王驁,章放香,彭晶,謝紅春

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550025； 2.貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽 550002； 3.六盤水首鋼水鋼總醫(yī)院麻醉科，貴州 六盤水 553000)

液體治療是臨床工作的重點，也是難點。臨床常用的靜脈輸注液體作為一種藥物，在輸注時應(yīng)和應(yīng)用普通藥物一樣，考慮液體輸注的適應(yīng)證、并發(fā)癥以及輸注的液體的種類和劑量。研究顯示，適宜的液體輸注可減少50%的圍手術(shù)期并發(fā)癥[1]，而過多或過少的液體輸注均與不良臨床結(jié)局有關(guān)[2]。在臨床實際工作中，醫(yī)師常需要面對數(shù)量龐大的患者，而不同患者所患疾病不同，即使為同一疾病，所處疾病階段不同，其病理生理改變也不盡相同，因此，患者可能處于低血容量狀態(tài)，也可能處于高血容量狀態(tài)。然而，目前臨床尚無“標(biāo)準(zhǔn)”的液體治療方案。既往的液體治療方案包括開放性液體治療和限制性液體治療，但何種液體輸注方案更有利于改善患者的臨床結(jié)局仍是一個具有爭議的問題。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)是近年臨床研究的熱點，該方案是根據(jù)特定的反映患者容量狀態(tài)的生理學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)個體化液體治療，并在改善患者預(yù)后方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。現(xiàn)就圍手術(shù)期GDFT及相關(guān)問題的研究進展予以綜述。

1 圍手術(shù)期患者容量狀態(tài)監(jiān)測

容量狀態(tài)是指單位時間內(nèi)經(jīng)心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的容量，不包括儲存于肝脾及停滯于毛細(xì)血管等部位的血量，在不同病理生理狀態(tài)下患者的容量狀態(tài)不一樣。對于外科手術(shù)患者，雖然手術(shù)應(yīng)激會增加抗利尿激素的分泌，從而起到保水的作用[3]，但術(shù)前長時間禁飲禁食、胃腸液丟失所致的血管內(nèi)液體分布異常以及發(fā)熱等導(dǎo)致的不顯性蒸發(fā)增加均會使患者發(fā)生低血容量[4]。研究發(fā)現(xiàn)，容量不足會導(dǎo)致血管收縮、組織灌注降低以及細(xì)胞氧供不足，最終導(dǎo)致器官功能障礙；但給予過多液體也會導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷、胃腸道水腫、術(shù)后切口愈合不良、切口感染增加等[5]。因此，臨床醫(yī)師需要對患者的容量狀態(tài)進行精準(zhǔn)評估，針對患者的病理生理狀態(tài)實施個體化治療。

2 液體治療

人體內(nèi)的液體稱為體液，體液約占人體體重的60%，適宜的體液量是各組織器官正常運作的基礎(chǔ)[6]。圍手術(shù)期實施液體治療的最終目的是通過靜脈輸注適量的液體，以達(dá)到滿意的血容量，保證組織血流灌注充足，維持穩(wěn)定的電解質(zhì)和酸堿平衡，維護各器官功能正常，但是何種輸液方式對改善患者的預(yù)后更為有利目前仍存在爭議。

2.1開放性液體治療與限制性液體治療 傳統(tǒng)的液體治療策略包括開放性液體治療及限制性液體治療。開放性液體治療策略要求補足術(shù)前喪失的液體量、生理需求量、術(shù)中失血量及第三間隙丟失量。開放性液體治療的優(yōu)點為保證了充足的組織灌注，維持了血液循環(huán)穩(wěn)定，但液體輸入過多會導(dǎo)致間質(zhì)水腫和局部炎癥，影響膠原蛋白再生，從而延長切口愈合時間，增加術(shù)后切口感染、切口破裂以及吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[7]。據(jù)此僅需要補充生理需求量和術(shù)中出血失液量的限制性液體治療策略成為研究的焦點。限制性液體治療不考慮對第三間隙液的補充，能減少組織器官水腫，減少肺血管外肺水腫和腸道腫脹，可維持較好的呼吸功能和胃腸道功能[8-9]。然而隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期限制性液體治療方案存在一定缺陷，該方案可使患者有效循環(huán)容量不足，致使內(nèi)臟器官和周圍組織氧供減少，器官功能障礙發(fā)生率增加[10]。

