劉穎，曾憲紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，且呈逐年升高趨勢(shì)，目前已成為全球第四大致死疾病，是世界范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。在我國(guó)，COPD的發(fā)病率為8%～10%[2]，藥物治療是COPD的常規(guī)治療方法，雖然不斷有新藥出現(xiàn)，但患者發(fā)病后肺功能進(jìn)行性下降所引起的運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮等仍給患者的生活造成較大影響，不僅增加患者的身心負(fù)擔(dān)，還加重了家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。COPD病程、療程長(zhǎng)，即使穩(wěn)定期也需要實(shí)施積極合理的治療。康復(fù)治療是COPD的常規(guī)治療方式，其可以延緩患者的肺功能損傷，利于緩解呼吸困難癥狀，改善患者生活質(zhì)量[4]。1997年，美國(guó)胸科醫(yī)院委員會(huì)提出，肺康復(fù)可根據(jù)患者情況制訂合理方案，穩(wěn)定COPD患者病情[5]。2006年，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》首次提出將肺康復(fù)作為COPD穩(wěn)定期患者的主要治療方式之一[6]。肺康復(fù)由多科學(xué)參與，實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、社會(huì)心理支持等，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，改善患者狀態(tài)，促進(jìn)健康行為，改善健康狀況[7-8]。現(xiàn)就COPD穩(wěn)定為患者肺康復(fù)治療方法的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療的分類

肺康復(fù)干預(yù)方案是多措施、多學(xué)科的結(jié)合，是一種綜合性的干預(yù)方案，提升呼吸肌力量和改善周圍肌肉力量是肺康復(fù)的主要目標(biāo)。肺康復(fù)治療可抑制COPD穩(wěn)定期患者病情進(jìn)展，減輕肺部癥狀，全程優(yōu)化肺部功能[9]。Bonnevie等[10]研究表明，可根據(jù)6 min步行試驗(yàn)制訂肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)COPD肺康復(fù)方案的建立。目前，COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)形式多樣，除評(píng)估病情外，還包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，這些均對(duì)患者有一定的積極作用。早在2007年，美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)與美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)即提出，肺康復(fù)中的A級(jí)內(nèi)容為上、下肢功能鍛煉等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，B級(jí)內(nèi)容包括無(wú)創(chuàng)通氣、呼吸肌鍛煉和健康教育，而C級(jí)內(nèi)容為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充[11]。

2 COPD穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療

2.1無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是常見(jiàn)的肺康復(fù)措施，目前已廣泛應(yīng)用于COPD患者的治療，可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善肺臟功能、增加氧輸出，達(dá)到治療COPD的目的[12]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可減輕常規(guī)機(jī)械通氣導(dǎo)致的患者痛苦，提高療效，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。杜井波等[13]研究表明，COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀。提示無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)COPD患者具有確切的治療效果。高宏昌等[14]研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者給予長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可減少患者平均每年急性加重住院次數(shù)，降低呼吸困難評(píng)分分級(jí)和COPD臨床問(wèn)卷評(píng)分。以上研究說(shuō)明，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)COPD患者的治療具有一定積極意義。目前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD中的應(yīng)用已得到發(fā)展，出現(xiàn)了家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的新形式，為患者的肺康復(fù)治療帶來(lái)便利。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，膈肌作為主要的呼吸肌會(huì)因機(jī)械通氣而受到損傷[15]。未來(lái)仍需要探索減輕機(jī)械通氣損傷的方法。

2.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)不同程度肺功能受損均有一定作用，包括改善病情、促進(jìn)身體健康、減少并發(fā)癥等。研究表明，接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，患者癥狀得到改善，運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均得到提升[16]。作為肺康復(fù)治療的核心，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)保證訓(xùn)練方案的合理性，以確保長(zhǎng)期穩(wěn)定訓(xùn)練的順利進(jìn)行并提高療效[17]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容多樣，包括間歇訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練等，而不同種類的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也有多種形式，如下肢訓(xùn)練可通過(guò)步行、功率自行車等，不同形式的訓(xùn)練也存在優(yōu)缺點(diǎn)。

