李 舒 石鑒泉 石志超

石志超教授出身五代中醫(yī)世家，師從當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)教授、朱良春教授,為國務(wù)院特殊津貼享受者、第六批次國家級名中醫(yī)師承導(dǎo)師。懸壺40余載以來，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不倦，對蟲類藥的理論闡發(fā)及臨床應(yīng)用水平較高，屢以僵蠶、蟬蛻為君，在治療諸多內(nèi)外科疾病中療效顯著。吾常侍診于側(cè)，石教授耳提面命，吾獲益良多。茲將跟師學(xué)習(xí)過程中石教授對其應(yīng)用的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 腎風(fēng)案

張某，男，38歲，2019年7月28日初診。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、雙下肢輕度水腫，多次于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白++～+++，紅細(xì)胞：9～13/HP，診斷為“慢性腎小球腎炎”，因抵觸激素治療，遂來就診。癥見：倦怠乏力，雙下肢輕度水腫，腰膝酸痛，溲少便溏，納呆，嘈雜，咽喉不利，手足心熱，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)(脾腎兩虛，風(fēng)毒瘀滯)，治以益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)通絡(luò)。處方：僵蠶15 g，蟬蛻15 g，槲寄生30 g，炒杜仲10 g，山藥50 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，生地黃20 g，炒白芍15 g，墨旱蓮30 g，女貞子15 g，雞內(nèi)金30 g，炙甘草20 g，竹茹10 g。日1劑水煎，早晚溫服，并囑患者慎起居，暢情志，節(jié)勞欲，避風(fēng)寒，限攝鹽。半月后復(fù)診：水腫消退，諸癥好轉(zhuǎn)，尿蛋白+。

按：石教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎的發(fā)病以“風(fēng)”邪為病機(jī)關(guān)鍵，辨治當(dāng)貫徹始終。風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之邪夾毒侵襲人體，為腎病發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的誘因，是為外因。脾腎兩虛為致病的根本原因，此為內(nèi)因。外因通過內(nèi)因而起作用，即一方面脾腎兩虛易招致風(fēng)邪侵襲，另一方面風(fēng)毒因虛內(nèi)陷而至腎風(fēng)頑疾。故其提出“腎病頑疾求之肺脾肝腎，審證求因論治風(fēng)毒瘀濁”[1]之辨治思維觀。從中西醫(yī)結(jié)合角度講，慢性腎小球腎炎多是溶血性鏈球菌感染所致的免疫反應(yīng)性疾病[2]，而蟬蛻、僵蠶被證實具有調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應(yīng)等功能[3-5]。在此方中僵蠶善祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)，能走竄經(jīng)絡(luò)；蟬蛻體氣輕虛而性微涼，善于疏散風(fēng)熱，祛風(fēng)解毒，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載其尚能“利小便”，故二藥合用，可使外邪去、內(nèi)絡(luò)通，兩擅其功共為君藥。

2 濕瘡案

王某，女，52歲，2019年10月13日初診。患者自述3年前無明顯誘因后背及四肢出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，瘙癢難耐，于大連市皮膚病醫(yī)院診斷“濕疹”，每因進(jìn)食辛辣葷腥而反復(fù)發(fā)作。來診時癥見部分陳舊皮損呈暗褐色，覆蓋痂皮，撫之礙手；新發(fā)紅色丘疹處、糜爛滲水，夜間癢甚?？诟?、納少、寐差，便溏，日行2～3次。經(jīng)水未斷，每行量多先期。舌淡暗，瘀斑隱隱，苔薄少略黃，脈弦緩尺弱。中醫(yī)診斷：濕瘡(脾腎兩虛，血燥生風(fēng))，治以疏風(fēng)養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾。處方：蟬蛻10 g，僵蠶15 g，地膚子15 g，山藥30 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草15 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，墨旱蓮30 g，女貞子15 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏葉15 g，牛蒡子10 g，雞內(nèi)金15 g。日1劑水煎，早晚溫服。服藥14劑后，無新發(fā)濕疹，原有紅斑顏色變淡，瘙癢大減。

按：石教授認(rèn)為頑固性皮膚病是由于諸邪反復(fù)侵襲、蘊結(jié)、久滯內(nèi)變而成“毒”。如《素問·五常政大論》王冰注“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，頑毒深遏肌膚腠理之間，傷人肌表，為害酷烈，致病纏綿，難化難除。草木之品雖確有一定療效，但總覺不盡人意。故治療此類疾病應(yīng)重點選用蟲類藥為君，以蟲藥毒性之偏以毒攻毒，取蟲藥善行之性入絡(luò)剔毒，即《臨證指南醫(yī)案》中所云“輒仗蠕動之物以松透病根”。本例患者素體陰虛血熱，脾腎兩虛，腠理開泄，風(fēng)邪內(nèi)襲，血熱風(fēng)毒郁于肌表。治之應(yīng)散風(fēng)毒、扶正氣、清血熱。蟬蛻善走皮而祛風(fēng)解毒，用之治皮膚病有同氣相求之效，且《本草崇原》言“蛻者,有褪脫之義”，實乃中醫(yī)的“脫敏藥”[1]；僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)散結(jié)，配合生地黃、側(cè)柏葉、二至能使瘀熱、毒邪一并搜剔而去。聯(lián)合補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰柔肝之品共奏化瘀解毒、通絡(luò)散結(jié)、滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)止癢之效。

