趙琦 董湘玉

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550003)

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是臨床常見病和多發(fā)病，是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項或多項的癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。其發(fā)病率較高，F(xiàn)D全球患病率為10%～30%[2]，并嚴(yán)重影響了我國人民的身體健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)方面由于臨床癥狀各異，可見于“嘔吐”、“噯氣”、“納呆”，及“反胃”、“吞酸”、“嘈雜”、“腹脹”、“胃痞”、“胃脘痛”等病證范圍，且患者常伴有情緒問題，故本病也見常于中醫(yī)“郁證”、“臟躁”、“百合病”范疇。目前對該病的病因病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，治療上缺乏特效藥物，復(fù)發(fā)率高。董湘玉教授是貴州省名中醫(yī)，第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)消化及心理學(xué)臨床和教學(xué)工作近40余年，擅長辨證治療消化及心身疾病,筆者有幸?guī)煶袑?dǎo)師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師臨證經(jīng)驗。報告如下。

1 病因病機(jī)

功能性胃腸病羅馬系列標(biāo)準(zhǔn)的推出，促進(jìn)了FD的基礎(chǔ)及臨床研究; 逐漸明確了FD 的發(fā)生與胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感性有關(guān)[3]，與胃腸黏膜炎癥、局部免疫功能異常及腸道菌群改變等可能有關(guān)。中醫(yī)對FD病因病機(jī)認(rèn)識：認(rèn)為本病初起以寒凝、食積、氣滯、痰濕等為主，尚屬實證；邪氣久羈，耗傷正氣，則由實轉(zhuǎn)虛，或虛實并見。病情日久郁而化熱，亦可表現(xiàn)為寒熱互見。久病入絡(luò)則變生瘀阻?？傊⑻摎鉁?，胃失和降為FD基本病機(jī)，貫穿于疾病的始。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標(biāo)[4]。

董老師認(rèn)為,功能性胃腸病的發(fā)病與情志最為密切，而情志相關(guān)疾病核心是“氣機(jī)”，氣機(jī)運(yùn)動正常，人體生理活動才能正常進(jìn)行,氣的升降出入通暢，則人的情志活動正常;反之，若臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，清氣不升，濁氣不降，該出而不出，該入而不入，則情志活動出現(xiàn)異常，出現(xiàn)思慮不解、悲傷哭泣、恐懼不安等。情志異常刺激可以擾亂相關(guān)臟腑正常的氣機(jī)運(yùn)動出現(xiàn)臟腑功能失調(diào),如氣喘、泄瀉、郁悶、反酸、胃痛、腹脹等。情志異常通過對氣機(jī)的影響進(jìn)而影響血的運(yùn)行，故氣行則血行,氣滯則血瘀;氣虛則血虛、氣逆則血逆，可以出現(xiàn)各種氣血逆亂的情況[5]。董老師經(jīng)過多年臨床總結(jié)，認(rèn)為本病的發(fā)生以氣機(jī)升降失常為主，肝氣郁結(jié)、胃失和降、痰阻氣逆，氣郁與痰瘀為主要病理因素。

2 治療特色

在FD治療過程中，重視情志在該病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，常常加用疏肝理氣安神之品，達(dá)到“心身同治”的目的，取得較好療效。

2.1重視情志、調(diào)暢氣機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為心身疾病的產(chǎn)生，情志所傷是主要原因。若是七情太過或不及都會傷及相應(yīng)臟腑而出現(xiàn)軀體的疾病，或是其他原因?qū)е屡K腑病變也會出現(xiàn)相應(yīng)的情志異常。情志活動的異常可使機(jī)體氣機(jī)發(fā)生紊亂：“喜則氣緩”、“怒則氣上”、“悲則氣消”、“思則氣結(jié)”、“恐則氣下”、“驚則氣亂”[6]。《素問·六元正紀(jì)大論》謂：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅、膈咽不通，飲食不下?！倍姸嘁蛩刂?，人的情志活動與肝主疏泄密切相關(guān)。所謂情志致病，傷及五臟，首犯其肝。故治療上以疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)為法，使肝氣調(diào)達(dá)，脾胃升降之氣自然恢復(fù)正常，諸癥自解。常用柴胡疏肝散、小柴胡湯、逍遙散、四逆散等。

