傅源源，陳平鈺，房文通，周穎，張吉，鄒穎

(1.江蘇省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029；2.中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198)

細(xì)菌耐藥目前已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年因耐藥菌導(dǎo)致的感染超過(guò)280萬(wàn)人次及導(dǎo)致3.5萬(wàn)例患者死亡[1]。我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道2014—2019年5年間革蘭陰性菌(Gram-negative bacterial，GNB)所占比例為70.3%～71.5%，以革蘭陰性桿菌為代表的細(xì)菌檢出率呈上升趨勢(shì)，尤其是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率在不斷升高[2]。革蘭陰性菌可在抗生素誘導(dǎo)下發(fā)生基因突變或通過(guò)其他細(xì)菌的質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等獲得耐藥基因，耐碳青霉烯腸桿菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)的出現(xiàn)對(duì)臨床抗感染治療提出了新的挑戰(zhàn)。頭孢他啶阿維巴坦(ceftazidime-avibactam，CAZ-AVI)是新型β-內(nèi)酰胺類抗生素-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，可有效抑制超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrumbeta lactamase，ESBL酶)、肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC酶)、OXA-48酶及AmpC酶在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺酶，但不能抑制金屬β-內(nèi)酰胺酶。頭孢他啶阿維巴坦于2015年2月獲美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，用于治療復(fù)雜尿路感染(包括腎盂腎炎)(complicated urinary tract infections，cUTIs)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、與甲硝唑聯(lián)合用于復(fù)雜腹腔感染(complicated intra-abdominal infections，cIAIs)，也可用于在治療方案選擇有限的多重耐藥革蘭陰性菌如肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌等引起的感染[3]。頭孢他啶阿維巴坦于2019年在我國(guó)上市，因其上市時(shí)間較短、臨床使用經(jīng)驗(yàn)不多，且目前尚未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)目錄，在進(jìn)行衛(wèi)生政策決策時(shí)缺乏相關(guān)依據(jù)。

