郭曉芳，陳靜靜，陳霞

(聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，合肥230000)

冠心病是老年人常見的心血管系統(tǒng)慢性疾病之一。冠心病患者的典型癥狀為胸悶、胸痛，常在活動后加重。冠心病多好發(fā)于40歲以上，但近年發(fā)病呈年輕化趨勢。2017年，一項關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)國際合作的研究報告指出，截止報告當(dāng)年，全球因冠心病死亡的人數(shù)已達(dá)892萬，其中男性略多于女性，冠心病已成為全球死亡的首要原因，且中亞地區(qū)的冠心病病死率居全球第一，為336/10萬［1］。我國于2013年進(jìn)行的一項衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，全國60歲以上人群中缺血性心臟病的發(fā)生率為2.78%［2］。其中，高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖尿病和應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的常見危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病、睡眠呼吸暫停、高敏C反應(yīng)蛋白水平異常升高、同型半胱氨酸血癥等也均與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，若患者得不到及時、規(guī)范的治療，可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭甚至死亡［3］。因此，選擇適宜的治療方式和干預(yù)措施對冠心病患者至關(guān)重要。以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血類藥物為主的內(nèi)科治療和以經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)為主的外科治療是目前最主要的治療手段［4］?，F(xiàn)就老年患者冠心病治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 冠心病的臨床分型

1.1 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS以急性發(fā)作為特點，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)是硬化的斑塊突然破裂造成閉塞性血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致心臟急性缺血。根據(jù)發(fā)病類型不同，ACS又可分為不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)，其中UAP與NSTEMI約占ACS發(fā)病總?cè)藬?shù)的75%，STEMI約占25%［4］。UAP常繼發(fā)于動脈粥樣瘤表面纖維斑塊破裂或糜爛，血小板和纖維蛋白聚集于內(nèi)膜破損處，導(dǎo)致冠狀動脈阻塞急性加重，供氧減少［5］。NSTEMI患者的心電圖提示ST段突然顯著降低，出現(xiàn)T波對稱倒置，無顯著的QRS波群變化［6］。STEMI發(fā)作的患者常有典型的缺血性胸痛表現(xiàn)，血清心肌壞死標(biāo)志物(如磷酸肌酸激酶)水平顯著升高并處于動態(tài)變化中，且持續(xù)時間＞20 min［7］。

1.2 慢性心肌缺血綜合征 慢性心肌缺血綜合征包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病和缺血性心肌病等。穩(wěn)定型心絞痛常誘發(fā)于勞力運動或情緒激動后，由于供血不足導(dǎo)致心肌缺氧、缺血，患者表現(xiàn)為胸骨后及周圍部位劇烈的壓榨性疼痛伴心功能障礙并持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)舌下含服硝酸甘油或安靜休息后逐漸緩解［8］。隱匿型冠心病通過心電圖表現(xiàn)以及心肌代謝產(chǎn)物、血流灌注等診斷，隱匿型冠心病患者存在冠狀動脈病變［9－10］。缺血性心肌病是冠心病患者發(fā)展至晚期階段出現(xiàn)的一種特殊類型的病理特征，心肌組織長期缺血缺氧誘導(dǎo)周圍組織出現(xiàn)局限性或彌漫性纖維化，因此心臟的收縮和(或)舒張功能受到損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟病理性肥大、僵硬，患者最終出現(xiàn)充血性心力衰竭及心律失常的臨床表現(xiàn)［11］。

2 治療策略

2.1 內(nèi)科治療

2.1.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是臨床上常用的兼具改善心肌缺血癥狀和預(yù)防心肌梗死的藥物。根據(jù)對受體選擇性的不同，β受體阻滯劑分為:①選擇性β1受體阻滯劑，該類藥物主要作用于β1受體，包括比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等;②非選擇性β1受體阻滯劑，即對β1和β2受體均有抑制作用，包括普萘洛爾等，非選擇性β1受體阻滯劑臨床應(yīng)用較少;③非選擇性β受體阻滯劑，該類藥物可同時作用于α與β受體，兼具擴(kuò)張外周血管的作用，包括拉貝洛爾與阿羅洛爾［12］。鑒于非選擇性β1受體阻滯劑和非選擇性β受體阻滯劑的不良反應(yīng)，目前多選擇以美托洛爾、阿替洛爾為代表的β1受體阻滯劑作為基礎(chǔ)藥物治療。選擇性β1受體阻滯劑通過選擇性地阻斷心肌β1腎上腺素能受體，發(fā)揮減慢心率、減少心排血量和心肌耗氧量以及降低血壓等作用［12］。若患者無支氣管哮喘、重度或急性心力衰竭等相關(guān)禁忌證，在初始治療時推薦使用β受體阻滯劑，該藥可降低穩(wěn)定型心絞痛患者再梗死的風(fēng)險。

