李久現(xiàn) 李淑榮 馬素娟 張 娥 王麗娜 陳 萍

王麗娜教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)主任委員。業(yè)醫(yī)執(zhí)教40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，潛心研究中醫(yī)藥治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛。筆者有幸侍診左右，觀王教授從肝脾腎防治滑胎1證，起效頗優(yōu)，故本文淺析其治療滑胎病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附典型醫(yī)案1則，以饗同道。

凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者，稱為“滑胎”，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，主要有生殖器畸形、染色體異常、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素等[1]，此外，尚有50%未能發(fā)現(xiàn)明確的致病因素者[2,3]，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，由于致病因素不明確，故治療存在一定的局限性[4]。西醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌治療、抗凝治療，近年來(lái)阿司匹林、低分子肝素、免疫抑制劑等在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中廣泛應(yīng)用，且取得一定療效，但其并發(fā)癥及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)一直受到爭(zhēng)議[5]。中醫(yī)辨證論治滑胎歷史悠久，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)文獻(xiàn)中積累了豐富的治療滑胎病的理論及方藥，中西醫(yī)結(jié)合治療可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高妊娠率。

1 滑胎的病因病機(jī)

1.1 腎為胎元之根 主載胎葉天士《葉氏女科證治·安胎》有言：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，名曰滑胎”，首先提出“滑胎”之病名以及屢孕屢墮的特點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“腎為先天之本，元?dú)庵I藏精，主生殖”，指出腎主生殖、生長(zhǎng)發(fā)育，為胎元之根。故有“腎以載胎”之說(shuō)。清朝《女科經(jīng)綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。指出滑胎之病機(jī)為腎氣陰陽(yáng)虛損，腎陽(yáng)不足、腎氣虛弱為受孕困難，胎元不固的根本。王師認(rèn)為胎孕之成，源于腎精，若腎精虧虛，則不能成胎，或雖成胎而枯萎不長(zhǎng)；胎孕之固，賴于腎氣，若腎氣虛衰，封藏不固，則胎失所系，造成胎動(dòng)不安、胎漏或墮胎、小產(chǎn)，甚則屢孕屢墮，而成滑胎。

1.2 脾為氣血之源 主養(yǎng)胎《傅青主女科》有言：“脾健則血旺而蔭胎”。脾為后天之本，倉(cāng)廩之官，脾主運(yùn)化水谷精微，布散精微而榮養(yǎng)胞胎。又因五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝，若脾氣健旺，則氣血生化有源，可統(tǒng)血而固胞胎?！堆C論》指出“帶脈下系胞宮……屬于脾經(jīng)”，若脾虛，則帶脈亦虛，其提攝子宮胞胎功能失調(diào)，胚胎易隕墮?？梢娖馓撊酰瑲庋υ?，妊養(yǎng)無(wú)力，則胎失所載，必致滑脫而下。王師認(rèn)為滑胎患者反復(fù)墮胎、小產(chǎn)，身體、心理屢受創(chuàng)傷，多思慮不遂，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，胚胎失于榮養(yǎng)，則枯萎不長(zhǎng)，或墮胎、小產(chǎn)，甚則屢孕屢墮。若母體先天稟賦不足，素體羸弱，脾氣虛弱，或嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，必然導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，氣虛則胎失所載，血虛則胎失所養(yǎng)，亦可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而致墮胎、流產(chǎn)。

1.3 肝調(diào)暢精神情志 主護(hù)胎女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁。王師認(rèn)為滑胎患者因?yàn)榉磸?fù)妊娠丟失，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)還要承擔(dān)來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力，因此，滑胎患者多有情志焦慮、抑郁狀態(tài)。情志不舒，久則肝氣郁結(jié)，以致沖任瘀阻而難成孕；肝氣不舒，則氣機(jī)不暢，使沖任氣血失調(diào)，胎失攝養(yǎng)而易致胎元不長(zhǎng)或墮胎、小產(chǎn)?！陡登嘀髋啤酚醒浴白硬《副赜蓄檹?fù)之情，肝郁而腎不無(wú)繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”。指出肝氣郁結(jié)導(dǎo)致腎失攝納，腎失攝納則易致胎元不固，進(jìn)而出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安，久而久之，易致滑胎。

