南娜，權(quán)小波，梁虹，滕穎，孫熒弟，羅源芬，劉洋

（兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外一科，陜西 西安 710065）

隨著我國工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，機(jī)器事故造成的肢體高能量損傷時(shí)有發(fā)生，有些病例甚至呈重度熱壓傷，傷肢出現(xiàn)大面積皮膚軟組織缺損，臨床治療比較困難[1-2]。1984年我國學(xué)者徐傳達(dá)等首次報(bào)道了關(guān)于股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。該皮瓣具有血管蒂較恒定、血管管徑粗、不損傷主干血管、可切取面積大等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)四肢、頭頸面部、會(huì)陰部創(chuàng)面最常用的皮瓣之一，被稱為“萬能皮瓣”[3]。此類手術(shù)耗時(shí)長，操作精細(xì)，圍術(shù)期精心護(hù)理是保證皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)[4]，而采用微信平臺的方法則更加有利于早期識別游離股前外側(cè)皮瓣血管危象，從而大大增加了皮瓣成活的幾率。本研究選取我院2016年9月-2020年4月收治的123例采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織缺損的患者為研究對象，對其實(shí)施基于微信平臺的相關(guān)護(hù)理 ，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組123例，其中女39例，男84例；年齡21～65歲，平均39歲。損傷原因：碾軋傷46例，重物砸傷33例，機(jī)器絞傷27例，熱壓傷17例。損傷部位：手部88例，足部35例。軟組織缺損面積：8 cm×7 cm～15 cm×12 cm，所有患者均急診清創(chuàng)并行VSD治療，術(shù)后2～3 d行患肢對側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)術(shù)，皮瓣切取面積：9cm×8cm～16cm×13cm。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般護(hù)理

病房環(huán)境：病房應(yīng)安靜、整潔，定時(shí)通風(fēng)，定期消毒，溫度維持在23℃～25℃，相對濕度50%～60%，房間內(nèi)禁止主被動(dòng)吸煙，防止煙中尼古丁引起血管痙攣造成皮瓣壞死。常規(guī)用40～60 W加罩烤燈，相距30～45 cm，間斷照射皮瓣，皮瓣上方應(yīng)用棉墊覆蓋，防止?fàn)C傷，保證術(shù)野局部皮溫25℃～30℃[5]。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥，定時(shí)翻身，最好設(shè)置獨(dú)立病房，減少感染機(jī)會(huì)。

體位：術(shù)后絕對臥床7～10 d，患肢制動(dòng)，可用軟墊墊高，高于心臟水平10～20 cm，有利于靜脈血液回流；禁止俯臥位，防止皮瓣受壓或牽拉，尤其是皮瓣蒂部，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致缺血壞死，必要時(shí)采用外固定架固定或懸吊法將患肢吊起；按時(shí)巡視，注意保持體位，向患者解釋正確體位重要性，使其積極配合，每4小時(shí)協(xié)助患者正確翻身一次，預(yù)防壓瘡。

心理護(hù)理：此類手術(shù)對患者的心理創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后比較擔(dān)心皮瓣能否成活，以及功能是否會(huì)受到影響，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)向患者介紹自己，多與其講解手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者信心，有利于皮瓣的成活。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：疼痛刺激可以使機(jī)體釋放大量損傷因子，如兒茶酚胺、前列腺素等，使小血管強(qiáng)烈收縮誘發(fā)血管危象[6]?？捎?.9%氯化鈉100 mL+氟比洛芬酯100 mg靜滴或口服洛索洛芬那片進(jìn)行緩解。

并發(fā)癥的預(yù)防：指導(dǎo)患者家屬按摩腿部，加速血液循環(huán)，以免引起深靜脈血栓，囑患者進(jìn)食清淡易消化食物，禁食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，以免引起便秘造成血管痙攣。