2.1.2 鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)

硝酸酯類藥物為CCB首選血管擴(kuò)張劑，有直接松弛血管平滑肌的作用，周圍血管舒張后心肌耗氧量減少，心肌灌注得以改善，從而有效緩解心絞痛發(fā)作癥狀;CCB類藥物在擴(kuò)張冠狀動脈的同時又能增加缺血區(qū)的血液灌注，減少梗死范圍，但硝酸酯類藥物可反射性刺激交感神經(jīng)，因此會導(dǎo)致血管舒張、心率增加［13］，此時可聯(lián)用非二氫吡啶類CCB或β受體阻滯劑以減慢心率。有學(xué)者報道，運動前舌下含服硝酸甘油能夠預(yù)防心絞痛的發(fā)作，且可以增加患者的運動耐受力，但心絞痛急性發(fā)作時不適用［14］。耐藥性是CCB類藥物限制性使用因素，在連續(xù)使用CCB類藥物24 h后即可產(chǎn)生耐藥，耐藥后擴(kuò)血管作用減弱，且可損害血管內(nèi)皮功能;此外，直立性低血壓或肥厚型梗阻性心肌病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用CCB類藥物［15］。

一項薈萃分析比較了CCB類藥物與β受體阻滯劑在治療心絞痛方面的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑在緩解心絞痛發(fā)作癥狀方面強(qiáng)于CCB類藥物，在改良心肌缺血和運動耐受力方面CCB類藥物與β受體阻滯劑的作用相當(dāng);此外，在負(fù)性肌力的作用方面，非二氫吡啶類CCB強(qiáng)于氫吡啶類CCB［16］。以往的研究表明，CCB是變異型心絞痛的首選藥物，特別是對于以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛作用顯著;對于有心房撲動和心房顫動的患者，以地爾硫和維拉帕米為代表的非二氫吡啶類CCB可以有效減慢房室傳導(dǎo)，但不可用于高度房室傳導(dǎo)阻滯以及以往發(fā)生過嚴(yán)重心動過緩的患者;而非洛地平和氨氯地平在改善穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭患者癥狀時作用穩(wěn)定且安全性高［13］。為了消除CCB類藥物引起的反射性心動過速，臨床可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑［17］。對于特殊人群，使用CCB類藥物需警惕低血壓、外周水腫、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.3 抗血小板類藥物 抗血小板類藥物包括阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等。阿司匹林主要通過抑制血栓烷A2合成、阻斷血小板聚集而發(fā)揮作用。一項關(guān)于慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的隨機(jī)對照試驗表明，患者在應(yīng)用阿司匹林后腦卒中、心肌梗死發(fā)生后的死亡風(fēng)險顯著降低，因此若無用藥禁忌證均一線推薦服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死［18］。另外，臨床還應(yīng)根據(jù)患者的病情和胃腸道狀態(tài)選擇適宜的用藥劑量。氯吡格雷是不可逆性抑制血小板腺苷二磷酸受體的前藥，可阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，進(jìn)一步抑制血小板的激活和聚集。對于近期發(fā)生過心肌梗死的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能夠預(yù)防動脈粥樣硬化血栓;對阿司匹林不可耐受的患者可服用氯吡格雷。近年來，新型血小板腺苷二磷酸受體阻滯劑替格瑞洛在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，其優(yōu)點是可逆性阻斷血小板腺苷二磷酸受體，且起效迅速［19］。

