劉丹

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 （福建福州 350005）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指深靜脈血液不正常凝集引起管腔堵塞所導(dǎo)致的靜脈血流障礙，多見于下肢深靜脈，好發(fā)于手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠產(chǎn)后等患者，主要形成原因?yàn)橹w制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少[1-2]。骨科是DVT 的高發(fā)科室，尤以老年骨折患者居多，這與老年人生理機(jī)能減退、臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)量少等密切相關(guān)[3]。該病可引起下肢明顯疼痛腫脹，不僅會(huì)加重患者的疾病痛苦，還會(huì)增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)若發(fā)生栓子脫落甚至可危及生命，需引起重視，加強(qiáng)防治[4]?？寡▔毫Ρ糜址Q四肢循環(huán)儀，是利用周期性充氣原理擠壓和按摩肢體，加速靜脈血流、減少血液瘀滯的康復(fù)醫(yī)療器械，可用于預(yù)防DVT 與肺栓塞[5]?；诖?，本研究探討氣壓泵結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年股骨骨折術(shù)后患者下肢DVT 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年6月我院創(chuàng)傷骨科收治的106例老年股骨骨折患者作為研究對(duì)象，均行外科手術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各53例。觀察組男28例，女25例；年齡60～87歲，平均（71.32±6.14）歲；股骨頸骨折24例，股骨粗隆間骨折20例，股骨干骨折5例，其他4例；術(shù)式，骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)33例，關(guān)節(jié)置換術(shù)20例；合并高血壓22例，糖尿病10例；DVT中危風(fēng)險(xiǎn)40例，高危風(fēng)險(xiǎn)13例。對(duì)照組男30例，女23例；年齡60～88歲，平均（70.95±6.08）歲；股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折21例，股骨干骨折4例，其他3例；術(shù)式，骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例，關(guān)節(jié)置換術(shù)22例；合并高血壓20例，糖尿病11例；DVT中危風(fēng)險(xiǎn)41例，高危風(fēng)險(xiǎn)12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)新鮮的股骨骨折，外科手術(shù)指征，具體術(shù)式不限；年齡≥60歲，性別不限；入組前彩超檢查雙下肢未見深靜脈栓子；術(shù)后臥床制動(dòng)≥72 h，氣壓泵使用適應(yīng)證；經(jīng)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[6]評(píng)估，得分為2～4分，屬DVT 中高危風(fēng)險(xiǎn)；認(rèn)知正常，依從性良好，配合護(hù)理及觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，身體一般狀況差；近期DVT 病史；下肢伴有大面積潰瘍性皮疹或未控制嚴(yán)重感染；合并出血傾向；合并肺水腫或嚴(yán)重心律不齊；臨床資料不全。

1.2 方法

對(duì)照組給予DVT 常規(guī)預(yù)防護(hù)理：患者術(shù)后肢體功能位擺放，下肢抬高20°～30°，促進(jìn)靜脈回流；每2小時(shí)1次為患者更換體位，按摩雙下肢；耐受前提下，術(shù)后6 h 開始，予以患者雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括足跖屈背伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，20 min/次，每2小時(shí)1次；術(shù)后24～48 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢拉伸、直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后72 h，指導(dǎo)其進(jìn)行屈膝、屈髖、扶床行走等；避免同一靜脈反復(fù)穿刺，避免股靜脈采血、置管及下肢輸液，減少周圍靜脈輸注刺激性藥物，加強(qiáng)穿刺點(diǎn)觀察；囑患者戒煙酒，清淡飲食，足量飲水。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用氣壓泵干預(yù)：使用K1200a 型空氣波四肢壓力治療儀（咸陽康榮華醫(yī)療設(shè)備有限公司），于術(shù)后次日起開始進(jìn)行DVT 預(yù)防；使用氣壓泵前，預(yù)先向患者及其家屬介紹使用方法、目的及原理，告知注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題及解決辦法，以征得患者理解及配合，同時(shí)消除其恐懼心理；指導(dǎo)患者取舒適平臥位，肢體充分放松，將壓力護(hù)套置于患者下肢合適位置，妥善包裹固定，并與壓力泵正確連接；打開氣泵開關(guān)，將壓力旋鈕調(diào)到醫(yī)囑要求壓力，一般為60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次對(duì)足、小腿、大腿下部、大腿上部進(jìn)行充氣，20 min/次，具體視患者病情縮短或延長(zhǎng)治療時(shí)間，期間加強(qiáng)觀察，確保氣囊膨脹在允許壓力范圍內(nèi)，并囑患者如果出現(xiàn)不適，須立刻告知；每日早晚使用氣壓泵各1次，直至患者可自行下地活動(dòng)為止。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)、栓子檢出率及DVT 發(fā)生率。（1）凝血指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)1周后，采集兩組靜脈血樣，以希森美康CS 5100型全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），以希森美康BX 3010全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定D-二聚體（D-Dimer，D-D）。（2）栓子檢出率：予以兩組雙下肢彩超檢查，觀察下肢靜脈血流情況，記錄有無栓子。（3）DVT 發(fā)生率：DVT 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者一側(cè)或雙側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀，活動(dòng)后加劇，Homans 征陽性，彩超示下肢深靜脈血管內(nèi)無彩色血流信號(hào)和頻譜信號(hào)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組PT 及D-D 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，D-D 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較（±s）

