王莉莉

（常州市德安醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

現(xiàn)如今我國社會經(jīng)濟發(fā)展迅速，交通意外事故以及其他外傷事件與日俱增，進而導致脊髓損傷的發(fā)病率大幅提升。相關(guān)臨床研究顯示，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷較為常見的并發(fā)癥之一，同時也是引發(fā)患者死亡的一大因素[1]。所以早期采取有效的干預措施，改善患者膀胱功能具有重要意義，有助于減少尿路感染、腎衰竭等不良并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床治療該疾病的方法繁多，主要包括功能訓練法、藥物治療法、手術(shù)及針灸方法等。因為受損機制十分復雜，治療后排尿障礙依然明顯。電刺激應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療得到了臨床的研究?；诖吮疚膶ζ溲芯楷F(xiàn)狀進行分析，旨在尋找最為合適的治療方法。

1.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱特點

脊髓的主要作用在于對膀胱逼尿肌以及尿道括約肌功能活動的控制，屬于排尿中樞，同時也是排尿沖動傳導的重要通路。雖然脊髓損傷的水平相同，但是不同患者的病程各不相同，癥狀表現(xiàn)及尿動力學結(jié)果也存在一定的差異，但是不同階段脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱規(guī)律性明顯，對應(yīng)了脊髓損傷水平[2]。因此對損傷程度及水平進行分析，有助于評估電刺激的療效。

2.電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電刺激能夠廣泛應(yīng)用于陰部神經(jīng)、膀胱、脊髓等多個位置，改善膀胱功能，效果理想。但是脊髓損傷具有一定的復雜性，不同患者的適用方法各不相同。

2.1 骶神經(jīng)根電刺激

通過手術(shù)將電極埋入，將短脈沖刺激電流持續(xù)施加在特定骶神經(jīng)根中，通過反射弧作用在逼尿肌、括約肌及盆底肌，有助于對逼尿肌、括約肌收縮及舒張能力進行調(diào)節(jié)，誘導膀胱儲尿或者排空。上世紀末美國FDA 批準VOCARE 品牌上市，公認為電刺激最具應(yīng)用前景的方法。相關(guān)研究顯示[3]骶神經(jīng)后根切斷及陰部神經(jīng)分支切斷治療患者，80%患者控尿功能恢復，尿路感染率得到了明顯的下降，從年平均6.3 降低至年平均1.2。

2.2 陰部神經(jīng)電刺激

陰部神經(jīng)的起源地為S2ˉS4，對生殖器、尿道。直腸及盆底感覺及周圍運動神經(jīng)分支具有一定的支配作用。如果膀胱容積呈下降趨勢，電刺激能夠使陰部神經(jīng)傳入支形成一定的神經(jīng)沖動，對膀胱逼尿肌過度活動舒張有一定的抑制作用，如果膀胱容積較高，電刺激則會導致骨盆神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)沖動，引發(fā)膀胱收縮。試驗顯示，低頻電刺激陰部神經(jīng)有助于抑制膀胱并保證尿道括約肌興奮收縮，進而對排尿形成一定的抑制作用。中頻電刺激對陰部神經(jīng)進行刺激則會導致排尿反射反應(yīng)。該刺激技術(shù)主要內(nèi)容為盆底肌電刺激以及陰莖背神經(jīng)電刺激。

盆底肌電刺激多通過陰道或肛門將電極插入，通過低頻間歇式電流對盆底肌肉群進行刺激，進而使脊髓神經(jīng)興奮產(chǎn)生操作性條件反射。最終使患者的膀胱功能得到改善，屬于無創(chuàng)療法的一種。目前該方法已經(jīng)得到了老年患者、產(chǎn)后婦女等真性壓力性尿失禁患者的廣泛應(yīng)用，并且逐漸應(yīng)用于脊髓損傷后膀胱功能障礙的治療中。相關(guān)臨床研究顯示[4]，對30 例脊髓損傷后排尿功能障礙患者通過電刺激進行治療，參數(shù)設(shè)置：頻率=50 Hz，脈寬=200 ms，通電/斷電比=200 ms：1000 ms，每周進行5 次治療，共進行30 次治療，通過兩年的隨訪可知全部患者的尿動力指標均具有一定程度的改善。陰部神經(jīng)表面分支中，陰莖背神經(jīng)十分接近皮膚，因此置入電極有助于抑制膀胱逼尿肌的興奮。