2 滑胎的臨診經(jīng)驗(yàn)

2.1 孕前調(diào)理 預(yù)培其損 審證求因基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》預(yù)防為主、防治結(jié)合的治未病理念，對(duì)于滑胎的診治防重于治，防治結(jié)合，因此孕前查因、調(diào)理顯得尤為重要。王師注重利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行病因篩查，采用中西醫(yī)結(jié)合方法針對(duì)性地進(jìn)行孕前調(diào)治，預(yù)培其損：若病因明確，如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、抗磷脂綜合征、解剖結(jié)構(gòu)異常等，采用西醫(yī)治療方法，或手術(shù)，或藥物治療，同時(shí)把西醫(yī)辨病與中醫(yī)的辨證結(jié)合起來(lái)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、融會(huì)貫通。對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，西醫(yī)認(rèn)為無(wú)因可尋，故無(wú)藥可用，而王師認(rèn)為中醫(yī)有證可辨，故對(duì)證施治，彰顯中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，在辨證論治基礎(chǔ)上衷中參西，靈活變通，突出中醫(yī)藥治療的特色。正如《景岳全書·婦人規(guī)·數(shù)墮胎》所言：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無(wú)出于此，若待臨期恐無(wú)及也”。強(qiáng)調(diào)“預(yù)培其損”以防止滑胎。故滑胎的最佳治療時(shí)期是孕前即開始調(diào)治身體，培元固本，孕后積極安胎。

2.2 孕后保胎 補(bǔ)腎健脾 兼以疏肝活血眾多古籍記載，以及現(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究，均認(rèn)為脾腎二臟虛損與滑胎關(guān)系密切。腎為先天之本，腎氣虧虛，沖任虛衰，胎元不固而致滑胎；脾為后天之本，脾虛胃弱，氣血乏源，沖任不足，胎元失養(yǎng)而致滑胎。知其所“損”之臟，故所“培”之法，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任為主[6]。如《婦人規(guī)·數(shù)墮胎》：“脾氣虛而血熱者之源，宜四圣散”，以健脾益氣、涼血清熱；“肝腎虛而血熱者，宜固胎煎”，滋腎疏肝稍佐以清熱之品。王師在臨床上常以壽胎丸合四君子湯加減施治，壽胎丸為經(jīng)典保胎方，后世很多保胎方藥均在此基礎(chǔ)上化裁而成，方中菟絲子為君藥，補(bǔ)腎益精，固攝沖任，腎旺自能蔭胎；桑寄生、續(xù)斷為臣藥，補(bǔ)肝腎，固沖任，使胎氣強(qiáng)壯；阿膠為佐藥，滋養(yǎng)陰血，使沖任血旺，則胎氣自固；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥；四藥相配，共奏補(bǔ)腎安胎之功。四君子湯為補(bǔ)氣第一方，方中人參(黨參)為君，大補(bǔ)元?dú)?，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)為臣，健脾燥濕，以助運(yùn)化，和人參，以增強(qiáng)人參的益氣健脾之功；佐茯苓滲濕健脾，苓術(shù)合用，促進(jìn)健脾除濕和運(yùn)化之力的增強(qiáng)；甘草為使，調(diào)和諸藥，四藥共同發(fā)揮健脾益氣，以滋化源。兩方合用，共奏補(bǔ)腎健脾，益氣安胎之功。若偏于腎陽(yáng)虛者，加巴戟天以補(bǔ)腎陽(yáng)強(qiáng)筋骨，使胎氣強(qiáng)壯；偏于腎精虧虛者，加鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血。

王師在臨證時(shí)注重疏肝，認(rèn)為女子長(zhǎng)年求子不得，反復(fù)胚胎殞墮，易致肝氣不舒，若孕后觸動(dòng)肝火而肝不藏血，易發(fā)為墮胎。且隨著流產(chǎn)次數(shù)越多，當(dāng)再次妊娠出現(xiàn)腰酸、腹痛等先兆流產(chǎn)跡象時(shí)，心理負(fù)擔(dān)會(huì)加重，因此，在補(bǔ)腎健脾調(diào)補(bǔ)先后天基礎(chǔ)上，王師不忘調(diào)暢情志，疏肝理氣。患者因數(shù)次墮胎、小產(chǎn)而致情志不舒，久則肝氣郁結(jié)，以致沖任瘀阻而難成孕；故在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)王師注重調(diào)暢情志，梳理氣機(jī)。常用藥如香附、芍藥、川芎、柴胡、合歡皮等理氣疏肝中藥。