注：PT 為凝血酶原時(shí)間，D-D 為D-二聚體

組別 例數(shù) PT（s） D-D（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 53 12.15±0.72 11.33±0.85 0.37±0.08 0.46±0.10對(duì)照組 53 12.18±0.69 9.76±0.74 0.36±0.05 0.59±0.14 t 0.219 10.142 0.772 5.501 P 0.827 0.000 0.442 0.000

2.2 兩組栓子檢出率及DVT 發(fā)生率比較

觀察組栓子檢出率及DVT 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組栓子檢出率及DVT 發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

DVT 是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查研究證實(shí)，骨科中大型手術(shù)患者DVT 發(fā)生率高達(dá)10%以上，且多見于術(shù)后24 h 內(nèi)[8-9]。另外，骨科手術(shù)患者凝血過程持續(xù)激活時(shí)間可達(dá)4周，術(shù)后并發(fā)DVT 的危險(xiǎn)性持續(xù)超過3個(gè)月，因此，術(shù)后必須給予患者常規(guī)預(yù)防DVT[9]。

術(shù)中規(guī)范應(yīng)用止血帶、術(shù)后抬高患肢、避免靜脈穿刺、早期功能鍛煉、戒煙酒、合理控制血糖血脂、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，是骨科臨床預(yù)防DVT 的常規(guī)方法，對(duì)預(yù)防和減少DVT 具有積極作用[10-11]。但對(duì)于老年骨科手術(shù)患者，特別是血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示高危的人群，十分必要進(jìn)一步加強(qiáng)DVT 預(yù)防。氣壓泵近年來被廣泛應(yīng)用于預(yù)防DVT，適用于長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)的手術(shù)患者，靜脈曲張、靜脈炎以及各種原因所致偏癱、截癱和既往有DVT 與肺栓塞病史的患者[12]。該儀器的主要作用原理：通過周期性向足部、腳踝、小腿、大腿順次加壓，促使遠(yuǎn)端靜脈血液向軀體回流，從而改善微循環(huán)，預(yù)防靜脈回流障礙，不僅有助于減輕組織水腫，達(dá)到促進(jìn)肢體功能康復(fù)的目的，亦能防止靜脈瘀滯，從而有效預(yù)防和減少DVT[13-14]。值得注意的是，近期DVT 病史患者、合并心律不齊與肺水腫、安裝人工起搏器、出血傾向以及肢體未控制嚴(yán)重感染等患者不宜使用氣壓泵預(yù)防DVT，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格把握指征，排除禁忌證，以保證預(yù)防效果及使用安全性[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PT 長(zhǎng)于對(duì)照組，D-D 水平低于對(duì)照組，與陳秀珍[16]的研究結(jié)果類似，提示氣壓泵可以更好地改善患者血流狀態(tài)，降低DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組栓子檢出率及DVT 發(fā)生率均低于對(duì)照組，與呼芳和孫江艷[17]的研究結(jié)果類似，表明氣壓泵在減少靜脈栓子形成、預(yù)防DVT 發(fā)生方面的有效性與可行性。

綜上所述，氣壓泵結(jié)合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年股骨骨折術(shù)后，可以更好地預(yù)防栓子形成，減少下肢DVT 發(fā)生。本研究的不足之處在于，由于病例較少，未對(duì)氣壓泵預(yù)防Caprini 5分的極高危血栓患者發(fā)生DVT 的情況進(jìn)行研究，后續(xù)有待擴(kuò)展病例，深入探討。