2.2GDFT GDFT是基于某一特定血流動力學(xué)指標(biāo)判斷患者的容量狀態(tài)，從而實施補液的一種液體治療方法，目的為降低術(shù)后的致死率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)，其歷史可追溯至1988年Shoemaker等[11]提出的以超生理狀態(tài)的心臟指數(shù)和氧輸送為治療目標(biāo)的液體輸注方案。GDFT的核心為液體反應(yīng)性，即在短時間內(nèi)給予一定的液體沖擊治療后，患者心排血量增加[12]。根據(jù)Frank-Starling定律，只有處于心功能曲線上升支的患者在增加心臟前負(fù)荷后每搏量才會增加，根據(jù)患者接受液體沖擊治療后每搏量是否增加10%～15%，可將患者分為液體反應(yīng)性陽性和液體反應(yīng)性陰性[13]。研究顯示，僅約50%的循環(huán)不穩(wěn)定患者屬于液體反應(yīng)性陽性[14]，區(qū)分液體反應(yīng)性陽性與液體反應(yīng)性陰性可避免盲目大量輸液所致的容量過負(fù)荷。

2.2.1GDFT的常用指標(biāo) 臨床工作中，GDFT所采用的指標(biāo)可分為靜態(tài)指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)兩類。靜態(tài)指標(biāo)包括心率、血壓、尿量、中心靜脈壓、肺動脈毛細(xì)血管楔壓及實驗室檢查指標(biāo)等。其中，心率、血壓的特異性和敏感性均不高。研究顯示，健康志愿者失血量達(dá)循環(huán)血容量的25%時，心率、血壓仍可在正常范圍內(nèi)[15]。尿量簡便易查，是臨床常用監(jiān)測指標(biāo)，但影響尿量的因素較多，不僅可由腎灌注減少導(dǎo)致，腎實質(zhì)破壞、尿路梗阻也會導(dǎo)致尿量減少。中心靜脈壓和肺動脈毛細(xì)血管楔壓是根據(jù)壓力間接反映血容量情況，而不是對血容量狀態(tài)的直接呈現(xiàn)，且心功能狀態(tài)、瓣膜疾病等也會影響血容量狀態(tài)。

動態(tài)指標(biāo)的測量是基于心肺的相互作用。對于機械通氣患者，設(shè)定潮氣量為8～12 mL/kg，吸氣相時胸膜腔內(nèi)壓及肺泡內(nèi)壓上升，左心系統(tǒng)前負(fù)荷增加、后負(fù)荷降低，從而使每搏量增加，呼氣相則產(chǎn)生相反效應(yīng)[16]。而根據(jù)Frank-Starling曲線，機體前負(fù)荷與每搏量呈正相關(guān)，且前負(fù)荷越低，每搏量變異越大[16]，因此每搏量變異度可反映前負(fù)荷，用于指導(dǎo)液體治療。此外，基于相同原理測得的主動脈速度時間積分變異、動脈峰流速變異[17]、外周脈搏波形改變、脈搏壓變異度[18]、上下腔靜脈呼吸變異度[19-20]均可用于評估患者容量反應(yīng)性，以指導(dǎo)圍手術(shù)期GDFT。

2.2.2GDFT常用監(jiān)測技術(shù)

2.2.2.1有創(chuàng)操作技術(shù) 早期對膿毒血癥患者實施GDFT時所采用的監(jiān)測技術(shù)為肺動脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter，PAC)技術(shù)。臨床實踐中經(jīng)外周血管將PAC置入中心靜脈，后PAC隨血流緩慢漂浮至右心房、右心室、肺動脈及其分支。通過PAC可直接測量或計算獲得GDFT所需要的血流動力學(xué)參數(shù)，包括中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈毛細(xì)血管楔壓、混合靜脈血氧飽和度、核心溫度、心排血量、心臟指數(shù)等。雖然依靠PAC測量獲得的血流動力學(xué)參數(shù)可作為指導(dǎo)GDFT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該技術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，實施者需經(jīng)專業(yè)機構(gòu)培訓(xùn)，且PAC技術(shù)的實施對改善患者預(yù)后無明顯作用，因此該技術(shù)逐漸被其他技術(shù)所替代[21]。