多次藥流或反復(fù)清宮手術(shù)操作易導(dǎo)致瘀血留滯，此外，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯亦會(huì)加重血瘀，因此，王師尤其重視血瘀因素在滑胎致病中的作用。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷》也提出，“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)”。指出瘀血占據(jù)胞宮會(huì)導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》記載：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”“婦人妊娠，亦常服當(dāng)歸散主之”提出活血化瘀療法用于保胎治療。王師擅于補(bǔ)腎健脾藥物基礎(chǔ)上，少佐活血化瘀藥物進(jìn)行保胎，屢獲奇效。常用藥物以當(dāng)歸、川芎、丹參、三七粉等為主，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛，具有類雌激素樣作用，能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育。川芎能活血化瘀，與補(bǔ)腎安胎中藥相伍，使活血而不動(dòng)胎，祛瘀而不傷胎。丹參具有活血化瘀，改善微循環(huán)的作用，配合補(bǔ)腎中藥，鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，既能化滯留之瘀血，又生養(yǎng)胎之新血，使沖任有所固，胎元得養(yǎng)，從而妊娠得以維持。三七化瘀不傷正，對(duì)于宮腔積血或伴積血塊，效果頗佳。因此，活血化瘀藥物可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥。

3 驗(yàn)案舉隅

患者從某，女，32歲，已婚。2016年12月10日初診。主訴：不良孕史3次，要求孕前調(diào)理?，F(xiàn)病史：G3P0，既往3次不良孕史，分別于2013年、2015年停經(jīng)50+ d(均見胎芽胎心)自然流產(chǎn)、2016年6月停經(jīng)2月(見卵黃囊及胎芽，未見胎心)胚胎停育行清宮術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～32 d，經(jīng)期4～6 d，經(jīng)量偏少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛，伴痛經(jīng)。既往史：既往體健，無(wú)家族遺傳性疾病史。輔助檢查：優(yōu)生優(yōu)育：風(fēng)疹病毒IgG抗體陽(yáng)性、巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽(yáng)性，余陰性；甲功無(wú)異常；封閉抗體陽(yáng)性；易栓癥篩查：蛋白S65%，余無(wú)異常；抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗β2糖蛋白抗體均陰性；夫妻雙方染色體無(wú)異常；男方精液常規(guī)無(wú)異常?？滔掳Y：平時(shí)易腰酸怕冷，心煩易怒，夜尿多，面色晦暗，納可，眠差，二便調(diào)。舌脈：舌質(zhì)黯，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。中醫(yī)診斷：滑胎(腎虛肝郁兼血瘀證)；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。西醫(yī)治療：阿司匹林腸溶片，50 mg/日，口服。中醫(yī)治療：四物湯+二至丸+五子衍宗丸為基礎(chǔ)方，酌加鹿角膠、紫河車等血肉有情之品，以補(bǔ)腎填精，同時(shí)加用柴胡、香附、合歡皮等，以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)?；颊甙创朔椒?個(gè)月經(jīng)周期(經(jīng)期停藥，經(jīng)凈后連續(xù)口服3周)。

2017年4月12日復(fù)診：LMP：2017年3月2日，停經(jīng)32 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，現(xiàn)停經(jīng)42 d，偶有腰酸，時(shí)有小腹隱痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心、嘔吐，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查(2017年4月12日河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)：孕酮：21.75 ng/ml，雌二醇：424 pg/ml，血HCG：26735.8 mIU/ml；B超：宮腔內(nèi)可見19 mm×23 mm孕囊，囊內(nèi)見卵黃囊及少許胎芽，并見原始心管搏動(dòng)。治法：補(bǔ)腎健脾，活血安胎。處方：自擬補(bǔ)腎健脾活血方，方藥：鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，黃芪20 g，麩炒白術(shù)15 g，太子參15 g，炙甘草6 g。上方7劑，水煎服。地屈孕酮片10 mg/次，日2次，口服。復(fù)查易栓癥結(jié)果已正常，囑患者停用阿司匹林腸溶片。

