李德勤 張 瑾 曹竹如 王明麗 彭翠翠 劉文燕 朱 鵬

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是由各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，病程一般長于3個月。臨床分期1～5期的CKD患者一定程度上均存在焦慮、抑郁，且患者的焦慮、抑郁會加重CKD病情。有資料顯示，CKD管理團隊聯(lián)合社區(qū)一體化管理能有效改善CKD患者腎功能，延緩病程進展，提高生活質(zhì)量。多項研究表明，病房-門診-家庭一體化管理可改善輕度認知障礙、高血壓、中風(fēng)等患者的恐懼、抑郁、焦慮和睡眠障礙。但有關(guān)病房-門診-家庭一體化管理對CKD患者的影響研究鮮有報道。本文通過隨機對照研究，探討病房-門診-家庭一體化管理對CKD患者負性情緒及自我護理能力的影響，旨為提高CKD患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年11月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的310例CKD患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為干預(yù)組和對照組，各155例。其中，干預(yù)組在研究過程中脫落12例，對照組脫落16例，最終納入干預(yù)組143例,對照組139例。兩組性別、年齡、CKD分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者符合CKD臨床診斷標準；②年齡≥16歲；③思維正常，能正確閱讀理解文字或回答問題；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神障礙史者；②近半年經(jīng)歷重大生活事件者；③有視力或聽力障礙者；④惡性腫瘤或各種嚴重器官病變影響生存質(zhì)量者；⑤依從性差，不能按期接受隨訪者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(批準文號:P2019-2-21)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)CKD護理措施。責(zé)任護士評估患者對疾病的認知程度、治療效果及心理狀態(tài)，給予詳細的入院宣教、遵醫(yī)囑用藥及指導(dǎo)、飲食宣教及健康教育，做好心理護理等。

1.3.2 干預(yù)組 組建9人(4名腎臟內(nèi)科主治及以上職稱醫(yī)師、5名有6年及以上工作經(jīng)驗的護士)的干預(yù)團隊，制定干預(yù)措施并對干預(yù)團隊所有成員進行CKD患者負性情緒及睡眠障礙臨床表現(xiàn)的培訓(xùn)。干預(yù)措施：①評估病情，及時疏導(dǎo)。醫(yī)師對CKD患者住院及門診隨訪時進行病情、負性情緒評估，及時給予規(guī)范治療、健康教育，及時疏導(dǎo)患者不良情緒。②心理疏導(dǎo)：責(zé)任護士通過對住院患者選擇性深入訪談，分析患者負性情緒產(chǎn)生的原因，通過鼓勵、安慰、交流等方法消除患者對疾病的負性情緒。③健康教育：利用移動電視限時讓患者觀看與疾病相關(guān)的科普視頻，通過手機下載“健康樂”APP(東華醫(yī)為科技有限公司研發(fā))，該APP可隨時查看患者的治療方案、檢查結(jié)果和飲食、運動、用藥、隨訪注意事項等，護士提供與疾病有關(guān)的宣傳畫冊、健康教育處方，對于終末期CKD患者，護士通過具體食物模型向患者宣教利于CKD疾病健康的食物種類及量等豐富的健康教育形式。④隨訪：患者出院后每月定期到院隨訪，由腎臟內(nèi)科門診醫(yī)師及?？谱o士對患者負性情緒、睡眠質(zhì)量及自我護理能力進行評估，針對患者情況調(diào)整治療及干預(yù)方案。⑤建立醫(yī)患(干預(yù)團隊與研究對象)微信群：對不能按時到門診復(fù)查的患者，護士通過微信平臺及電話對患者進行動態(tài)跟蹤隨訪，在掌握患者病情的同時，了解患者的情緒、睡眠情況及自我護理能力的變化。對出現(xiàn)負性情緒者，及時進行心理安撫疏導(dǎo)，同時與其家屬取得聯(lián)系，以獲得家屬的幫助與支持，提高患者對疾病治療的信心和依從性。⑥定期開展醫(yī)患聯(lián)誼會：干預(yù)組患者每2個月召開一次腎友會，會上請腎病醫(yī)療專家解答患者在治療中遇到的各種問題，針對性給患者進行診療與心理疏導(dǎo)，增加醫(yī)患、護患之間的交流。

1.4 評價指標及判定標準 比較干預(yù)前及干預(yù)6個月后患者的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)評分。團隊護士對以上所有量表中條目給患者逐一解讀，對文化程度低不能獨立填寫表格的患者，由家屬代為填寫，所有量表均當場發(fā)放，當場回收。

1.4.1 SAS評分 采用SAS評估患者焦慮狀況。按照SAS中國常模進行評分，SAS分值為1～100分。得分越高，表示焦慮水平越高。50～59分表示輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4.2 SDS評分 采用SDS評估患者抑郁狀況，SDS分值為1～100分。得分越高，表示抑郁越嚴重。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于72分為重度抑郁。