2.1.4 抗凝藥物 接受PCI的患者需在術(shù)后使用抗凝藥物，主要的抗凝藥物包括華法林、阿哌沙班和達(dá)比加群酯等，加用新型口服抗凝藥物或華法林可在抗凝的同時抗血小板。Tian等［20］對口服抗凝藥物的ACS患者的研究發(fā)現(xiàn)，與單獨使用阿司匹林(100 mg，每日1次)的患者相比，應(yīng)用低劑量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)聯(lián)合阿司匹林(100 mg，每日1次)的患者心血管死亡、腦卒中或心臟病發(fā)生風(fēng)險降低24%，存活率提高18%;在不良反應(yīng)發(fā)生方面，低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林可增加出血的風(fēng)險，最常見的出血部位是胃或腸道，但并未顯著增加死亡或腦出血的風(fēng)險。

除抗血小板和抗凝藥物外，他汀類藥物也可降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。他汀類藥物可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶降低血清總膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白膽固醇水平，因此具有穩(wěn)定粥樣斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。多中心隨機(jī)雙盲試驗表明，他汀類藥物可顯著降低心血管事件的發(fā)生率;此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均能減少血管緊張素Ⅱ的生成［21］。近年來，一項關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的研究結(jié)果顯示，與使用安慰劑的患者相比，使用群多普利治療的患者主要終點事件的相對危險度僅降低4%，且兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［22］。

2.1.5 擴(kuò)冠狀動脈治療 急性心肌梗死患者的缺血范圍得不到控制可能導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、休克等并發(fā)癥，因此應(yīng)盡快再灌注，縮小心肌缺血范圍，減少梗死面積;對于NSTEMI以及UAP患者，應(yīng)迅速緩解癥狀并預(yù)防心肌梗死的發(fā)生和死亡，同時保證患者生活質(zhì)量［23－24］。當(dāng)出現(xiàn)疑似ACS發(fā)作癥狀時，應(yīng)立即停止一切活動，舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每隔5分鐘含服一次(注意總量應(yīng)少于1.5 mg)并立即就醫(yī)。對于STEMI患者應(yīng)溶栓治療或接受PCI治療以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率［25］。

2.1.6 靜脈溶栓治療 STEMI患者入院后立即監(jiān)測心電圖、血壓等相關(guān)生命指征，血氧飽和度＜90%應(yīng)給予吸氧治療［26］。由于STEMI患者發(fā)作往往伴隨嚴(yán)重的劇烈胸痛，使用嗎啡鎮(zhèn)痛尤為重要，通過降低交感神經(jīng)興奮性、血壓、心率及心肌耗氧量防止室性心律失常發(fā)生，但應(yīng)注意可能出現(xiàn)的呼吸抑制等不良反應(yīng);其次，可根據(jù)患者的病情以及醫(yī)療條件給予患者靜脈溶栓治療;相關(guān)的研究結(jié)果表明，STEMI發(fā)生2 h內(nèi)即溶栓的患者病死率低于PCI治療的患者;一項歐洲的臨床研究結(jié)果表明，藥物溶栓適用于無法接受PCI的STEMI患者［27］。截至2011年，我國直接PCI比例與溶栓比例相當(dāng)，常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑、替奈普酶等;此外，抗栓治療以及硝酸酯類、CCB、β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物也常聯(lián)合用于STEMI的治療［28］。

2.1.7 抗血小板、抗缺血、抗凝藥物治療NSTEMI

NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科治療主要有抗血小板、抗缺血、抗凝。根據(jù)患者病情，在接受內(nèi)科治療后評估療效，部分患者轉(zhuǎn)歸較好，另有患者需行PCI繼續(xù)治療。NSTEMI藥物的治療選擇類似于STEMI，在緩解心絞痛癥狀的效果方面，建立靜脈通路后給予硝酸酯類藥物優(yōu)于舌下含服，若加大劑量則需嚴(yán)密監(jiān)測血壓。一項關(guān)于大劑量β受體阻滯劑在ACS患者中應(yīng)用的研究結(jié)果證實，ACS患者使用他汀類藥物越早，心臟康復(fù)受益越大［29］。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑的使用可增加患者的住院期死亡風(fēng)險，故早期使用β受體阻滯劑僅限于左心功能正常的患者［30］。目前對于β受體阻滯劑治療ACS患者的劑量和疾病狀態(tài)并無統(tǒng)一共識，因此對于此類患者應(yīng)在進(jìn)行心臟功能評估后個體化給予相應(yīng)的劑量。

