王丹瑩

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門(mén)市婦幼保健院新生兒科 （福建廈門(mén) 361003）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是在呼吸機(jī)治療48 h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染。目前，有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是新生兒呼吸疾病的主要治療方法,而有創(chuàng)呼吸機(jī)可能會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間氣管插管導(dǎo)致肺內(nèi)感染、呼吸道壓力性損傷等并發(fā)癥，進(jìn)而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1-2]。輕度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可增加患兒用藥，延長(zhǎng)鍛煉自主呼吸時(shí)間及住院時(shí)間, 重度的則可增加呼吸道分泌物，阻塞呼吸道，影響通氣和換氣，使患兒無(wú)力通氣, 損傷呼吸系統(tǒng), 甚至引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[3]。目前，采用臨床常規(guī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后，患兒呼吸能力恢復(fù)不理想, 而科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施對(duì)提高治療效果、促進(jìn)患兒康復(fù)具有重要作用[4-6]。集束化護(hù)理是由美國(guó)健康研究所基于循證醫(yī)學(xué)的理論提出的，其含義是醫(yī)院在診治難治病癥的患兒時(shí),由護(hù)理工作者制定的一整套科學(xué)優(yōu)化的護(hù)理干預(yù)措施[7-8]。本研究探究集束化護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒中的應(yīng)用效果及對(duì)脫機(jī)成功率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取我院2020年4月至2021年5月收治的96例患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒（均為新生兒）,分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組男24例,女24例；日齡9～23 d, 平均（13.6±1.5）d；平均病程（5.0±1.9）d。對(duì)照組男25例，女23例；日齡10～25 d，平均（15.9±2.1）d；平均病程（6.3±1.4）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)認(rèn)定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[9]確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；新生兒；患兒家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 遺傳性肺?。缓喜⑿?、腦、腎等重要臟器功能不全；臨床資料不全。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)識(shí)別及管道護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展集束化護(hù)理。研究開(kāi)始前兩周，由兩名資深護(hù)士對(duì)實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，明確呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒的診斷、評(píng)估及護(hù)理要點(diǎn)，呼吸機(jī)的使用和參數(shù)的調(diào)整，呼吸機(jī)及病室環(huán)境消毒規(guī)范及方法、量表評(píng)分等注意事項(xiàng)；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行終末成績(jī)考核，成績(jī)?yōu)閮?yōu)秀等級(jí)即可參與本研究對(duì)觀察組的干預(yù)；最后對(duì)納入的護(hù)理人員進(jìn)行模擬演練，培養(yǎng)其應(yīng)急事件處理能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。集束化護(hù)理措施如下。（1）病室環(huán)境管理：嚴(yán)密的消毒是預(yù)防和控制感染的第一道外界防線，科室制定消毒規(guī)范，劃分分管小組，每天由不同的護(hù)理小組進(jìn)行呼吸機(jī)消毒及管道的更換和指標(biāo)校準(zhǔn)；質(zhì)控小組每日巡查監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)消毒質(zhì)量，若消毒不合格，應(yīng)落實(shí)到個(gè)人，根據(jù)程度進(jìn)行批評(píng)或懲罰，并進(jìn)行上報(bào)；病室消毒工具分為若干個(gè)等級(jí)，無(wú)特殊菌群采用含氯消毒劑一天兩次對(duì)地面、空氣進(jìn)行嚴(yán)密消毒；一般情況下，病室內(nèi)溫度設(shè)置在22～24 ℃，濕度55%～65%，保證病室內(nèi)與外界的通風(fēng)口暢通，謝絕家屬探視。（2）呼吸機(jī)管理：時(shí)刻注意無(wú)菌操作，接觸呼吸機(jī)管道時(shí)需要遵守手衛(wèi)生及用物衛(wèi)生條例；檢查各個(gè)通氣管的密閉性，根據(jù)管道溫度和濕化瓶?jī)?nèi)水量，及時(shí)添加呼吸機(jī)濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水。（3）患兒護(hù)理：評(píng)估，對(duì)患兒進(jìn)行視診（觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生命體征、肢體末端循環(huán)情況）、聽(tīng)診（聽(tīng)診患兒呼吸音及痰鳴音）、觸診（觸摸患兒肢體末梢溫度）；采取舒適臥位，無(wú)特殊情況采取仰臥位，稍墊高肩部15°，以免口中分泌物倒流誤吸；必要時(shí)吸痰，吸痰前聽(tīng)診患兒痰鳴音部位、評(píng)估痰量，選擇合適的吸痰管，吸痰操作應(yīng)遵循無(wú)菌和輕柔原則，結(jié)束后及時(shí)清理管路；規(guī)范化一般護(hù)理，做好晨間護(hù)理，包括對(duì)患兒進(jìn)行身體清潔、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、新生兒撫觸，定時(shí)檢查口腔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)是否有白色的口瘡等感染征象；保證患兒足夠的能量需求，按需哺乳；一般情況下，每3小時(shí)更換一次尿布, 防止出現(xiàn)失禁性皮炎；撤機(jī)前后護(hù)理，撤機(jī)前先遵醫(yī)囑給予患兒氫化可的松，撤機(jī)時(shí)先吸出呼吸道內(nèi)分泌物, 然后迅速拔出管路, 撤機(jī)后檢測(cè)患兒的生命體征、血氧飽和度、自主呼吸頻率是否完全恢復(fù)，檢查呼吸道內(nèi)有無(wú)壓力性損傷；需要注意的是，撤機(jī)時(shí)需要備好鎮(zhèn)靜藥物及腎上腺素等搶救藥物，若患兒出現(xiàn)異常煩躁、四肢緊張抽搐，或面色發(fā)紺、神志淡漠、四肢松弛，可能是發(fā)生窒息，應(yīng)立即停止撤機(jī)，配合醫(yī)師進(jìn)行處理，待患兒生命體征平穩(wěn)后4 h 再進(jìn)行撤機(jī)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理質(zhì)量：包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和環(huán)境消毒隔離質(zhì)量，參考標(biāo)準(zhǔn)為本病區(qū)制定的規(guī)范化條例，總分100分，≥90分為優(yōu)，70～＜90分為良好，＜70分為差。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄胸腔積氣、支氣管痙攣、呼吸道壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）脫機(jī)成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境消毒隔離質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 環(huán)境消毒隔離質(zhì)量觀察組 48 93.32±1.66 95.43±2.61對(duì)照組 48 77.61±2.65 80.98±2.13 t 13.436 10.050 P 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 脫機(jī)成功率