3 喉痹案

楊某，男，26歲，2019年9月5日初診。患者自述幾月前“感冒”后，一直咽痛咽癢、語聲難出、干咳，為時3個月余，無惡寒發(fā)熱，口渴喜冷飲，食欲不佳，體倦乏力，夜寐欠安，大便干，2～3日一行。平素嗜食辛辣炙煿。舌質(zhì)紅，薄白苔、微花剝，脈弦細(xì)略數(shù)。查：咽部黏膜慢性充血，咽部舌根淋巴濾泡增生。中醫(yī)診斷：喉痹(氣陰兩虛，虛火上炎) 治以益氣養(yǎng)陰，利咽開音。處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，山藥30 g，太子參15 g，生甘草20 g，生百合20 g，麥冬15 g，生地黃15 g，牛蒡子15 g，竹茹15 g，枳實6 g，黃芩15 g。日1劑，水煎，早晚溫服。服藥7劑后自覺咽喉舒利，體力有增，效不更方續(xù)服7劑。

按：石教授認(rèn)為本例患者平素嗜食辛辣炙煿，加之風(fēng)熱之余邪未盡，致日久耗散陰津，使喉中腫塞痹痛,而人陰陽之氣出于肺,循喉嚨而上下也,風(fēng)毒客于喉間,氣結(jié)蘊積而生熱,故喉腫塞而痹痛?！侗静莺费越┬Q“咸辛平宣，入肺、脾、肝，氣味俱薄，輕浮而生，得清化之氣，故能祛風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)，治中風(fēng)失音，頭風(fēng)齒痛，喉痹咽腫等風(fēng)熱為病……即蠶之病風(fēng)者，用以治風(fēng)，殆取其氣相感歟”?！侗静莘暝吩平┬Q“凡咽喉腫痛及喉痹用此，下咽立愈”?！侗静菝伞费韵s蛻“蓋蟬乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛，故其所主皆療一切風(fēng)熱之癥……主啞病夜啼者，取其晝鳴而夜息也”。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，蟬蛻水提取物可通過降低血清中白細(xì)胞介素IL-2、IL-5等炎癥因子，改善微觀血瘀的狀態(tài)來緩解炎癥,進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)咳、祛痰的作用[6]；而僵蠶含有槲皮素有較好止咳作用[7]。在此石教授明辨喉痹之病因病機(jī)，擅以僵蠶、蟬蛻二藥為祛風(fēng)之統(tǒng)領(lǐng)，率氣陰雙補(bǔ)之兵將，于數(shù)日內(nèi)攻破喉痹之頑疾。

4 小兒感冒案

江某，男，9歲，2019年7月14日初診。13日前患兒因貪涼飲冷后發(fā)熱，體溫最高38.3 ℃，口服“阿奇霉素”4 d后仍低熱，且下肢皮膚逐漸出現(xiàn)少量隱隱斑點，色暗紅，撫之不礙手?？淘\：低熱咽痛，嗆咳氣短，干咳少痰，倦怠乏力，下肢皮膚暗紅斑點。舌紅，苔薄黃，脈浮虛數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞：2.98×109/L。中醫(yī)診斷：感冒(風(fēng)熱邪毒上犯)。治以清熱解毒，化濁祛邪，兼護(hù)氣陰。處方：僵蠶6 g，蟬蛻6 g，柴胡3 g，黃芩10 g，牛蒡子6 g，生百合15 g，炒山藥20 g，生甘草15 g，石斛10 g，浙貝母6 g，太子參15 g，墨旱蓮15 g。7劑，每劑水煎2次，每煎用急火煎煮約15 min，每煎200 ml，2次藥液兌一處為，1日半劑量。少量頻頻飲服。服藥3 d后熱感消失，諸癥好轉(zhuǎn)。7 d后電話告知諸癥痊愈。

按： 石教授認(rèn)為本例患兒罹患肺熱之疾法當(dāng)取之輕清。選藥輕清——僵蠶味辛氣薄，輕浮而升，蟬蛻其氣清肅，輕靈而升，二者皆升浮之品，能入皮膚經(jīng)絡(luò)，發(fā)散風(fēng)熱諸邪；現(xiàn)代名醫(yī)李士懋亦認(rèn)為僵蠶、蟬蛻輕清化濁，別的升清藥無此作用。煎煮方法輕清——煎煮時間應(yīng)減短，過煮則無味。又因肺位最高，藥味輕薄，少用又有病重藥輕之虞，故應(yīng)頻服。此外，石教授治療外感尚注重患者自身特點，氣虛陰虛者于解表之中酌加補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品以扶正祛邪。

