陳舒雅，王建東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京100006)

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤。由于疾病早期缺乏特異性臨床癥狀，約70%的卵巢癌患者就診時已處于臨床晚期［1］。目前，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療仍是晚期卵巢癌的首選治療方法。多數(shù)患者經(jīng)初始治療病情可獲得一定程度的臨床緩解，但3年復(fù)發(fā)率仍可達(dá)70%，而5年生存率不足50%［1］。近年來，多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(poly ADP ribose polymerase inhibitor，PARPi)的出現(xiàn)為卵巢癌分子靶向治療提供了新方法。一系列高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，PARPi治療卵巢癌，尤其是伴乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)突變的鉑敏感復(fù)發(fā)型卵巢癌(platinum－sensitive recurrent ovarian cancer，PSROC)的療效滿意［2］。2014年，三類PARPi——奧拉帕利、盧卡帕利和尼拉帕利相繼經(jīng)美國食品藥品管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)用于卵巢癌的臨床治療。其他類型PARPi，如維利帕尼、他拉唑帕尼用于卵巢癌治療的安全性及療效等相關(guān)試驗亦正在進(jìn)行中。隨著研究的不斷深入，目前PARPi在其他類型婦科腫瘤中的應(yīng)用已進(jìn)入初步探索階段?，F(xiàn)就PARPi的相關(guān)作用機(jī)制及其在婦科惡性腫瘤治療中的研究進(jìn)展予以綜述。

1 PARPi的作用機(jī)制

PARP是一類存在于真核細(xì)胞中的非組蛋白染色體蛋白，參與DNA單鏈斷裂后的監(jiān)測與修復(fù)過程。PARPi主要通過使PARP喪失酶促作用并阻止PARP蛋白從DNA單鏈損傷位點上脫落兩種作用(亦稱“PARP陷阱”)，導(dǎo)致DNA單鏈斷裂的持續(xù)存在及復(fù)制叉的崩解，最終引發(fā)DNA雙鏈斷裂。斷裂的DNA雙鏈主要通過同源重組修復(fù)(homologous recombination repair，HRR)或非同源末端連接兩種方式進(jìn)行修補(bǔ)。HRR精確度高、專一性好，經(jīng)HRR修復(fù)的DNA具有高保真性;非同源末端連接的修復(fù)過程易于出錯，導(dǎo)致遺傳的不穩(wěn)定性［3］。

BRCA是HRR途徑中至關(guān)重要的蛋白。BRCA基因的生殖細(xì)胞突變(germline mutation，gBRCAm)和體細(xì)胞突變(somatic mutation，sBRCAm)不僅可使細(xì)胞惡變，還可提高腫瘤對PARPi的敏感性［3］。在部分腫瘤細(xì)胞中，基因突變所致的HRR缺陷導(dǎo)致DNA雙鏈修復(fù)功能喪失;若同時應(yīng)用PARPi，DNA單鏈修復(fù)被阻斷。此時，DNA修復(fù)只能依賴非同源末端連接過程，受損基因不斷累積導(dǎo)致細(xì)胞選擇性凋亡;反之，HRR功能正常細(xì)胞即使受到PARPi的作用，仍能完成受損DNA的修復(fù)，即PARPi的“合成致死效應(yīng)”［1］。

2 PARPi在卵巢癌治療中的應(yīng)用

無論是否存在HRR缺陷，PARPi均可顯著延長卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期(progression－free survival，PFS)［1］。目前，PARPi主要用于卵巢癌的維持治療或治療。維持治療在完成一定療程的化療(和手術(shù)治療)且腫瘤完全或部分緩解的基礎(chǔ)上進(jìn)行，旨在降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險;治療則指直接治療腫瘤甚至替代化療［4］。

2.1 維持治療

2.1.1 PSROC 2014年，美國食品藥品管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)首個PARPi——奧拉帕利用于臨床［3］。Ⅱ期Study19(NCT00753545)試驗表明，奧拉帕利維持治療可為PSROC患者帶來生存獲益［3］。隨機(jī)雙盲SOLO2(NCT01874353)試驗顯示，奧拉帕利組gBRCAm且至少接受二線及以上化療PSROC患者維持治療的PFS明顯優(yōu)于安慰劑組［5］。隨后，其他PARPi相繼獲批用于臨床治療。在NOVA試驗(NCT01847274)中，經(jīng)尼拉帕利治療的不同BRCA和HRR缺陷狀態(tài)PSROC患者的生存獲益存在差異，伴gBRCAm的PSROC患者的療效尤為突出;與安慰劑組相比，經(jīng)尼拉帕利維持治療患者的PFS延長15.5個月;復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低73%［6］。ARIEL3試驗(NCT01968213)顯示，經(jīng)盧卡帕利維持治療PSROC患者的PFS較安慰劑組延長5.4個月;且伴HRR缺陷患者的PFS延長更明顯［3］。此外，其他PARPi(如維利帕尼和他拉唑帕尼)的相關(guān)研究(NCT01472783、NCT01540565和NCT01286987)正在進(jìn)行中，未來有望用于卵巢癌的治療。

