邵傳賢

探望過住院的同事，尚先生回家立刻取出自己冠狀動脈體檢記錄，見到有堵塞50%的清晰提示，這再次讓他陷入難以言表的糾結(jié)中。

同事就是去年體檢提示冠狀動脈堵塞70%，仍拒絕接受心臟支架治療，卻在進行替代療法的療效觀察中病情突然加重。這讓身患相同疾病的尚先生在惋惜之余，還增加了對自身疾病的憂慮與惶恐。在咨詢了學醫(yī)朋友后得知，冠心病發(fā)作到一定程度，僅依靠健康飲食與運動，只能暫時緩解病情不能從根本上起到治療作用。這使得他動了提前安放心臟支架的念頭。

然而，去大醫(yī)院咨詢權威專家后得知，冠心病患者冠狀動脈堵塞指標達不到相應程度，醫(yī)院是不會為你進行支架手術的。再者，冠心病患者也不是做了支架手術就萬事大吉了，因此有必要全面了解冠脈支架。為了徹底搞清楚自己冠心病的嚴重程度以及應該采取的應對措施，尚先生決定去找知名心血管病專家張主任重新進行檢查和診斷。聽從專家的治療建議，借以結(jié)束難以掙脫的糾結(jié)之苦。

張主任熱情地接待了老尚，在診療間隙，還給尚先生詳細講解了有關冠心病及冠脈支架的一些重要知識，使他郁悶的心情豁然開朗。

做好預后保健是關鍵

張主任表示，中國心血管病患病率近30 年來一直處于持續(xù)上升階段。保守估計心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達2.6 億人，僅冠心病患者就有1100 萬人，故而心腦血管疾病被稱作“人類健康第一殺手”，發(fā)病率呈逐年上升并年輕化的趨勢。2016 年全國每5 例死亡病例中就有2 例死于心血管疾病，遠高于腫瘤及其他疾病。

張主任說，盡管冠脈支架治療冠心病還存在這樣那樣的問題，需要科技的發(fā)展帶動逐步改進完善。但就當下來講，緩解冠狀動脈的嚴重堵塞，冠脈支架還是心臟科醫(yī)生的首選。不可爭辯的事實就擺在那里——冠脈支架手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道被清淤疏通，患者衰竭的心臟重獲血液的滋養(yǎng)，寶貴的生命在掙脫了死神后，再次洋溢生機。

現(xiàn)在全世界每年有170 萬人接受冠脈支架手術，中國每年做冠脈支架手術33 萬例，占全世界手術量的1/5。

當下棘手的問題是，冠脈支架手術5 年后的舊病復發(fā)問題還比較突出，除了手術與材料質(zhì)量外，患者的掉以輕心，錯誤地認為做了冠脈支架手術，心臟和健康就等于上了“雙保險”，不再堅持服藥和定期檢查，更有甚者重蹈大吃大喝、不運動的老路。所以加大預后保健知識宣教，是我們必須重視的問題。一定要清楚地告知冠心病患者及其家屬，要想保持冠脈支架手術的持續(xù)效果，必須做好預后保健。

其實，這也并不奇怪，因為絕大多數(shù)人對冠脈支架這項新鮮的醫(yī)學技術了解的并不多，深入了解對于患者術后的自我保健至關重要。

輕如鴻毛，卻救千萬性命

1976 年3 月16 日召開的美國心臟學會年會上，德國著名心臟科醫(yī)生安得利亞·科隆茨格針對冠心病患者與日俱增的殘酷現(xiàn)實，提出一個大膽的設想——如果把一個微小的球囊放進血管，把狹窄堵塞的部位撐開，血管可能就會重新暢通，借以改變只有極少數(shù)冠心病患者唯有通過心臟搭橋術方可獲得求治的被動局面。他的設想一經(jīng)提岀，立刻招致世界心臟病研究權威們的懷疑和嘲笑，被揶揄為既天真又荒唐的異想天開。然而一年以后，科隆茨格大膽地把自制的球囊放進一個病人的冠狀動脈，并使血管的狹窄處得到了有效擴張。就是這位年輕的德國醫(yī)生，開辟了治療冠狀動脈狹窄的新紀元。當年要想治療冠狀動脈狹窄，只有靠心臟冠狀動脈的搭橋手術來解決。但是能夠成功完成心臟搭橋手術的醫(yī)生在全世界屈指可數(shù)，所以手術費用高昂，普通民眾難以承受。