2017年4月20日復(fù)診：停經(jīng)50 d，訴偶有下腹隱痛，惡心、嘔吐頻繁， 2～3次/日，食欲欠佳，眠尚可，二便調(diào)。今測(cè)孕酮：34.75 ng/ml，雌二醇：534 pg/ml，血HCG：50165.9 mIU/ml；血常規(guī)、電解質(zhì)、尿常規(guī)未見明顯異常；考慮素體脾胃虛弱，受孕后血聚子宮以養(yǎng)胎，沖氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，治宜健脾養(yǎng)胃，降逆止嘔。故上方加白芍15 g，神曲15 g，紫蘇梗10 g，砂仁6 g；7劑，水煎服200 ml，每日1劑，少量多次緩緩呷服。

2017年4月28日復(fù)診：停經(jīng)58 d，訴惡心、嘔吐癥狀緩解，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道出血，眠差，二便調(diào)。今測(cè)孕酮：40.13 ng/ml，雌二醇：864 pg/ml，血HCG：150371.0 mIU/ml；患者眠差，考慮妊娠氣血虧虛，至肝血不足，虛熱內(nèi)擾，心神不寧所致，故二診方加百合12 g，酸棗仁15 g，茯神10 g，10劑，水煎服，每日1劑。

2017年5月7日復(fù)診：停經(jīng)67 d，訴無(wú)明顯不適癥狀，納眠尚可，二便調(diào)。B超提示孕囊51 mm×42 mm×31 mm，胎兒頭臀徑23 mm，見胎心。目前已超過(guò)上次胎停時(shí)間，上方續(xù)服10 d，以鞏固療效。囑孕期定期圍保，不適隨診。7個(gè)月后(2017年12月6日河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)順娩一男活嬰，現(xiàn)體健。

按：本病患者既往3次不良孕史，屬于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，孕前系統(tǒng)篩查流產(chǎn)原因，發(fā)現(xiàn)易栓癥，及時(shí)給予阿司匹林對(duì)癥治療。中醫(yī)認(rèn)為多產(chǎn)傷腎，腎虛不能固攝胎元，以致胎元不健而流失。多次清宮手術(shù)，胞宮屢受金刃損傷，氣血瘀滯，胞胎失于濡養(yǎng)，難以成胎?；セ颊咭?qū)以袑覊櫍S著流產(chǎn)次數(shù)增加，心理負(fù)擔(dān)逐漸越重，常常導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。王師結(jié)合患者既往病史，察其舌質(zhì)黯，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀，辨證屬于腎虛肝郁兼血瘀證，給予補(bǔ)腎填精，疏肝理氣，兼活血化瘀中藥調(diào)理。孕后及時(shí)給予保胎，在常規(guī)黃體支持治療的基礎(chǔ)上，給予王師保胎經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎健脾活血方口服，方中菟絲子、淫羊藿、太子參、黃芪補(bǔ)腎健脾，益氣安胎，為君藥；桑寄生、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰，加強(qiáng)固胎作用，炒白術(shù)健脾益氣補(bǔ)虛，共為臣藥；當(dāng)歸、丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安胎為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾，活血安胎的功效。本例患者經(jīng)孕前調(diào)經(jīng)助孕，孕后積極保胎，中西醫(yī)結(jié)合治療，達(dá)到滿意的妊娠結(jié)局。

4 討論

中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、西藥治療無(wú)效、屢次保胎失敗的患者，亦有很好的療效。臨證時(shí)應(yīng)注重篩查病因，求源治本，必要時(shí)給予手術(shù)治療，辨病與辨證相結(jié)合，圍繞腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的生理特點(diǎn)，孕前、孕后采用中醫(yī)藥序貫治療，積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，遵循受孕前“預(yù)培其損”，受孕后治病與安胎并舉的原則，方能收獲良效。