2.1.2 初治晚期上皮性卵巢癌 2017年，奧拉帕利成為首個獲批用于伴BRCA突變晚期上皮性卵巢癌一線治療的PARPi。Ⅲ期臨床試驗SOLO1(NCT01844986)顯示，與安慰劑組相比，經(jīng)奧拉帕利維持治療及一線化療的伴BRACm高級別漿液性或子宮內(nèi)膜樣卵巢癌患者的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低約70%;經(jīng)敏感性分析和偏倚評估顯示，奧拉帕利組的中位PFS較安慰劑組延長約36個月［7］。PRIMA試驗(NCT02655016)以HRR缺陷狀態(tài)作為分層因素，無論有無BRCA突變均納入研究，其中伴HRR缺陷初治晚期卵巢癌患者占50.9%(373/733)，結(jié)果顯示，伴BRCA突變者獲益最大，其復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險較安慰劑組降低約60%;在亞組分析中，尼拉帕利治療伴或不伴HRR缺陷患者的PFS分別為19.6個月和8.1個月，療效差異顯著［8］。Ⅲ期試驗PAOLA－1(NCT02477644)顯示，奧拉帕利聯(lián)合貝伐單抗與貝伐單抗單藥治療HRR缺陷陰性或狀態(tài)未知卵巢癌患者的療效相當(dāng)，中位PFS分別為16.9個月和16.0個月;而奧拉帕利聯(lián)合貝伐單抗可顯著延長BRCA突變或HRR缺陷陽性患者的中位PFS［9］。上述研究中，PARPi均在化療結(jié)束8～12周開始應(yīng)用。

Ⅲ期VELIA試驗(NCT02470585)是首個將PARPi與化療同時用于卵巢癌治療的研究，該研究將納入卵巢癌患者分為化療聯(lián)合維利帕尼初治+維利帕尼維持治療組、化療+安慰劑維持治療組和化療聯(lián)合維利帕尼初治+安慰劑維持治療組，其中前兩者的PFS分別為34.7個月和22.0個月［10］，由于該研究未設(shè)置化療+維利帕尼維持治療組進(jìn)行對照，故維利帕尼單藥維持治療的療效尚待進(jìn)一步明確。

2.2 單藥治療

2.2.1 BRCA突變與PSROC 在Study 42中，多線化療后奧拉帕利單藥治療gBRCAm PSROC的客觀緩解率(objective response rate，ORR)可達(dá)34%［11］。比較奧拉帕利單藥與單純化療治療既往接受過二線及以上鉑類化療gBRCAm PSROC患者療效的Ⅲ期試驗SOLO3(NCT02282020)顯示，奧拉帕利組較單純化療對照組的ORR顯著提高、PFS明顯延長［12］。ARIEL2(NCT01891344)是另一項具有代表性的Ⅱ期試驗［13－14］。根據(jù)基因組雜合性缺失(genomic loss of heterozygosity，LOH)的情況(BRCA突變、無BRCA突變伴高頻率雜合性缺失、無BRCA突變伴低頻率雜合性缺失)對受試者進(jìn)行HRR缺陷程度分層，評估盧卡帕利單藥治療高級別PSROC的作用，結(jié)果顯示，三組的PFS分別為12.8、5.7、5.2個月;ORR分別為80%、29%、10%。此外，NOVA、ARIEL3、Study 19等研究亦證實了PARPi對伴BRCA突變PSROC的顯著治療作用［3］。