2.2健脾養(yǎng)心、心胃同治 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！?，《素問·玉機(jī)真臟論》所言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！保⑽笧楹筇熘?， 氣血生化之源。脾胃所化生的水谷精微是化生血液、濡養(yǎng)心脈、心神的基本物質(zhì)。“胃絡(luò)通心”，足陽明胃經(jīng)通過足太陰脾經(jīng)而交接于心，又有足陽明經(jīng)別屬胃，散于脾，上通于心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。 主明則下安，主不明則十二官?！?，心神受損會影響臟腑功能，影響脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟的功能；出現(xiàn)納呆、脘 脹、呃逆、便溏、腹痛等癥狀；由此可見，心與脾胃相互資生、相輔相成，董老師特別重視心主神志對脾胃的影響，提出“健脾養(yǎng)心、心胃同治”，常用四逆散、小柴胡湯、與理中湯、當(dāng)歸芍藥散等加減進(jìn)行治療。

2.3攻補(bǔ)兼施、化痰祛瘀 在《素問.舉痛論》云：＂百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。＂也就是說情志的失調(diào)，能夠讓人體內(nèi)氣機(jī)出現(xiàn)紊亂，氣機(jī)的正常升降出入規(guī)律被打亂，氣滯而引起血瘀，氣機(jī)郁滯而化為火，氣聚不散則容易生痰濕，氣弱則血虛。故臨床常見呃逆、腹脹、腹痛等痰瘀互結(jié)之癥。董老師常用自創(chuàng)之柴夏芩姜湯、大柴胡湯、小柴胡湯、半夏厚樸湯、旋復(fù)代赭石湯等治療。

3 病案舉例

病例1 梁某，女，76歲，2018年10月22日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診首診，癥狀：反復(fù)呃逆、口干、口苦、燒心反酸1+年，目前胃脘部中脘脹痛不適，飯后及情緒不暢后腹脹甚，噯氣、反酸不適，頭暈眠差，不易入睡，夢多，大便難，舌有瘀斑，裂紋，苔白薄膩，脈沉細(xì)滑。近期胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)院口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊；復(fù)方阿嗪米特腸溶片。經(jīng)過2周口服，上癥未見緩解。中醫(yī)辯證為胃脘痛.肝胃不和型，治宜疏肝理氣和胃止痛，方用四逆散、半夏厚樸湯合金鈴子散加減，處方：柴胡10 g、白芍15 g、枳殼10 g、甘草6 g、法半夏10 g、厚樸10 g、北沙參12 g、麥冬15 g、陳皮10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、黃芩10 g 7劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚分服。2018年10月29日復(fù)診，呃逆、反酸、燒心已減輕，疼痛緩解，仍感大便難解，入睡難，上方去川楝子、延胡索，加百合20 g、火麻仁15 g、夜交藤15 g ，服法同前。2018年11月5日復(fù)診，諸癥均減，睡眠較前明顯改善，大便質(zhì)軟成形，上方去半夏、北沙參，加當(dāng)歸10 g、太子參15 g， 服法同前。后痊愈。

病例2 潘某某，男，56歲2018年06月20日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診首診，癥狀：胃脘脹滿不適，牽扯后背，時冒酸，燒心，打嗝，無痛，大便可，齒痕舌苔薄黃少津，脈細(xì)弦。輔助檢查：胃鏡示(2016.10.17貴州省中醫(yī)院)：慢性淺表性胃炎；十二指腸球炎。經(jīng)西醫(yī)治療癥狀反復(fù)。中醫(yī)辨證為胃痞滿.肝胃不和，治宜疏肝理氣和胃止痛，方用香蘇散、半夏厚樸湯合加減復(fù)脈加減，處方：香附10 g、蘇葉10 g、甘草6 g、半夏10 g、厚樸10 g、白芍15 g、石斛12 g、北沙參15 g、黃芩10 g、佛手15 g、元胡12 g、公英20 g，7劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚分服。2018年06月2日復(fù)診，胃脘脹減輕，牽扯后背瘥，無燒心、打嗝等癥，口干，大便可，齒痕舌苔薄黃少津，脈細(xì)弦。上方加木香10 g、百合20 g，服法同前。2018年07月11日復(fù)診，胃脘脹減輕，右脅疼痛，打嗝，口干，大便先干后稀，舌紅前苔少后薄黃，脈沉弦。上方去掉蘇葉 公英 北沙參 香附 佛手，加柴胡10 g、枳殼11 g、蘇梗10 g，服法同前。后痊愈。

按語：患者多因飲食及情緒致病，經(jīng)查未見明顯器質(zhì)性疾病，故功能性消化不良診斷明確。綜合患者癥狀、舌苔、脈象，可歸于中醫(yī)痞滿病范疇，證屬肝郁脾虛氣滯證，第一步給予疏肝理氣、行氣止痛為法，先條暢氣機(jī)；第二部疏肝理氣養(yǎng)陰安神；第三部疏肝健脾、養(yǎng)陰安神。整個治療充分體現(xiàn)了董老師“心身同治”“心胃同治”治療思想。