觀察組全部成功脫機(jī)，脫機(jī)成功率為100%；對(duì)照組有3例未成功脫機(jī)，脫機(jī)成功率為93.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病原因包括患兒自身因素（抵抗力低下、長(zhǎng)期臥床、有基礎(chǔ)疾病等）和醫(yī)療環(huán)境因素（機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)及吸痰、插管等侵入性操作）。其次，胎齡越低、自身原發(fā)感染性疾病越重，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生可能性越大[10]。

目前，臨床廣泛認(rèn)可的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的方法為：積極治療原發(fā)病的同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行病房空氣管理及手衛(wèi)生制度，加強(qiáng)呼吸道評(píng)估，及時(shí)控制呼吸道損傷，減少二次插管，從而減少呼吸道接觸外界細(xì)菌的機(jī)會(huì)，保護(hù)黏膜屏障[11]。此外，避免濫用抗生素可有效減少該疾病的發(fā)生[12]。

集束化護(hù)理是經(jīng)過(guò)循證，將各項(xiàng)護(hù)理措施組成的集合體，在國(guó)外專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[13-14]。范曉華等[15]和祁建瑩[16]將集束化護(hù)理用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)現(xiàn)患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境消毒隔離質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與周偉[17]的研究結(jié)果相似。

本研究還存在一定的局限性，如未納入新生兒喂養(yǎng)方面的管理。有研究表明，患兒上身抬高30°～45°，有利于吞咽，且防止胃內(nèi)容物返流和誤吸[18]。

綜上所述，在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒護(hù)理中，開(kāi)展集束化護(hù)理能夠提高護(hù)理質(zhì)量，幫助患兒減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效提高脫機(jī)成功率。