2.2.2.2微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測是聯(lián)合脈搏波形輪廓分析與熱稀釋法對患者的血流動力學(xué)進行監(jiān)測的技術(shù)，該技術(shù)通過連接中心靜脈導(dǎo)管行熱稀釋法單次測量患者心排血量，再通過連接的外周動脈導(dǎo)管測定動脈壓力下曲線下面積獲得連續(xù)心排血量、每搏量等。PICCO監(jiān)測只需行中心靜脈置管和外周動脈置管，創(chuàng)傷較PAC小，且監(jiān)測的血流動力學(xué)指標(biāo)與傳統(tǒng)PAC監(jiān)測的指標(biāo)相關(guān)性較強，因此該監(jiān)測方法在臨床得到廣泛應(yīng)用。但主動脈球囊反搏患者、動脈瘤患者及開胸患者不能使用PICCO[22-23]，使得該技術(shù)在危重癥患者的救治中應(yīng)用受限。

FloTrac/Vigileo由FloTrac傳感器和Vigileo監(jiān)測儀組成。該系統(tǒng)只需與動脈導(dǎo)管相連接即可自動分析動脈脈搏壓力波形，經(jīng)過特殊算法獲得血流動力學(xué)指標(biāo)。FloTrac/Vigileo具有創(chuàng)傷小、指標(biāo)全面、動態(tài)實時的特點，故得到廣泛應(yīng)用。Hamed等[24]在接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中使用FloTrac/Vigileo監(jiān)測并指導(dǎo)GDFT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于脈壓分析和氧轉(zhuǎn)運的GDFT增加了液體輸注量，改善了血流動力學(xué)，縮短了冠狀動脈旁路移植術(shù)后呼吸機支持時間。Giustiniano等[25]在接受肝臟腫瘤切除術(shù)的患者中使用FloTrac/Vigileo并指導(dǎo)GDFT發(fā)現(xiàn)，與采用中心靜脈壓和平均動脈壓指導(dǎo)GDFT的對照組相比，基于FloTrac/Vigileo技術(shù)的GDFT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。然而，F(xiàn)loTrac/Vigileo在臨床中的應(yīng)用也存在一定限制，患者呼吸模式、潮氣量、使用血管活性藥物等均會影響監(jiān)測結(jié)果的精確性。

2.2.2.3無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 超聲監(jiān)測因具有無創(chuàng)、及時、重復(fù)性高及效益-成本比值高等特點而受到廣泛關(guān)注。經(jīng)食管超聲可通過左心室流出道速度-時間積分直接測量每搏量、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)[26]。目前，經(jīng)食管超聲已成為心臟手術(shù)中血流動力學(xué)評估與管理的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。Mühlbacher等[28]針對肥胖人群GDFT的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的GDFT可增加肥胖患者皮下組織的氧分壓，改善組織細(xì)胞氧供。但經(jīng)食管超聲監(jiān)測需將探頭經(jīng)口、咽部置于食管內(nèi)，非全身麻醉狀態(tài)下的患者配合較為困難，此外經(jīng)食管超聲探頭價格昂貴且實施人員需經(jīng)特殊培訓(xùn)，以上因素限制了經(jīng)食管超聲監(jiān)測的應(yīng)用。經(jīng)胸超聲通過胸壁進行監(jiān)測，除監(jiān)測心臟結(jié)構(gòu)功能、血流動力學(xué)狀態(tài)等項目外，還可與肺部超聲監(jiān)測聯(lián)合，監(jiān)測肺水腫及其分布范圍，明確患者容量狀態(tài)及休克原因[29]，因此在危重癥患者中得到廣泛應(yīng)用。

胸部電生物阻抗技術(shù)是將4個電極放置于上側(cè)胸腔和下側(cè)胸腔對稱的4個點，依據(jù)歐姆定律，電極通過向胸腔傳遞低幅高頻電流以確定阻抗的變化。一個心動周期中，胸腔內(nèi)主動脈血流量呈現(xiàn)周期性變化，體液與組織占比的改變可引起胸腔電導(dǎo)率改變，通過特定公式算法可獲得每搏量、心排血量及心臟指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)。胸部電生物阻抗技術(shù)的準(zhǔn)確性受胸壁運動、肺水腫及胸膜腔積液影響[30]。

連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓(continuous non-invasive arterial pressure，CNAP) 監(jiān)測是基于動脈容積鉗制法和脈搏輪廓分析法將可充氣式雙指套傳感器套進患者的食指和中指，利用紅外光技術(shù)掃描患者手指動脈直徑變化以采集血容量信號，使用特定算法獲取連續(xù)無創(chuàng)血壓、心排血量及外周血管阻力等血流動力學(xué)指標(biāo)。Wagner等[31]研究發(fā)現(xiàn)，通過CNAP測得的胸心外科術(shù)后患者的心排血量與PAC技術(shù)測得的心排血量具有良好的一致性?；跓o創(chuàng)及準(zhǔn)確的特點，CNAP在圍手術(shù)期監(jiān)護及指導(dǎo)危重患者液體治療中得到廣泛應(yīng)用。