2.2.2 BRCA突變與鉑耐藥型卵巢癌(platinumresistant ovarian cancer，PROC) ARIEL2研究顯示，盡管盧卡帕利單藥對PSROC組療效最為顯著(ORR:43%～70%;PFS:7.4～12.7個月)，亦有25%的PROC組病例呈現(xiàn)臨床緩解(PFS:7.3個月)［13－14］。在一項納入193個病例的Ⅱ期試驗(NCT01078662)中，奧拉帕利單藥治療伴gBRCAm晚期PROC的ORR為31.1%［15］，此結(jié)果在另一項多中心非隨機(jī)Ⅱ期試驗(NCT00679783)中得到進(jìn)一步驗證，經(jīng)奧拉帕利單藥治療的伴或不伴gBRCAm PROC的ORR分別為33%和4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［16］。此外，CLIO試驗(NCT02822157)結(jié)果顯示，在所有PROC受試者中，奧拉帕利組與化療組的ORR分別為18%和6%;而在奧拉帕利組中，伴或不伴gBRCAm的ORR分別為38%與13%，表明PARPi對PROC，尤其是伴BRCA突變病例具有一定療效［17］。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 腫瘤細(xì)胞中存在免疫檢查點，故可通過免疫檢查點抑制微環(huán)境中的免疫細(xì)胞活性，并經(jīng)其進(jìn)行免疫逃逸及免疫系統(tǒng)破壞。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)可使T細(xì)胞活化，避免T細(xì)胞耗竭、無能，具有解除免疫逃逸、增強(qiáng)免疫功能的作用。研究表明，ICI可提高腫瘤對PARPi的敏感性，而PARPi可通過加劇DNA損傷以誘發(fā)腫瘤對ICI的反應(yīng)，故兩者聯(lián)用或可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)［18］。

目前多項有關(guān)PARPi聯(lián)合ICI治療卵巢癌的研究已開展。TOPACIO/Keynote－162(NCT02657889)評估了尼拉帕利聯(lián)合派姆單抗對既往接受≤5線化療的PSROC患者的療效，結(jié)果顯示，PSROC總體ORR為25%，而伴sBRCAm組ORR可達(dá)45%［19］。另一項Ⅰ/Ⅱ期試驗MEDIOLA(NCT02734004)研究了奧拉帕利聯(lián)合德瓦魯單抗治療BRACm PSROC的ORR可達(dá)63%［20］，以上數(shù)據(jù)均提示聯(lián)合療法在卵巢癌中的潛在應(yīng)用前景。

2.3.2 聯(lián)合抗血管生成藥物 抗血管生成藥物包括血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、重組人血管內(nèi)皮抑制素等，其主要通過抑制血管生成影響腫瘤組織氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，以加重瘤內(nèi)缺氧狀態(tài)而致細(xì)胞死亡。研究表明，缺氧可使BRCA蛋白表達(dá)下調(diào)而致HRR缺陷，而PARPi亦具有加劇瘤內(nèi)缺氧的作用［21］，故兩者聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

Ⅲ期隨機(jī)對照試驗PAOLA－1(NCT02477644)針對一線鉑類化療聯(lián)合貝伐單抗治療有效的晚期上皮性卵巢癌患者，在繼續(xù)應(yīng)用貝伐單抗維持治療的同時加用或不加用奧拉帕利，結(jié)果顯示，盡管貝伐單抗在該生存獲益中的作用程度尚不清楚，但奧拉帕利/貝伐單抗維持治療組較安慰劑/貝伐單抗組的PFS延長［9］。Ⅱ期AVANOVA2試驗(NCT02354131)對97例PSROC患者的分析亦顯示，尼拉帕利聯(lián)合貝伐單抗治療患者的PFS較尼拉帕利單藥治療延長約6.4個月［8］。此外，Liu等［21］發(fā)現(xiàn)，奧拉帕利聯(lián)合西地尼布與奧拉帕利單藥治療PSROC的中位PFS分別為17.7個月和9.0個月;其中，聯(lián)合與單藥治療伴gBRCAm患者的中位PFS分別為16.5個月和5.7個月;聯(lián)合與單藥治療不伴gBRCAm患者的中位PFS分別為19.4個月和16.5個月，表明無論是否存在BRCA突變，PARPi聯(lián)合抗血管生成藥物對PSROC均有顯著療效;而加用抗血管生成藥物可在一定程度上改善不伴BRCA突變患者的預(yù)后。

2.3.3 聯(lián)合磷脂酰肌醇－3－激酶(phosphatidylinositol－3－kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)通路抑制劑 PI3K/Akt/mTOR通路與細(xì)胞的增殖、休眠及癌變息息相關(guān)，該通路在腫瘤細(xì)胞中常處于激活狀態(tài)，故其可無限增殖而不發(fā)生凋亡［22］。抑制PI3K具有下調(diào)BRCA蛋白表達(dá)、增強(qiáng)PARPi療效的作用［23］。多個有關(guān)該通路抑制劑聯(lián)合奧拉帕利治療Ⅰ期卵巢癌的臨床試驗已開展，目前的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合mTOR抑制劑vistusertib治療，緩解率為20%和15%(NCT02208375)［24］;聯(lián)合泛PI3K抑制劑buparlisib治療的臨床獲益率可達(dá)47.8%，且伴gBRCAm患者的緩解率更高(NCT01623349)［25］;聯(lián)合PI3K－α抑制劑阿培利司治療的部分緩解率為36%，疾病穩(wěn)定率為50%(NCT01623349)［26］。此外，尚有其他評估PARPi聯(lián)合酪氨酸抑制劑［如毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)突變(ataxia－telangiectasia mutated gene，ATM)－Rad3相關(guān)蛋白激酶(ATM and Rad3－related kinase，ATR)］、促分裂原活化的蛋白激酶激酶和PI3K治療卵巢癌的研究正在進(jìn)行。

