平臺(tái)等線上渠道，節(jié)約窗口排隊(duì)結(jié)算的時(shí)間，安全高效，滿足新時(shí)代的結(jié)算方式需求。比如海南省人民醫(yī)院在線問診、處方及醫(yī)保結(jié)算功能［8］，患者只需在支付自費(fèi)部份金額，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)直接與海南省醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)連通，真正實(shí)現(xiàn)線上、線下結(jié)算一致，完成社保部分的線上結(jié)算。

2.3 滿足多元化服務(wù)需求

多渠道的服務(wù)方式，能滿足不同人群的多元化需求，農(nóng)民可以選擇醫(yī)保卡門診結(jié)算，也可以線上結(jié)算。同時(shí)，運(yùn)用人工大數(shù)據(jù)算法可對(duì)農(nóng)民醫(yī)保行為進(jìn)行智能算法，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化需求的推斷預(yù)測(cè)，推動(dòng)服務(wù)對(duì)于個(gè)體需求的滿足。

2.4 催生新經(jīng)濟(jì)的發(fā)展

互聯(lián)網(wǎng)農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)催生了新經(jīng)濟(jì)形態(tài)的發(fā)展。國(guó)務(wù)院曾發(fā)布通知，可以把滿足要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入到醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)，如農(nóng)民對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及產(chǎn)品、產(chǎn)業(yè)的關(guān)注和利用，催生了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。新冠疫情期間，平安好醫(yī)生新增10 倍注冊(cè)用戶，日均問診量增長(zhǎng)9 倍；阿里健康官方頁面訪問用戶近1 000 萬，在線問診用戶累計(jì)超過93 萬，農(nóng)民群眾占很大比重，多地還啟動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工程。

3 互聯(lián)網(wǎng)+背景下農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)存在的問題和對(duì)策

3.1 農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)存在的問題

目前，絕大多數(shù)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以實(shí)現(xiàn)完全的信息共享，醫(yī)護(hù)雙方存在信息壁壘，影響了轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)的完整性、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)信息的精確性和完整性，使得信息中心的建設(shè)受阻。醫(yī)療人員水平、專業(yè)層次參差不齊，醫(yī)療設(shè)備水平也存在差異，標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性難以實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”在農(nóng)村的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)尚未完善，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任分工等沒有可行的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)的醫(yī)保系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，導(dǎo)致信息互聯(lián)卻無法互通。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”涉及參保繳費(fèi)、費(fèi)用交易等行為，需要安全暢通的的網(wǎng)絡(luò)信息環(huán)境，也是國(guó)家醫(yī)保基金信息安全的重要保障。信息安全體系尚未建立起來，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急措施也未建立。在互聯(lián)網(wǎng)背景下，高效率的應(yīng)急反饋機(jī)制，是保護(hù)農(nóng)民信息安全、醫(yī)?；鸢踩闹匾?。

3.2 解決農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)存在問題的措施

推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的發(fā)展，需要從工作機(jī)制、技術(shù)能力、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)應(yīng)用、管理能力等方面著手［9］。

加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)思維的醫(yī)保管理人才隊(duì)伍的建設(shè)，在農(nóng)村引進(jìn)人才，提升綜合服務(wù)能力。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保，需要多技能的綜合性人才，要求工作人員對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療、醫(yī)保知識(shí)有相對(duì)高水平，順應(yīng)信息化發(fā)展方向，通過統(tǒng)一培訓(xùn)等多種形式培養(yǎng)滿足需要的醫(yī)保工作人員，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保管理事業(yè)發(fā)展提供人才支持。

創(chuàng)新發(fā)展新動(dòng)能，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)便捷化和精準(zhǔn)化。醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)存在系列風(fēng)險(xiǎn)，提升管理能力，更新信息服務(wù)技術(shù)，保護(hù)信息安全；同時(shí)，在保證信息安全的前提下，加強(qiáng)部門間、機(jī)構(gòu)間的信息交流，減少因能力水平差異導(dǎo)致的服務(wù)問題，讓農(nóng)村醫(yī)保群眾滿意。

完善醫(yī)療醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理規(guī)范建設(shè)。健全醫(yī)保監(jiān)管體系，提升各機(jī)構(gòu)的自我管理與規(guī)范。農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)全過程要建立起相關(guān)管理制度，做到責(zé)任細(xì)化、管理精細(xì)化。同時(shí)，做好制度頂層設(shè)計(jì)，成立監(jiān)督小組，做好服務(wù)和管理全過程的監(jiān)督。

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)自實(shí)施以來，在農(nóng)村地區(qū)有重大進(jìn)展，在公平、效率、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益上取得重大成效，給國(guó)家和民眾帶來了一系列實(shí)利，體現(xiàn)了以人為本的根本思想。實(shí)踐過程中的問題，也需要在實(shí)踐中不斷完善，切實(shí)做好農(nóng)村醫(yī)保服務(wù)。