張主任表示，冠脈支架從誕生的開始便遇到了自身缺陷難以克服的問題。堵塞的血管擴張不夠，血液不能順暢流通；血管擴張得太大，又可能造成脆弱的血管發(fā)生破裂和急性閉塞；另一個至今仍困擾著我們的問題是，1/3 左右的手術患者會在半年到三年內(nèi)出現(xiàn)撐開后的血管再次因狹窄而發(fā)生堵塞。

好在我們處在科技創(chuàng)新的時代，新技術一旦問世，很快就會被更新?lián)Q代?！扒蚰覕U張術”誕生10 年，便被由不銹鋼做成的管狀支撐物所替代。這就是所謂的心臟支架術的由來，叫“心臟支架”不如稱“冠脈支架”更準確，因為支架是放進冠狀動脈堵塞之處的，而不是支撐心臟的架子。更準確的學術用語是“冠心病介入治療術”?？蓜e小看這枚小小的支架，它直徑雖然只有2～4毫米，重量不足萬分之一克，卻能治療冠脈狹窄。這枚近似微型小雨傘的支架，通過從患者大腿的股動脈或者手腕的橈動脈處插入一根導管，在X光的指引下，移動到狹窄部位，把小傘撐開，使狹窄冠狀動脈得到擴張，保證血流的順利通過。30 多年來，通過這項手術挽救的生命逾千萬。

勿信謠言，但要冷靜

談到近日網(wǎng)絡上此起彼伏地對心臟支架手術的尖銳評論，張主任笑著說，有的人為了博得關注不擇手段，甚至直接以“無知者無畏”來標榜自己，對毫不熟悉的行業(yè)竟以揭秘者自居，信口雌黃，橫加指責。我現(xiàn)在就能回答他們的質(zhì)疑，對急性心肌梗死患者而言，時間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個技術是治療冠心病的常見方法之一，在國內(nèi)外一直被廣泛應用。臨床上，我們對冠脈支架標準是有明確要求的，必須是冠狀動脈堵塞達到70%時才建議患者進行支架手術。

稍做停頓后，張主任邊翻看病例邊對尚先生說：“像你這樣冠脈堵塞率只有50%的患者，就是主動要求，我們也不會為你做冠脈支架手術的?！?/p>

國家衛(wèi)生醫(yī)療主管機構對各醫(yī)院的冠脈支架手術有著嚴格的監(jiān)管措施，收費標準也不是由醫(yī)院和醫(yī)生來決定的。至于后遺癥的問題，二三十年前的一、二代支架的確存在，可眼下的冠脈支架是第三代支架，即藥物支架，支架上附有防止手術部位內(nèi)皮過度增生、鈣化的藥物，目前臨床上手術部位發(fā)生再次堵塞的概率僅有5%～8%，后遺癥問題基本已經(jīng)解決了。

當然，我們也不應將冠脈支架的治療效果過分神化，任何醫(yī)療手段都有短板，只有適合患者個體情況的才是最好的。如果患者冠狀動脈栓塞得特別嚴重，最好選擇“搭橋手術”，即人造一個血管的新“路”，讓血液繞過堵塞的部位，達到血液順利流通的目的。

張主任最后表示，醫(yī)患之間要加強溝通，相互理解是目前化解醫(yī)患糾紛、提高醫(yī)療效果的關鍵環(huán)節(jié)。作為患者要心平氣和地聽取主管醫(yī)生的講解與建議，醫(yī)生建議患者使用好一些的產(chǎn)品不是沒有道理的。普通支架植入術后半年再狹窄率為30%左右，如果病變血管較長，血管較小或者糖尿病病人放入了多個支架，發(fā)生再狹窄的概率還會增加。而藥物洗脫支架再狹窄率明顯要低一些，僅有10%左右。預后保健也很重要，手術后要長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓和血脂，避免罹患“三高癥”，否則容易形成血栓?；颊咝g后半年左右最好到醫(yī)院復查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。此外，患者要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時還要根據(jù)醫(yī)生的指導，適量運動，以鞏固手術療效。