2.2.1下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療的主要項(xiàng)目，美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的循證指南均將下肢訓(xùn)練作為COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)的常規(guī)項(xiàng)目，推薦等級(jí)屬于1A級(jí)[18]。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升患者的行走能力，增加行走肌肉負(fù)荷耐受性[19]。陳瑞等[20]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組(進(jìn)行12周的下肢踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)COPD患者干預(yù)后下肢疲勞程度評(píng)分及Borg呼吸困難評(píng)分均低于對(duì)照組(未進(jìn)行下肢踏車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)，證實(shí)下肢訓(xùn)練可以減輕下肢疲勞，改善患者運(yùn)動(dòng)與呼吸的主觀感覺(jué)，提升運(yùn)動(dòng)耐力。但張凈等[21]通過(guò)觀察下肢訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者肺功能及運(yùn)動(dòng)功能的影響發(fā)現(xiàn)，下肢訓(xùn)練僅在運(yùn)動(dòng)中對(duì)改進(jìn)患者心功能及通氣功能有積極意義，但無(wú)法改善患者在靜態(tài)下的肺功能。以上研究表明，下肢訓(xùn)練對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)功能的提升具有積極作用，但改善心肺功能的效果尚待商榷。張晨陽(yáng)[22]比較了進(jìn)行高強(qiáng)度下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和低強(qiáng)度日常訓(xùn)練的COPD穩(wěn)定期患者的肺功能變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD穩(wěn)定期患者最大吸氣峰值流速更高，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，說(shuō)明下肢訓(xùn)練可在一定程度上改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能?？梢?jiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度的掌握對(duì)保證COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療效果具有重要作用。但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在實(shí)際實(shí)施時(shí)的強(qiáng)度難以確定，在后續(xù)研究工作中還應(yīng)增加不同下肢訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)COPD穩(wěn)定期患者影響的研究，以期制訂理想的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2上肢訓(xùn)練 上肢訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)治療的常見(jiàn)方式，用以改善COPD患者上肢運(yùn)動(dòng)能力、增加上臂運(yùn)動(dòng)耐受性[23]。腰部、肩部肌肉的參與可輔助擴(kuò)大胸腔，而上臂的抬起可促進(jìn)二氧化碳的呼出和氧氣的吸入，降低對(duì)通氣的要求，繼而達(dá)到減輕呼吸困難程度的目的[24]。當(dāng)上臂拉緊時(shí)可增加腰部和背部肌肉的長(zhǎng)度，降低通氣阻力，促進(jìn)呼吸功能的改善[25]。在毛國(guó)艷[26]的研究中，觀察組COPD患者在對(duì)照組呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了上肢訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相同干預(yù)時(shí)間下，觀察組患者6 min行走距離大于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力高于對(duì)照組，生活滿意指數(shù)高于對(duì)照組，說(shuō)明上肢訓(xùn)練促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)和生活能力的提升。由此可見(jiàn)，上肢訓(xùn)練具有一定作用，在COPD穩(wěn)定期患者的治療中加入上肢訓(xùn)練是有意義的。但目前上肢訓(xùn)練方式較為單一，在后續(xù)研究中，應(yīng)增加上肢訓(xùn)練形式及種類的研究，并重點(diǎn)對(duì)比不同形式下患者訓(xùn)練的依從性、訓(xùn)練效果，進(jìn)一步優(yōu)化不同個(gè)體上肢訓(xùn)練方案。

2.2.3耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練也是肺康復(fù)的重要組成部分，以有氧耐力運(yùn)動(dòng)為主，可通過(guò)提高血管通透性、增加毛細(xì)血管密度，改善心肺功能和其他身體功能[27]。陳文元等[28]研究了耐力訓(xùn)練對(duì)COPD患者的影響發(fā)現(xiàn)，耐力訓(xùn)練可通過(guò)提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提升患者的心肺功能，改善患者的主要癥狀。吳海燕等[29]研究表明，有氧耐力訓(xùn)練對(duì)COPD患者有積極作用，利于改善呼吸困難，促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)。但目前相關(guān)報(bào)道較少，關(guān)于耐力訓(xùn)練在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以證實(shí)。