3 PARPi在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性三大常見的生殖道惡性腫瘤之一。早期EC預(yù)后相對良好，而于晚期或復(fù)發(fā)型EC的療效不佳?；诨虮磉_(dá)譜的癌癥基因組圖譜分型將EC分為DNA聚合酶ε超突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型、低拷貝型、高拷貝型(漿液樣)［27］。此外，30%～40%的EC還會出現(xiàn)DNA錯配修復(fù)相關(guān)蛋白，如MutL同源物1(MLH1)、MutS同源物(MSH2、MSH6)和(或)PMS1同源物2(PMS2)的丟失［28］。作為DNA單鏈斷裂修復(fù)過程中的重要因子，錯配修復(fù)蛋白的缺失表明基于DNA修復(fù)機(jī)制的靶向療法可能對EC具有潛在治療作用。

3.1 單藥治療 抑癌基因PTEN突變是EC中最常見的突變類型，占70%～80%，可激活PI3K通路、引發(fā)癌細(xì)胞增殖;導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂修復(fù)障礙，增加腫瘤對PARPi的敏感性［29－30］。此外，高級別漿液性卵巢癌與漿液性EC間存在遺傳相似性，提示PARPi對高拷貝型(漿液性)EC可能有一定療效［3］。目前，研究PARPi單藥治療EC的Ⅱ期臨床試驗已開展(NCT03016338、NCT03745950)，體外實驗結(jié)果顯示，PARPi對PTEN缺陷型細(xì)胞系及腫瘤模型具有潛在抑制作用［16，31］。

3.2 聯(lián)合治療

3.2.1 聯(lián)合PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑 PARPi單藥治療EC的作用有限;而PARPi聯(lián)合PI3K通路抑制劑可提高EC對PARPi的敏感性以及藥物的抗腫瘤活性。目前，一項評估尼拉帕利聯(lián)合PI3K抑制劑庫潘尼西治療復(fù)發(fā)性EC及卵巢癌的Ⅰ期試驗(NCT03586661)正在進(jìn)行中［29，31］。

ATM與ATR蛋白同屬PI3K相關(guān)蛋白激酶家族，其不僅參與介導(dǎo)DNA損傷應(yīng)答、募集抑癌基因ARID1A表達(dá)產(chǎn)物至DNA雙鏈斷裂，還是HRR途徑的關(guān)鍵酶。研究顯示，ATM低表達(dá)細(xì)胞對PARPi敏感性高，治療緩解率較好;且ATM抑制劑可增強(qiáng)野生型ATM腫瘤細(xì)胞對PARPi的敏感性［32］。此外，約70%的DNA聚合酶ε超突變型EC存在抑癌基因ARID1A突變;而ARID1A缺陷將增加腫瘤細(xì)胞對ATR阻滯劑、鉑類化療及放療的敏感性;ATR作為免疫治療的靶點之一，ATR阻滯將引起突變基因累積，繼而導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂的發(fā)生和高突變負(fù)荷的形成［33］。因此，ATR/PARPi可能對DNA聚合酶ε型EC具有一定療效。

3.2.2 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 突變負(fù)荷較高的腫瘤通常具有上調(diào)的免疫檢查點分子程序性細(xì)胞死亡受體1及腫瘤新生抗原。PARPi對基因組不穩(wěn)定和突變腫瘤的療效顯著;此外，PARPi還能增加免疫治療前的突變負(fù)荷［34］。因此，對于DNA聚合酶ε超突變型或微衛(wèi)星不穩(wěn)定超突變型EC而言，在PARPi的基礎(chǔ)上應(yīng)用ICI，不僅可保護(hù)機(jī)體免疫系統(tǒng)，還將強(qiáng)化PARPi的療效［28］。此外，錯配修復(fù)缺陷亦可引起腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，使其對ICI更敏感［3］。目前，多項評估PARPi聯(lián)合程序性細(xì)胞死亡受體1抑制劑治療轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性EC的試驗(NCT03951415、NCT03572478)正在進(jìn)行中。