5 白疕案

劉某，男，41歲，2019年10月9日初診。患者自述近半年來因工作壓力大，情緒怫郁，手臂、小腿逐漸出現(xiàn)少量斑片狀紅色皮損，未在意。國慶節(jié)期間外出游玩自覺“受風(fēng)”，翌日遂出現(xiàn)四肢瘙癢，隨后頭皮、胸腹出現(xiàn)黃豆粒至花生粒大小的紅斑丘疹，略腫脹，顏色鮮紅，上覆鱗屑，層層疊疊，瘙癢難耐，搔刮處可見黃色痂皮。咽腫痛，口干苦，平素大便干結(jié)、嗜食辛香，舌紅，苔薄白，脈浮而略弦滑。中醫(yī)診斷：白疕(陽邪閉表，郁而化火，損耗陰津)，治以疏風(fēng)發(fā)表，清宣郁熱，滋陰涼血。處方：蟬蛻10 g，僵蠶15 g，大青葉15 g，炙甘草30 g，柴胡6 g，生地黃20 g，生百合30 g，石斛15 g，赤芍15 g，牛蒡子10 g，地膚子15 g，雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎，餐后溫服。同時以藥渣外洗患處。

二診：癢感減輕，大便通暢，仍口干；皮損進(jìn)展緩慢，原有皮損顏色變淡，皮屑減少，舊痂松動。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。上方加玄參20 g，牡丹皮15 g，14劑。

三診：藥后口干緩解，情志舒暢，皮損未見新發(fā)，胸腹、下肢消退大半，原有痂皮脫落。舌淡，苔薄白，脈弦緩。續(xù)服14劑。

按：石教授認(rèn)為銀屑病乃臨床沉痼之一，根據(jù)其發(fā)病過程及局部皮損特點，應(yīng)著重從“風(fēng)”“毒”理論，其病因病機(jī)多由素體血熱血燥而蘊毒于內(nèi)，復(fù)感外邪，襲人肌表，內(nèi)外合邪，搏結(jié)肌膚，發(fā)為白疕。在此石教授將僵蠶蟬蛻合用分別取其性辛與寒以開散郁熱，正如劉河間所言：“一切怫熱郁結(jié)…… 以其本熱，故得寒則散也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)盛則癢”，僵蠶蟬蛻搜風(fēng)力強(qiáng)，與滋陰養(yǎng)血藥合用，又有“血行風(fēng)自滅”之用。

6 風(fēng)咳案

張某，女，46歲，2019年5月12日初診?；颊咦允隹人?個月余，每因感受風(fēng)寒而咳嗽陣作、入夜尤甚，伴咽癢、咽干、鼻息不暢，痰稀白而少，聲音嘶啞。平素惡風(fēng)寒，倦怠乏力，自覺脘腹不溫，食少脘痞，反酸，便溏，溲調(diào)，寐欠安。舌淡紅，舌體胖大有齒痕，苔薄白而潤，脈右寸浮、關(guān)略沉弱。肺CT：左肺下段可見少許纖維條索影。中醫(yī)診斷：風(fēng)咳(肺脾氣虛，風(fēng)痰內(nèi)伏)，治以疏風(fēng)祛痰，健脾益肺。處方：蟬蛻6 g，僵蠶10 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏6 g，竹茹10 g，瓜蔞15 g，枳實6 g，茯苓15 g，丹參15 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草15 g，桔梗10 g，海螵蛸15 g，炮姜6 g，山藥30 g。7劑水煎。14劑，每日1 劑，水煎服，早晚食后溫服。并囑患者外避風(fēng)寒，勞逸結(jié)合。

二診：服藥后，患者咳嗽、咽癢大減，納谷自加，脘腹舒暢，夜寐改善。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。前方易海螵蛸30 g，炒白術(shù)20 g。14劑。

三診：患者服藥期間風(fēng)咳幾乎未作，納香寐佳，大便2 d一行，前方去炒白術(shù)、炮姜。續(xù)服7劑。

按：患者平素虛寒多痰，治當(dāng)扶正祛邪。且發(fā)病每以夜間為重，此為痰瘀阻絡(luò)，丹參、炮姜、桔梗力薄，非蟲類搜剔走竄，無以祛除。白僵蠶乃肺胃肝脾經(jīng)藥，走表達(dá)里，諸經(jīng)皆到，其生于桑枝葉間，得其精華而生，故祛風(fēng)止癢力強(qiáng)；蟬鳴聒噪，其蛻利咽開音，又尤擅走表，故選此二味蟲藥為君，并取緩培正氣之薯蕷、六君之意，以期全功。

7 結(jié)語

僵蠶、蟬蛻為石教授臨床常用的蟲類藥。本案例中主要體現(xiàn)了二者搜剔經(jīng)絡(luò)、搜風(fēng)散邪、宣風(fēng)泄熱的功效。石教授常說：臨證應(yīng)用蟲藥需辨證準(zhǔn)確、配伍精當(dāng)、明確功用方可效如桴鼓，尤其對一些頑疾久損、疑難病癥，往往可收到神奇的療效。除此之外，石教授還認(rèn)為僵蠶蟬蛻為血肉有情之品，雖氣味俱薄，但或善飛行，或善疏土，或善爬行，其走竄之性為“風(fēng)藥”所屬，所謂風(fēng)藥多燥，每有耗傷津液之虞，臨證還需注意其應(yīng)用劑量。