1.4.3 PSQI評分 采用PSQI評估患者睡眠質(zhì)量。PSQI 分值為0～21分。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。0～5分為睡眠質(zhì)量很好，6～10分為睡眠質(zhì)量還好，11～15分為睡眠質(zhì)量一般，16～21分為睡眠質(zhì)量很差。

1.4.4 ESCA評分 采用ESCA評估患者自我護理能力。ESCA分值為0～172分?？偡衷礁?，表示自我護理能力水平越高。ESCA評分大于113.52分表示自我護理能力為高水平，56.76～113.52分表示自我護理能力為中等水平，小于56.76分表示自我護理能力為低水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS、SDS評分比較 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。干預(yù)6個月后，干預(yù)組SAS、SDS評分降低水平大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.2 兩組PSQI、ESCA評分比較 干預(yù)前，兩組PSQI、ESCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。干預(yù)6個月后，干預(yù)組PSQI評分降低水平和ESCA評分升高水平大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSQI、ESCA評分比較分)

3 討論

CKD是臨床常見的慢性疾病，可累及全身各個系統(tǒng)，疾病遷延不愈，易使患者產(chǎn)生一系列的焦慮、抑郁等不良情緒。孫慧等研究發(fā)現(xiàn)，采用個體化病房-門診-家庭醫(yī)護一體化護理管理滿足了患者對治療、護理、家庭3個方面的需求，有效降低了患者負性情緒。本文探討病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理對CKD患者負性情緒、睡眠障礙及自我護理能力的影響，旨為探尋提高CKD患者治療依從性，改善患者生活質(zhì)量的護理方法。

3.1 病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，干預(yù)組SAS、SDS評分降低水平大于對照組(

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均<0.05)。表明病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒，此與溫國花等研究結(jié)果較為一致。因CKD患者病程具有長期慢性螺旋式進展的特征，不僅需要長期反復(fù)住院，還需要長期的門診隨訪和家庭管理。病房-門診-家庭醫(yī)護一體化全程管理，責(zé)任護士通過訪談，同時通過對患者病情評估，分析負性情緒產(chǎn)生的原因，讓患者在住院-門診-家庭期間獲得系統(tǒng)的藥物治療、運動、營養(yǎng)攝入、心理疏導(dǎo)等全方位指導(dǎo)。其次讓患者了解政府公共衛(wèi)生部門對慢性病患者給予多方面的政策支持與傾斜，并構(gòu)建了多維度、完善的社會支持網(wǎng)絡(luò)?；颊邩淞⒘藨?zhàn)勝疾病的信心，負性情緒得到了及時有效緩解。3.2 病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可改善CKD患者的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，干預(yù)組PSQI評分降低水平大于對照組(

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<0.05)。表明病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可提高CKD患者的睡眠質(zhì)量，此與龍小蓮等研究結(jié)果較為一致。這可能是病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理采用了多元化健康教育方式，如召開腎友會，病友間分享經(jīng)驗與體會，觀看科普視頻，患者通過手機“健康樂”APP可隨時察看疾病治療方案，檢查檢驗結(jié)果，了解疾病的治療過程、飲食注意事項等，減輕了患者對疾病預(yù)后的擔(dān)心。睡前低音量聽自己喜歡的音樂，讓患者的身心得到放松，可改善患者的睡眠障礙，提高患者的睡眠質(zhì)量。3.3 病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可提高CKD患者的自我護理能力 干預(yù)6個月后，干預(yù)組ESCA評分升高水平大于對照組(

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<0.05)。表明病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可提高CKD患者的自我護理能力，此與杜真真等、金長凱等研究結(jié)果較為一致。醫(yī)護人員對患者進行病房-門診-家庭全程的多元化指導(dǎo)和幫助，可以滿足患者的個性化需求，提高了患者對疾病的認知，獲得了患者的親友及家庭成員積極支持與參與?；颊叻e極主動參與到病情評估、治療方案的選擇、飲食的管理中，生活方式的改變，負性情緒改善及睡眠質(zhì)量的提高等全過程的管理中，轉(zhuǎn)變了患者被動角色，患者的遵醫(yī)依從性提升，其自我護理能力隨之明顯提高，從而獲得較好的健康結(jié)局。

綜上所述，病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒，提高患者自我護理能力。由于本研究隨訪時間為6個月，未能體現(xiàn)遠期干預(yù)效果，有待今后延長隨訪時間，從而全面評估病房-門診-家庭醫(yī)護一體化管理在CKD患者中的應(yīng)用效果，達到改善患者健康結(jié)局的目的。