3.2.3 聯(lián)合抗血管生成藥物 目前正在進(jìn)行的兩項Ⅱ期臨床試驗分別研究奧拉帕利與西地尼布(NCT03660826)、魯卡帕利與貝伐單抗(NCT03476798)對復(fù)發(fā)或難治性EC的療效［34］。另一項正在進(jìn)行的Ⅱ期“籃子試驗”(NDT03851614)評估了PARPi(奧拉帕利)、ATT(西地尼布)及ICI(德瓦魯單抗)三聯(lián)藥物對晚期實體瘤的作用。

4 PARPi在子宮肉瘤治療中的應(yīng)用

子宮肉瘤起源于子宮肌層或內(nèi)膜結(jié)締組織，侵襲性強(qiáng)、惡性程度高，放化療后的復(fù)發(fā)率和生存率仍較高［35］。平滑肌肉瘤是最常見的子宮肉瘤亞型［35］。Seligson等［36］對2 548例伴HRR缺陷軟組織肉瘤的研究發(fā)現(xiàn)，總體BRCA突變的發(fā)生率較低(＜1%)，但約10%的平滑肌肉瘤患者存在sBRCAm;其中4例患者經(jīng)PARPi治療后呈現(xiàn)持續(xù)的臨床獲益，說明PARPi可能對平滑肌肉瘤有一定療效。目前，一項研究奧拉帕利聯(lián)合替莫唑胺治療晚期或轉(zhuǎn)移性子宮平滑肌肉瘤的Ⅱ期試驗(NCT03880019)正在進(jìn)行中。

5 PARPi在宮頸癌治療中的應(yīng)用

目前宮頸癌篩查已逐漸普及，但全球范圍內(nèi)的宮頸癌發(fā)病率和病死率仍處于較高水平;尤其是晚期、轉(zhuǎn)移性及復(fù)發(fā)型宮頸癌的治療手段有限，尚缺乏更精準(zhǔn)、有效的控制疾病進(jìn)展的方法［37］。

PARPi聯(lián)合化療可提升宮頸癌的療效。Prasad等［38］研究發(fā)現(xiàn)，奧拉帕利聯(lián)合順鉑對宮頸癌細(xì)胞有顯著的抗增殖作用，可降低克隆源細(xì)胞存活率，患者病死率升高;PARPi可干擾腫瘤細(xì)胞堿基切除修復(fù)效應(yīng)物X線修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1以及非同源末端連接蛋白Ku80和X線修復(fù)交叉互補(bǔ)基因4的定位，使復(fù)制叉崩解而導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂發(fā)生;PARPi對宮頸癌細(xì)胞有抗遷移和抗侵襲的作用。Bianchi等［39］和Mann等［40］報道，PARPi具有調(diào)控DNA損傷修復(fù)、提高宮頸癌對順鉑的敏感性、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的特性。迄今為止，僅有一項人體研究(NCT01281852)［41］評估了維利帕尼聯(lián)合紫杉醇及順鉑對持續(xù)性或復(fù)發(fā)型宮頸癌的耐受性。而另一項Ⅱ期試驗MaRuC(NCT02795272)則評估了PARPi維持治療晚期宮頸癌的效果。

此外，婦科腫瘤學(xué)組240試驗已在2012年證實，化療聯(lián)合貝伐單抗可顯著改善轉(zhuǎn)移性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的生存率和緩解率［42］，而在此方案上加以PARPi或可進(jìn)一步提升晚期宮頸癌的治療效果。目前，進(jìn)行中的Clovis－001試驗(NCT03476798)將貝伐單抗聯(lián)合盧卡帕利用于復(fù)發(fā)型宮頸癌及EC的治療，其結(jié)果值得期待［43］。

6 結(jié) 語

PARPi的出現(xiàn)是婦科惡性腫瘤分子靶向治療的巨大革新。PARPi通過“合成致死效應(yīng)”阻斷HRR通路，殺傷腫瘤細(xì)胞，能夠顯著改善卵巢癌患者，尤其是伴BRCA突變/HRR缺陷卵巢癌患者的生存及預(yù)后。此外，PARPi對部分子宮及宮頸惡性腫瘤亦存在一定治療潛能，但PARPi用于婦科腫瘤治療的效果與安全性仍有待明確，且其明確的生物標(biāo)志物、最佳獲益人群、優(yōu)化組合療法以及如何提升衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等問題仍亟待進(jìn)一步探究。隨著多項臨床研究的深入開展，未來PARPi將為婦科惡性腫瘤的治療帶來積極而長遠(yuǎn)的影響。