快速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(rapid health technology assessment，rHTA)作為一種快速?zèng)Q策工具，通過(guò)簡(jiǎn)化衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估/系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法和流程來(lái)評(píng)估藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，相對(duì)高效的對(duì)現(xiàn)有循證依據(jù)進(jìn)行梳理和分析，為決策者提供科學(xué)的信息支持[4-5]。同時(shí)，因頭孢他啶阿維巴坦在國(guó)外上市較早，已經(jīng)積累了一定的臨床研究和Meta分析等二次文獻(xiàn)研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，具備了開(kāi)展快速評(píng)估的證據(jù)基礎(chǔ)。因此本研究采用快速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的方法對(duì)頭孢他啶阿維巴坦治療革蘭陰性菌感染的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為政策制定者在如基本藥物目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄的遴選、藥品價(jià)格的談判等決策中以及臨床用藥的選擇上提供一定的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究人群(P)：革蘭陰性菌感染患者，包括復(fù)雜性尿路感染、復(fù)雜性腹腔感染、醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染等。干預(yù)措施(I)：頭孢他啶阿維巴坦或以頭孢他啶阿維巴坦為基礎(chǔ)的治療方案。對(duì)照措施(C)：治療革蘭陰性菌感染的其他抗菌藥物，如碳青霉烯類、多黏菌素E、替加環(huán)素等，單用或聯(lián)用；最佳治療方案是指針對(duì)cUTIs與cIAIs首選以美羅培南、亞胺培南、多利培南、多粘菌素E、替加環(huán)素為主的藥物聯(lián)合治療方案。結(jié)局指標(biāo)(O)：①有效性指標(biāo)，如臨床治愈率，包括微生物學(xué)改良意向治療 (microbologically modified intent-to-treat，mMITT)人群、改良意向治療(modified intent-to-treat，MITT)人群、臨床可評(píng)價(jià)(clinically evaluable，CE)人群、微生物可評(píng)價(jià)(microbiological evaluable，ME)人群、擴(kuò)展微生物可評(píng)價(jià)(extended microbiologically evaluable，EME)人群分別在治療試驗(yàn)(test of cure，TOC)、治療結(jié)束(end of therapy，EOT)和晚期隨訪(late follow up，LFU)訪視時(shí)的臨床治愈率；微生物清除率，包括mMITT、ME和EME人群分別在TOC、EOT、LFU訪視時(shí)的細(xì)菌清除率；死亡率等。②安全性指標(biāo)，包括不良事件、嚴(yán)重不良事件、死亡等。③經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，包括健康產(chǎn)出指標(biāo)如生存年數(shù)(LYs)、質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)，結(jié)局指標(biāo)如增量成本效果比(ICER)。研究類型(S)：既往發(fā)表的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)技術(shù)評(píng)估報(bào)告、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡<18歲；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；研究類型不符合的文獻(xiàn)；非英文或中文文獻(xiàn)；無(wú)法獲得全文或進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的摘要。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、重慶維普(VIP) 數(shù)據(jù)庫(kù)及英國(guó)約克大學(xué)評(píng)述與傳播中心(Centre for Reviews and Dissemination，CRD)、國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)(International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA)、加拿大藥物衛(wèi)生技術(shù)局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估國(guó)際聯(lián)盟(Health Technology Assessment international，HTAi)、英國(guó)國(guó)家健康與臨床卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE) 網(wǎng)站；以“Ceftazidime-avibactam”為檢索詞在Cochrane Library進(jìn)行檢索；同時(shí)以“Ceftazidime-avibactam”為檢索詞在CRD、INAHTA、CADTH、HTAi、NICE網(wǎng)站檢索HTA報(bào)告。以(ceftazidime/avibactam) AND (systematic review OR meta analysis OR cost or economic)作為檢索式在Pubmed中進(jìn)行全文檢索；以(頭孢他啶阿維巴坦)and (系統(tǒng)評(píng)價(jià) or 薈萃分析 or Meta分析) or (成本 or 經(jīng)濟(jì) or 費(fèi)用)作為檢索式在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行全文檢索。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年5月20日。語(yǔ)言限定為中文和英文。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 采用預(yù)先設(shè)計(jì)的表格，由1名研究者(FYY)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩并對(duì)納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)提取；另1名研究者(ZY)對(duì)初篩結(jié)果閱讀全文復(fù)篩，對(duì)文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取進(jìn)行核對(duì)。如2名研究者意見(jiàn)不一致則與第3名研究者(FWT)進(jìn)行討論決定。對(duì)同一研究組發(fā)表的不同版本的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析等，僅納入最新的版本。排除會(huì)議摘要、重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文的研究、非臨床研究等。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括研究發(fā)表時(shí)間、患者人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施，納入原始研究的類型、研究個(gè)數(shù)、患者例數(shù)、定量分析類型，結(jié)局指標(biāo)及效應(yīng)量等。對(duì)于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，提取信息還包括研究視角、模型選擇、研究時(shí)限、健康產(chǎn)出指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者(FYY，CPY)獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表評(píng)估，對(duì)11個(gè)條目進(jìn)行打分，其中“完整報(bào)告”記1分，“部分報(bào)告”記0.5分，“未報(bào)告”記0分，文獻(xiàn)評(píng)分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量[6-7]。經(jīng)濟(jì)學(xué)研究采用CHEERS(Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards)量表評(píng)估，根據(jù)條目要求判斷是否符合標(biāo)準(zhǔn)，符合為“是”，不符合為“否”，最終根據(jù)“是”所占百分比評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量高低，其中標(biāo)準(zhǔn)符合率<50%為低質(zhì)量，50%～75%為中等質(zhì)量，75%～100%為較高質(zhì)量文獻(xiàn)[8-9]。

1.5證據(jù)分析 對(duì)于納入研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和HTA報(bào)告，采用描述性評(píng)價(jià)和分析方式對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行分類和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索初步得到文獻(xiàn)147篇，查重后進(jìn)行閱讀標(biāo)題和摘要初篩得到45篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終納入15篇文獻(xiàn)，其中10篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，4篇為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，1篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析合并藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中，英文文獻(xiàn)8篇[10-13，15-18]，中文文獻(xiàn)2篇[19-20]；1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析合并經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[14]及4篇經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[21-24]均為英文文獻(xiàn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。經(jīng)濟(jì)學(xué)研究基本特征見(jiàn)表2。對(duì)頭孢他啶阿維巴坦的安全性、有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析采用AMSTAR量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分為8～10分，總體質(zhì)量較好。對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究采用CHEERS量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總體質(zhì)量良好，見(jiàn)圖2。