2.1.8 多藥聯(lián)合治療慢性心肌缺血綜合征 慢性心肌缺血綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科治療包括一線使用硝酸甘油、CCB、β受體阻滯劑緩解心絞痛以及二線使用長效硝酸酯類藥物、尼可地爾、曲美他嗪、伊伐布雷定等其他抗心肌缺血藥物等。許多抗血小板藥物(阿司匹林、氫氯吡格雷)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(卡托普利、替米沙坦)及理血類中成藥(冠心舒通膠囊、麝香保心丸)等均可改善慢性心肌缺血患者預(yù)后，預(yù)防危險事件的發(fā)生［31］。對于慢性心肌缺血綜合征患者，主要的治療目標(biāo)是降低缺血事件發(fā)生風(fēng)險并改善患者生活質(zhì)量。根據(jù)2014年《硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用建議》，抗缺血治療首選短效硝酸酯類藥物聯(lián)合β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可抵消短效硝酸酯類藥物降低后負(fù)荷反射性引起心動過速的不良反應(yīng)，而硝酸酯類藥物可抵消β受體阻滯劑增加心肌氧耗的不良反應(yīng);其次，對于無高血壓的頸動脈粥樣硬化患者可首選β受體阻滯劑，若合并高血壓可應(yīng)用長效CCB［32］。頸動脈粥樣硬化患者長期服用阿司匹林也可預(yù)防心肌梗死等心血管疾病。

2.2 外科治療 復(fù)雜性冠心病是指左主干或者含有多支冠狀動脈發(fā)生病變，對于這部分患者僅通過內(nèi)科治療并不能取得理想的療效。血運重建是復(fù)雜性冠心病患者首選的治療方式，臨床上主要采用PCI和CABG。PCI運用心導(dǎo)管疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈，以達(dá)到改善血流灌注的目的，根據(jù)手術(shù)方法不同，PCI又分為經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)及冠狀動脈支架置入術(shù)等［33］。經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)是指將引導(dǎo)管送至冠狀動脈口，隨后將大小合適的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送至狹窄的節(jié)段。經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)的優(yōu)點是操作時可以根據(jù)患者的狹窄程度調(diào)節(jié)壓力擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的;缺點是術(shù)后6個月內(nèi)可能會發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致的狹窄(25%～50%)，因此不建議單獨使用經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)［33］。目前，對于穩(wěn)定型心絞痛伴有較大范圍心肌缺血、不穩(wěn)定型心絞痛、NSTEMI等的高?；颊撸岢M早行PCI;同時，應(yīng)注意支架內(nèi)血栓形成以及冠狀動脈痙攣、閉塞、穿孔、夾層等不良反應(yīng)的發(fā)生［34］。

CABG是指通過自身大隱靜脈、橈動脈等血管在主動脈和病變的冠狀動脈間新建旁路，使主動脈內(nèi)的血液跨過缺血血管直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端。目前CABG治療的安全性和有效性均已得到臨床證實，CABG仍是復(fù)雜性冠心病患者的首選治療措施［35－36］。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，在患者術(shù)后1年的全因死亡中，行PCI的患者主要不良心腦血管事件發(fā)生率以及再次血運重建率均高于行CABG的患者，且PCI患者術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量的改善情況也較行CABG的患者差［37］。

3 小 結(jié)

冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化若不及時治療可致病情發(fā)展迅速、預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，冠心病還具有發(fā)病兇險、致死率高的特點。近年來，隨著對冠心病規(guī)范化治療策略研究的深入，更明確了藥物選擇以及外科手術(shù)的根治性特點。因此，為增加治療的安全性和有效性，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病類型和機(jī)制盡早開啟規(guī)范化抗缺血、抗血小板、抗凝治療，同時維持血壓和血脂指標(biāo)正常。若患者病情需要還可盡早接受PCI或CABG治療，從病因上改善心肌供血。隨著心血管外科新技術(shù)的發(fā)展，未來將有更成熟的技術(shù)從源頭改善患者的冠狀動脈問題，從而徹底治愈冠心病。