3 GDFT的臨床應(yīng)用

隨著對GDFT研究的深入，越來越多的證據(jù)顯示GDFT在改善高風(fēng)險手術(shù)患者臨床結(jié)局、促進術(shù)后康復(fù)方面具有積極作用[32-34]。一項涉及21項研究2 729例患者的薈萃分析顯示，對于接受非心臟大手術(shù)的患者，通過GDFT可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[32]。Dushianthan等[33]對66項報告了術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床試驗進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，GDFT可減少術(shù)后肺部感染及肺水腫的發(fā)生；且亞組分析顯示，接受腹部手術(shù)、心胸外科手術(shù)等高風(fēng)險的患者從GDFT中獲益更多。一項多中心、隨機對照研究顯示，與對照組相比，GDFT組術(shù)后心律失常發(fā)生率、呼吸衰竭發(fā)生率、氣管切開率及重癥監(jiān)護室再入住率下降[34]。

也有研究認(rèn)為 GDFT改善手術(shù)患者預(yù)后的作用有限[35]。Rollins等[35]針對11項共計1 113例行擇期結(jié)直腸切除術(shù)患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的GDFT組全因死亡率、30 d死亡率及住院時間與傳統(tǒng)液體治療組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Fischer等[36]研究顯示，以脈搏壓變異度<13%為目標(biāo)指導(dǎo)液體輸注并不能縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于GDFT在改善患者臨床結(jié)局方面意見尚未統(tǒng)一，可能原因為：①不同臨床試驗所選取的研究對象的基礎(chǔ)狀態(tài)不同。Fischer等[36]選取的研究對象多為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級的患者，僅少量美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅲ級的患者，無美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅳ級的高?；颊?。研究顯示，患者基礎(chǔ)狀態(tài)與術(shù)后住院時間相關(guān)，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)越差住院時間越長[37]。Cecconi等[38]的研究認(rèn)為，高?；颊吒軓腉DFT中獲益。②GDFT策略要求臨床醫(yī)師在適宜的時間點給予適量的液體治療，與傳統(tǒng)的液體治療相比，GDFT液體的輸入量在不同的臨床試驗中不同。Ackland等[39]的研究證實，GDFT會增加術(shù)中液體使用量；而Mukai等[34]的研究證實，GDFT可減少術(shù)中液體使用量。以上研究提示，圍手術(shù)期液體量的輸注并非影響患者預(yù)后的唯一因素，對患者治療時機的正確判斷、治療液體種類的正確選擇也是GDFT獲得良好臨床結(jié)局的前提[40]。③評價GDFT效果的主要指標(biāo)為住院時間。然而這一指標(biāo)不僅受到臨床決策影響，還受非臨床因素影響，以術(shù)后下床時間、術(shù)后惡心嘔吐等客觀發(fā)生情況作為評價指標(biāo)可能更好。

4 小 結(jié)

GDFT的實質(zhì)是通過監(jiān)測與容量相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)，運用所獲得的參數(shù)，通過靜脈給予液體輸注和(或)血管活性藥物的使用，進行滴定式治療，使患者達(dá)到最佳容量狀態(tài)，從而使組織氧供達(dá)到最大化，優(yōu)化終末器官灌注[41]。容量過多或過少均與術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率的升高相關(guān)，評估患者容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性的指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)及動態(tài)指標(biāo)，評價方法除了傳統(tǒng)體格檢查及實驗室檢查外，還包括PAC等有創(chuàng)技術(shù)、PICCO等微創(chuàng)技術(shù)以及超聲多普勒等無創(chuàng)技術(shù)。目前，雖然不同的GDFT臨床試驗在促進患者術(shù)后早期康復(fù)方面展現(xiàn)出不同的臨床結(jié)局，但通過對患者病理生理改變的深入研究，根據(jù)患者個體化病理生理改變選擇符合該類患者的液體治療目標(biāo)，綜合考慮醫(yī)療政策、社會支持等多方面因素，建立更清晰的液體治療流程，可使GDFT的發(fā)展日趨完善。未來，GDFT將在改善患者臨床結(jié)局、促進早期康復(fù)中起重要作用。