2.3 膀胱（內(nèi)）電刺激

對膀胱直接行電刺激主要適用于膀胱感覺功能存在嚴重障礙和膀胱收縮功能不足的脊髓損傷兒童患者。相關(guān)研究顯示[5]，對40 例逼尿肌收縮無力患兒實施膀胱內(nèi)點刺激，合理設(shè)置參數(shù)：頻率=20 ～25 Hz；單級脈沖0.2～0.7 ms；治療強度12 ～64 mA，每次僅限20 min，每日進行兩次，其中60%的患兒恢復長期排尿功能，15 例使用清潔間斷導尿的患兒中12 例因為病情好轉(zhuǎn)停止導尿治療，尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但是關(guān)于該項技術(shù)的作用機制仍需要進一步研究加以明確，并且治療周期較長，對個人及材料有較高的要求，不具備完善標準的治療方案，所以該項技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用，臨床研究較少。

2.4 脛后神經(jīng)電刺激

脛后神經(jīng)的主要組成部分為L4ˉS2 混合神經(jīng)，和支配膀胱以及盆底神經(jīng)來自同一脊髓節(jié)段，所以使用電刺激有助于使該位置的膀胱功能得到一定改善。該方法在21 世紀初便被FDA 批準，得到了臨床的廣泛使用。相關(guān)臨床研究顯示[6]，對40 例膀胱過度活動癥患者實施脛后神經(jīng)電刺激，參數(shù)設(shè)置：頻率=20 Hz；脈沖=0.2 ms；最大治療強度：10 mA，一次進行30 min，12 周為一個治療周期，研究結(jié)果表明60%患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，平均每次尿量及最小尿量均有所提升。所以脛后神經(jīng)電刺激有助于對脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀逼尿肌的過度活動進行抑制。但是該項技術(shù)也存在一定的不足之處，需要通過皮插入電極片，其長期療效仍然需要進一步研究明確。但是對一些下尿路功能障礙患者來說是一種效果理想的微創(chuàng)治療方法。

2.5 脊髓電刺激

從解剖學的角度展開分析，對膀胱逼尿肌進行支配的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維在脊髓側(cè)方，尿道外括約肌的神經(jīng)核則在S3、S4 腹側(cè)角。通過刺激脊髓逼尿肌中樞，對逼尿肌興奮收縮進行控制，使患者的排尿功能得到一定改善。因為電流在脊髓中容易向上或者向下擴散，使作用范圍進一步擴大。但是在具體應(yīng)用過程中，可能會產(chǎn)生尿道外括約肌共同收縮，進而導致治療效果不理想。并且植入電極存在感染和損傷脊髓的風險，所以無法得到推廣。

3.結(jié)論及展望

神經(jīng)電刺激有助于改變脊柱外科學及神經(jīng)泌尿?qū)W，特別是脊髓損傷導致的排尿功能障礙、腸功能障礙等相關(guān)功能障礙問題。不需要單單使用藥物或者創(chuàng)傷性手術(shù)治療[7]。但是，不同的電刺激技術(shù)其適用范圍及特點也各不相同。臨床應(yīng)用較為廣泛的方法為陰部神經(jīng)電刺激及脛后神經(jīng)電刺激，兩種方法具有無創(chuàng)、安全性以及操作簡便等優(yōu)勢。但是難以肯定其效果。大多數(shù)研究對這兩種方法機制的研究仍處于推測階段，各個解釋也存在一定的差異，所以該治療方法的有效推廣存在一定的局限性。骶神經(jīng)根電刺激與骶神經(jīng)后根切斷術(shù)是治療完全性脊髓損傷患者的主要治療方法，效果理想，復發(fā)風險較低，但是該發(fā)方法需要手術(shù)切開植入，將骶神經(jīng)后根切斷等操作，對于個人以及材料具有較高的要求，患者耐受性不佳，隨著無創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該方法的推廣也具有一定的局限性。除此之外，臨床實際工作過程中，需要結(jié)合患者的年齡、病情特點、病理生理類型、脊髓損傷的特點以及臨床醫(yī)師能力和經(jīng)驗、醫(yī)院設(shè)備條件等，科學合理的選擇最適合患者的電刺激技術(shù)。根據(jù)研究經(jīng)驗，選擇合理參數(shù)，不管是功能性電刺激，或者是電極植入，都無法做到對損傷位置的功能性代替[8]。但是臨床已經(jīng)能夠使用電刺激對神經(jīng)進行調(diào)節(jié)，通過微創(chuàng)的方法治療功能衰退疾病，并且取得一定的效果。隨著對脊髓損傷研究的不斷深入以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)電刺激在選擇、設(shè)備及技術(shù)開發(fā)方面也會獲得一定的進展，有效連接了保守手術(shù)及開放手術(shù)。