1.2.2 皮瓣觀察

⑴皮瓣顏色。觀察需要在自然光線下進(jìn)行，夜間則需要在日光燈下進(jìn)行。打開皮瓣外層包裹的棉墊，使其充分暴露，觀察從周邊開始，顏色紅潤或與健側(cè)一致即為正常。若顏色由紅潤變?yōu)樯n白，提示動(dòng)脈供血不足，原因多為動(dòng)脈痙攣或栓塞。若皮瓣發(fā)紫并出現(xiàn)散在性瘀點(diǎn)，提示靜脈栓塞或早期栓塞，若散在性瘀點(diǎn)相互融合成片并擴(kuò)展到整個(gè)組織表面，提示完全栓塞。隨著栓塞時(shí)間延長，皮膚顏色變化為暗紅→紅紫→紫紅→紫黑，可用筆對出現(xiàn)異常的范圍進(jìn)行標(biāo)記，以利于觀察病情進(jìn)展；⑵皮膚溫度。皮瓣溫度常高于正常皮膚溫度1℃～2℃，如低于3℃～4℃，則提示皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙；⑶毛細(xì)血管充盈時(shí)間。正常為1～2 s，若充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流不暢。若延長或消失，提示動(dòng)脈血流不暢；⑷腫脹程度。動(dòng)脈危象：皮瓣塌陷，皮紋增多，彈性降低；靜脈危象：皮紋減少消失，張力增大，表面光亮、有水皰，甚至形成大小不等的瘀斑。

1.2.3 建立本科室醫(yī)護(hù)交流微信群

護(hù)士在巡視時(shí)，用手機(jī)將皮瓣拍照發(fā)送至醫(yī)護(hù)交流群，圖片附上姓名及床號。在術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)發(fā)送一次，48 h后每2小時(shí)發(fā)送一次。觀察拍照時(shí)，關(guān)閉側(cè)燈，及時(shí)做好記錄，注意動(dòng)態(tài)分析，遇到可能發(fā)生血管危象的皮瓣，可以每半小時(shí)發(fā)送一次，圖片中可附帶自己觀察到的顏色、溫度及彈性。微信群里的各位醫(yī)生看到信息后可以根據(jù)圖片來判斷皮瓣是否有血管危象的可能，最后由科室主任作結(jié)論，必要時(shí)到床旁觀察，若是皮瓣血管危象則進(jìn)行早期護(hù)理[7-8]。每位醫(yī)生及護(hù)士都可以在群里發(fā)表自己的看法及觀點(diǎn)，從而有效避免了低年資的醫(yī)生護(hù)士或責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象的皮瓣，保證每一個(gè)皮瓣都能得到最準(zhǔn)確的觀察及探查時(shí)機(jī)，減少了皮瓣壞死甚至再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為患者減少了更大的手術(shù)費(fèi)用。此外，還需注意必須使用同一部手機(jī)，微信群必須由群主嚴(yán)格管理，對進(jìn)行私聊、或與工作無關(guān)話題的醫(yī)護(hù)進(jìn)行勸說，確保重要信息不被忽略遺漏等。微信群里能夠保留患者皮瓣變化過程，進(jìn)行前后對比，為發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象提供依據(jù)，也可以保留資料，方便低年資的醫(yī)護(hù)進(jìn)行學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2 結(jié)果

本組123例中6例發(fā)生血管危象，通過換藥或手術(shù)探查，5例全部成活，1例部分壞死，壞死面積1 cm×1 cm。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，受區(qū)股前外側(cè)皮瓣均成活，供區(qū)均無明顯色素沉著。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，該皮瓣被廣泛應(yīng)用于四肢、頭面頸部、軀干、會(huì)陰等部位畸形缺損的修復(fù)[9]。在我科主要用于四肢軟組織缺損的修復(fù)，創(chuàng)傷一般為突如其來的意外傷，需一期進(jìn)行清創(chuàng)，二期選擇游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，創(chuàng)傷較大，經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)較多，患者對皮瓣的成活率比較關(guān)心，而皮瓣成活與眾多因素有關(guān)，其中最重要的為觀察血管危象及早期給予措施，有利于皮瓣的成活。不同的人對皮色的認(rèn)知易受專業(yè)知識水平、個(gè)體感觀和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，并存在著較大的差異或分歧[10]，在基于微信平臺上觀察皮瓣可以更早地識別血管危象，準(zhǔn)確率高，避免了不必要的花費(fèi)，也可以讓科室領(lǐng)導(dǎo)和同事時(shí)時(shí)關(guān)注到相關(guān)皮瓣的信息，糾正一些錯(cuò)誤，無論對于醫(yī)護(hù)人員還是患者均受益。但是基于微信平臺觀察皮瓣仍存在一定的局限性：⑴微信發(fā)圖片易受燈光影響，尤其是夜間，影響判斷，如果存在爭議，還需到患者床旁觀察；⑵夜間看微信的人少，容易錯(cuò)過信息。

綜上所述，在實(shí)施手術(shù)后，利用微信平臺進(jìn)行對皮瓣的觀察，可以在第一時(shí)間識別血管危象，準(zhǔn)確率高，降低了皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣使用。