2.3有效性評(píng)價(jià)

2.3.1根據(jù)感染部位分類 ①?gòu)?fù)雜尿路感染cUTI。在腸桿菌導(dǎo)致的復(fù)雜尿路感染患者(包括急性腎盂腎炎)中，使用頭孢他啶阿維巴坦組與碳青霉烯組比較臨床治愈率、微生物清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。ZHONG等[16]研究顯示cUTIs亞組中頭孢他啶阿維巴坦組微生物清除率優(yōu)于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.13，95%CI(1.05，1.21)，I2=43.6%]。ZHANG等[17]研究顯示臨床治愈率頭孢他啶阿維巴坦與其他抗生素組(最佳治療方案)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而微生物清除率mMITT-LFU亞組[OR=1.58，95%CI(1.26，1.97)，P<0.000 1]、ME-TOC亞組[OR=1.61，95%CI(1.10，2.38)，P=0.02]、ME-LFU亞組[OR=1.56，95%CI(1.09，2.23)，P=0.02]、EME-TOC亞組[OR=2.15，95%CI(1.08，4.27)，P=0.03]、EME-LFU亞組[OR=1.75，95%CI(1.33，2.29)，P<0.000 1]頭孢他啶阿維巴坦明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STERNBACH等[18]研究TOC亞組[RR=1.14，95%CI(1.0，1.29)，I2=51%，P=0.05]、LFU亞組[RR=1.14，95%CI(1.0，1.29)，I2=51%，P=0.05]頭孢他啶阿維巴坦微生物清除率明顯高于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

②復(fù)雜腹腔感染CIAIs。復(fù)雜腹腔感染CIAIs患者使用頭孢他啶阿維巴坦與其他抗生素組(最佳治療方案)比較，臨床治愈率、微生物清除率無(wú)顯著性差異[17]；臨床治愈率MITT-EOT亞組頭孢他啶阿維巴坦明顯低于聯(lián)合治療方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.64，95%CI(0.42，0.97)，P=0.04][12]。岑菁等[19]研究顯示對(duì)于腹腔感染的部分人群(主要是微生物學(xué)改良意向治療人群mMITT)臨床治愈率TOC亞組[OR=0.72，95%CI(0.52，0.99，P=0.04]、EOT亞組[OR=0.56，95%CI(0.38，0.82)，P=0.003]及微生物清除率TOC亞組[OR=0.72，95%CI(0.52，0.99)，P=0.04]、EOT亞組[OR=0.57，95%CI(0.38，0.84)，P=0.005]美羅培南組均優(yōu)于頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合甲硝唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)基本特征

表2 納入經(jīng)濟(jì)學(xué)研究基本特征

圖2 基于CHEERS的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

③醫(yī)院獲得性肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎患者使用頭孢他啶阿維巴坦與其他抗生素組(最佳治療方案)比較，死亡率臨床治愈率、微生物清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

④血流感染。血流感染頭孢他啶阿維巴坦組臨床治愈率明顯優(yōu)于與其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.11，95%CI(1.54，2.88)，I2=0][16]。

2.3.2根據(jù)致病菌分類 ①GNB導(dǎo)致的感染。頭孢他啶阿維巴坦組與其他抗生素組(最佳治療方案)比較臨床治愈率、微生物清除率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16，20]。而mMITT-EOT亞組[RR=0.95，95%CI(0.92，0.98)，P=0.005]臨床治愈率劣于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。mMITT-LFU亞組[RR=1.12，95%CI(1.01，1.23)，P=0.03]微生物清除率高于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

②產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌導(dǎo)致的感染。頭孢他啶阿維巴坦與碳青霉烯類比較，臨床有效率、微生物清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10，14]；但對(duì)于頭孢他啶耐藥腸桿菌，頭孢他啶阿維巴坦微生物清除率優(yōu)于碳青霉烯類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.21，95%CI(1.07，1.37)，P=0.003，I2=3.5%][10]。對(duì)于培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)ESBL酶腸桿菌的復(fù)雜尿路感染患者，使用頭孢他啶阿維巴坦臨床治愈率高于其他抗生素組(最佳治療方案)(CAZ-AVI 82%vsBAT 64%)；復(fù)雜腹腔感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦臨床治愈率高于其他抗生素組(最佳治療方案)(CAZ-AVI 89%vsBAT 45%)[13]。