2.2.4阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練在改善身體功能、提高生活質(zhì)量方面與耐力訓(xùn)練相似，無(wú)法參加或不能、不愿參加耐力訓(xùn)練的患者常建議行阻力訓(xùn)練[30]。阻力訓(xùn)練常采用杠鈴、啞鈴等舉重器械進(jìn)行，也包括下肢肌群和上肢肌群的訓(xùn)練。陳惠卿等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加阻力訓(xùn)練后COPD患者的呼吸肌生理指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)均優(yōu)于未增加阻力訓(xùn)練的COPD患者，說(shuō)明給予COPD患者阻力訓(xùn)練可以提升患者的呼吸肌耐力及肌力，更利于改善患者肺功能。馮曉麗等[32]的研究也證實(shí)，阻力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練聯(lián)合可促進(jìn)COPD患者呼吸功能及肺功能的改善，阻力訓(xùn)練可以提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者更好地改善生活。但目前臨床關(guān)于阻力訓(xùn)練在COPD患者肺康復(fù)治療中應(yīng)用效果的研究較少，后續(xù)可從阻力訓(xùn)練聯(lián)合其他不同訓(xùn)練對(duì)COPD患者影響的角度進(jìn)行研究，以期達(dá)到優(yōu)化訓(xùn)練方案的目的。

2.2.5其他訓(xùn)練形式 除上述各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，其他各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式也逐漸加入COPD穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療中，包括間歇訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等，其中有氧運(yùn)動(dòng)可綜合上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)，可結(jié)合多樣的運(yùn)動(dòng)形式，如廣場(chǎng)舞、太極拳等，以上均有較好的效果[33]。太極拳可通過(guò)擴(kuò)展患者胸腔，增加患者胸廓回縮幅度，增大胸內(nèi)壓力，改善肺泡通氣量，從而減小氣道阻力，促進(jìn)氣道擴(kuò)張，以達(dá)到改善通氣效果的目的[34]。祝磊和喬亞珺[35]研究發(fā)現(xiàn)，太極養(yǎng)生功可以改善COPD患者的肺通氣功能，增加呼吸肌力量，降低急性發(fā)作頻次。馮志鶴等[36]通過(guò)比較廣場(chǎng)舞和下肢有氧訓(xùn)練對(duì)COPD患者的干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，兩種方式治療下，COPD患者6 min步行試驗(yàn)距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明廣場(chǎng)舞訓(xùn)練可達(dá)到與下肢訓(xùn)練相近的效果。

2.3呼吸肌鍛煉 呼吸肌鍛煉是肺康復(fù)的重要內(nèi)容，可通過(guò)負(fù)荷訓(xùn)練使吸氣輔助肌和膈肌得到訓(xùn)練，增加肌肉的耐力和強(qiáng)度，從而改善呼吸狀況，對(duì)COPD患者有一定的作用。呼吸鍛煉包括增加吸氣阻力、增加負(fù)荷訓(xùn)練、調(diào)節(jié)呼吸肌運(yùn)動(dòng)阻力等，通過(guò)提升呼吸肌力量，達(dá)到改善呼吸的目的[37]。李潔等[38]給予COPD患者呼吸肌功能鍛煉后發(fā)現(xiàn)，患者的免疫功能指標(biāo)和肺功能指標(biāo)均顯著改善，說(shuō)明呼吸肌鍛煉對(duì)患者肺康復(fù)有積極作用。黃元萍等[39]比較了不同方式呼吸肌鍛煉對(duì)COPD患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一吸氣肌鍛煉和完整呼吸相聯(lián)合鍛煉均能有效改善COPD患者呼吸困難癥狀。尹輝明等[40]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與呼吸肌鍛煉聯(lián)合用于COPD患者肺康復(fù)可提升療效。目前，COPD患者呼吸肌鍛煉相關(guān)研究較多，且呼吸肌鍛煉聯(lián)合其他肺康復(fù)方式使COPD患者獲益提升的研究逐漸增多，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步研究以優(yōu)化肺康復(fù)方案。

2.4健康教育 健康教育作為肺康復(fù)治療的一部分，對(duì)COPD患者的認(rèn)知情況有改善作用。馬靜等[41]調(diào)查分析了湖北省COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況發(fā)現(xiàn)，COPD患病率較高，且COPD患者的認(rèn)知能力較低，生活質(zhì)量普遍較差，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極的健康教育干預(yù)。COPD穩(wěn)定期患者病程較長(zhǎng)，若未充分認(rèn)識(shí)到肺康復(fù)治療的重要性，可能會(huì)造成患者治療依從性降低，甚至導(dǎo)致脫落率升高，給患者的肺功能恢復(fù)和日常生活造成影響。因此，有必要對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康教育[42]。吳挺實(shí)等[43]研究發(fā)現(xiàn)，給予COPD穩(wěn)定期患者健康教育有利于減輕患者不良心理反應(yīng)，提升患者治療的依從性，從而促進(jìn)患者進(jìn)行各項(xiàng)肺康復(fù)訓(xùn)練，緩解疾病進(jìn)展和提升生活質(zhì)量。進(jìn)行健康教育一方面可使患者明確疾病的治療方式、注意事項(xiàng)等，提升患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的自覺(jué)性；另一方面可督促患者規(guī)范用藥以及養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而延緩患者的肺功能下降。目前，健康教育的形式多樣，應(yīng)盡可能滿足不同需求的患者。劉華等[44]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)訪談式的健康教育可以提升COPD患者治療的積極性，有利于改善治療的依從性。健康教育對(duì)COPD穩(wěn)定期患者具有確切的治療效果，目前健康教育形式多樣，臨床仍應(yīng)積極探索各種形式健康教育的干預(yù)效果，以尋找更為理想的COPD穩(wěn)定期的健康教育模式。

2.5營(yíng)養(yǎng)干預(yù) COPD穩(wěn)定期患者除肺功能逐漸降低外，身體各項(xiàng)功能也受到影響。COPD穩(wěn)定期患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀較常見(jiàn)，呼吸耐力和強(qiáng)度降低，呼吸肌疲勞程度加重，進(jìn)而影響疾病轉(zhuǎn)歸[45]。王燕娟[46]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者群體具有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。COPD穩(wěn)定期患者常通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可給予患者低碳水化合物和高蛋白飲食，補(bǔ)充鉀、鎂、磷、鋅等微量元素和維生素能達(dá)到改善患者呼吸肌功能的目的，有效提高COPD穩(wěn)定期患者的通氣，緩解呼吸困難癥狀[47]。張繼華等[48]研究發(fā)現(xiàn)，與勸導(dǎo)戒煙、疫苗接種、氧療、規(guī)范藥物使用等常規(guī)治療(對(duì)照組)相比,綜合管理組(在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充)COPD患者干預(yù)后動(dòng)脈血氧分壓升高，6 min步行距離增加，圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分降低，提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善COPD患者呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)，更利于提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。但目前與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的研究較少，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能等方面的影響均未明確，還需進(jìn)一步研究證實(shí)，以指導(dǎo)未來(lái)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療中的合理應(yīng)用。

3 小 結(jié)

肺康復(fù)治療對(duì)改善COPD穩(wěn)定期患者病情具有積極作用。肺康復(fù)治療中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練占主導(dǎo)地位，各種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施均能在一定程度上提高患者運(yùn)動(dòng)能力，但仍有部分訓(xùn)練對(duì)患者肺功能的改善作用尚待證實(shí)，還應(yīng)增加相關(guān)研究。盡管如此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極作用是確定的，對(duì)于訓(xùn)練強(qiáng)度、具體方式、訓(xùn)練時(shí)間等具體細(xì)節(jié)尚需進(jìn)一步研究和探討。此外，患者評(píng)估、健康教育等也是肺康復(fù)治療的重要組成部分。各種治療方式在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果不一，各具優(yōu)劣，未來(lái)臨床應(yīng)增加相關(guān)研究，合理安排肺康復(fù)計(jì)劃，以確保干預(yù)效果，提高患者生活質(zhì)量。