③MDR-GNB導(dǎo)致的感染。CRE、CRPa導(dǎo)致的感染，頭孢他啶阿維巴坦單藥治療組與頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合治療組比較，死亡率、微生物清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]；與其他抗生素組(最佳治療方案)比較，單藥治療組[OR=0.68，95%CI(0.48，0.98]及聯(lián)合治療組[OR=0.66，95%CI(0.48，0.89)]全因死亡率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。ZHONG等[16]研究顯示CRE亞組中頭孢他啶阿維巴坦組臨床治愈率優(yōu)于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.61，95%CI(1.13，2.29)；I2=61.7%]；死亡率明顯低于其他抗生素治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.29，95%CI(0.13，0.63)；I2=0%]。CRPa導(dǎo)致的復(fù)雜尿路感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦微生物清除率高于其他抗生素組(最佳治療方案)(CAZ-AVI 79%vsBAT 60%)；復(fù)雜腹腔感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦臨床治愈率、微生物清除率與其他抗生素組(最佳治療方案)相當(dāng)(CAZ-AVI 100%vsBAT 100%)[13]。

2.4安全性 納入的6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析顯示頭孢他啶阿維巴坦與對(duì)照組比較不良事件[15-18，20]、嚴(yán)重不良事件[15-17，19]、死亡率[15-17，19]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STERNBACH等[18]研究顯示頭孢他啶阿維巴坦嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.00，1.54)，P=0.05，I2=0%]，其中復(fù)雜腹腔感染亞組因不良事件停藥[RR=2.11，95%CI(1.00，4.44)，P=0.05，I2=0%]、胃腸道不良事件[RR=1.61，95%CI(1.31，1.97)，P=0.01，I2=31%]肌酐升高[RR=3.00，95%CI(1.09，8.20)，P=0.03，I2=0%]頭孢他啶阿維巴坦均顯著高于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CENG等[19]研究顯示腹腔感染患者不良事件發(fā)生率頭孢他啶阿維巴坦高于美羅培南，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.24，95%CI(1.02，1.51)，P=0.03]。YAN等[20]研究顯示嚴(yán)重不良事件發(fā)生率頭孢他啶阿維巴坦高于其他抗生素組(最佳治療方案)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.12，95%CI(1.01，1.23)，P=0.04]。

2.5經(jīng)濟(jì)性 本文共納入5項(xiàng)經(jīng)濟(jì)性研究[14，21-24]，均對(duì)頭孢他啶阿維巴坦進(jìn)行了成本效果分析，3項(xiàng)研究為基于患者個(gè)體水平研究模型，1項(xiàng)為決策分析結(jié)合Markov模型，1項(xiàng)為決策分析模型。采用生存年數(shù)(LYs)、質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)作為健康產(chǎn)出指標(biāo)，增量成本效果比(ICER)作為結(jié)局指標(biāo)。TICHY等[21]研究顯示從意大利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付方角度，醫(yī)院獲得性肺炎患者使用頭孢他啶阿維巴坦治療與美羅培南比較，臨床治愈率更高、住院時(shí)間更短、獲得更多LYs和更多QALYs，ICER小于意愿支付閾值。NGUYEN等[14]研究顯示從荷蘭衛(wèi)生體系視角，復(fù)雜腹腔感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦治療與美羅培南比較可多獲得LYs，在意愿支付閾值內(nèi)，更具經(jīng)濟(jì)性。SIMON等[22]研究顯示在美國(guó)衛(wèi)生體系角度，CRE導(dǎo)致的肺炎或菌血癥患者在使用頭孢他啶阿維巴坦為基礎(chǔ)的治療方案與多黏菌素E為基礎(chǔ)的治療方案比較可獲得更多QALYs，在意愿支付閾值內(nèi)使用頭孢他啶阿維巴坦更具經(jīng)濟(jì)成本效果優(yōu)勢(shì)。KONGNAKORN等[23-24]研究顯示從意大利公共衛(wèi)生體系角度，復(fù)雜尿路感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦與亞胺培南西司他丁比較臨床治愈率更高、住院時(shí)間縮短、QALYs增加，ICER為8039/QALY；復(fù)雜腹腔感染患者使用頭孢他啶阿維巴坦與頭孢洛扎他唑巴坦比較，臨床治愈率更高、住院時(shí)間縮短、QALYs 增加，ICER為4099/QALY，與美羅培南比較臨床治愈率更高、住院時(shí)間縮短、QALYs增加，ICER為15 574/QALY，在30 000/QALY的意愿支付閾值內(nèi)頭孢他啶阿維巴坦更具經(jīng)濟(jì)性。具體見(jiàn)表3。

3 討論

本次循證評(píng)價(jià)通過(guò)嚴(yán)格的檢索和限定，所納入的有效性、安全性研究大部分為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，AMSTAR評(píng)分較高，保證了研究結(jié)果的可靠性，減少了偏倚因素。11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析頭孢他啶阿維巴坦的有效性結(jié)論較為一致，本次研究顯示對(duì)于產(chǎn)ESBL腸桿菌的輕中度復(fù)雜尿路感染和復(fù)雜腹腔感染，頭孢他啶阿維巴坦是替代碳青霉烯的較優(yōu)選擇，對(duì)于產(chǎn)KPC酶的CRE導(dǎo)致的感染，頭孢他啶阿維巴坦可降低死亡率；對(duì)于多重耐藥銅綠假單胞菌引起的復(fù)雜尿路感染有較好的微生物清除作用；血流感染也顯示較好的臨床療效；但對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎的療效不優(yōu)于其他抗菌藥物?！?021美國(guó)感染病學(xué)會(huì)IDSA對(duì)于產(chǎn)ESBL酶腸桿菌、耐碳青霉烯腸桿菌、難治性銅綠假單胞菌治療指南》也推薦CRE導(dǎo)致的腎盂腎炎及復(fù)雜尿路感染、難治性銅綠假單胞菌導(dǎo)致的單純性膀胱炎等可使用頭孢他啶阿維巴坦進(jìn)行治療[1]。從安全性的角度出發(fā)，頭孢他啶阿維巴坦與其他治療藥物比較死亡率沒(méi)有顯著性差異，但不良事件發(fā)生率較高，尤其在腹腔感染患者中胃腸道反應(yīng)、肌酐升高、因不良事件停藥的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，因此在使用過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)該類患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，所納入的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究按CHEERS量表進(jìn)行評(píng)估，質(zhì)量較高，顯示頭孢他啶阿維巴坦具有較好的經(jīng)濟(jì)性，但所納入文獻(xiàn)均為歐美國(guó)家的研究，缺乏中國(guó)人群研究，受?chē)?guó)情、醫(yī)保政策、研究方式、研究視角等因素可能與國(guó)外存在較大差異，建議開(kāi)展相關(guān)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。

本研究存在一定的局限性：①本研究為快速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，對(duì)納入的研究以定性分析為主，結(jié)果具有一定的局限性。②納入研究盡管大部分為系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，但部分原始研究數(shù)量較少(小于10)，無(wú)法評(píng)價(jià)所納入研究的發(fā)表偏倚。③部分納入研究局限于特定致病菌或特定部位的感染，外推性不強(qiáng)。④安全性、有效性結(jié)果的定義在不同研究中有所不同，不能評(píng)估潛在相關(guān)的結(jié)果。⑤本研究語(yǔ)言限制為中文和英文。⑥頭孢他啶阿維巴坦在我國(guó)上市時(shí)間較短，尚無(wú)中國(guó)人群的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

表3 經(jīng)濟(jì)學(xué)研究基本結(jié)果

綜上所述，頭孢他啶阿維巴坦治療革蘭陰性菌感染有較好的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，但經(jīng)濟(jì)學(xué)研究主要在歐美國(guó)家開(kāi)展，很有必要開(kāi)展我國(guó)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，為醫(yī)保決策與臨床藥物遴選提供一定的循證依據(jù)。