黃帝錫 孫維超 易茜 崔銀星 段莉 王大平 熊建義

髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是好發(fā)于中老年人的慢性退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨破壞及骨贅增生為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重者甚至造成關(guān)節(jié)畸形。OA影響全球約7%的人口，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。目前，髖、膝關(guān)節(jié)OA的治療主要為藥物治療及手術(shù)治療，它們均能有效控制癥狀但不能延緩OA的病程進(jìn)展[2]。近年，運(yùn)動(dòng)療法因具有安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性而受到廣泛關(guān)注。然而，運(yùn)動(dòng)療法在我國的研究較少，尚未廣泛應(yīng)用于OA臨床治療中，并且缺乏臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)療法治療髖、膝關(guān)節(jié)OA的臨床效果、運(yùn)動(dòng)類型、最佳治療劑量、個(gè)性化方案、安全性等進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)療法治療髖膝關(guān)節(jié)OA的療效

對(duì)于早、中期的膝關(guān)節(jié)OA患者，臨床醫(yī)生通常建議其減少活動(dòng)以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷和關(guān)節(jié)軟骨磨損。劇烈運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉受損，破壞機(jī)械平衡，此外高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)損害骨血供，增加骨承受的壓力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液分泌紊亂，這些改變都可能增加OA患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。然而，適度運(yùn)動(dòng)可以維持關(guān)節(jié)內(nèi)收扭矩和關(guān)節(jié)周圍肌肉的生物力學(xué)平衡，這是減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷、使關(guān)節(jié)軟骨表面負(fù)荷分布正常的關(guān)鍵因素。已有大量研究表明，肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、水中運(yùn)動(dòng)等治療性運(yùn)動(dòng)在不同運(yùn)動(dòng)劑量和環(huán)境下能夠明顯緩解髖、膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)僵硬，提高患者生活質(zhì)量[4]。Bricca等[5]通過核磁共振成像(MRI)技術(shù)測(cè)定運(yùn)動(dòng)療法對(duì)OA患者治療前后的軟骨厚度、體積、形態(tài)，研究結(jié)果證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)軟骨沒有損傷。除此之外，治療性運(yùn)動(dòng)既不會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，也不會(huì)增加與OA相關(guān)的分子生物標(biāo)志物的質(zhì)量濃度[5]。歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)發(fā)布的“2019版膝關(guān)節(jié)OA管理建議”中，管理的基本原則是采用不同治療模式進(jìn)行聯(lián)合治療，強(qiáng)烈推薦將非藥物治療與藥物治療結(jié)合，其核心措施包括貫穿于管理全程的患者教育、減重、身體鍛煉[6]。

2 治療髖膝關(guān)節(jié)OA的運(yùn)動(dòng)類型

運(yùn)動(dòng)療法利用力學(xué)因素對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性治療與訓(xùn)練，以達(dá)到保持功能、重新獲得功能或防止繼發(fā)功能喪失的目的。治療髖、膝關(guān)節(jié)OA的運(yùn)動(dòng)療法主要包括肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和水中運(yùn)動(dòng)等[7-10]。

2.1 肌力訓(xùn)練

髖關(guān)節(jié)OA患者常有關(guān)節(jié)痛，并伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[11]。與對(duì)側(cè)相比，患者的患側(cè)髖部肌力明顯降低，這是導(dǎo)致疼痛和肢體功能下降的重要因素之一[12]。肌力下降時(shí)髖關(guān)節(jié)因活動(dòng)受限可進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉萎縮，因此增強(qiáng)髖部肌力可能是治療髖關(guān)節(jié)OA的重要方法。

膝關(guān)節(jié)OA患者的股四頭肌肌力下降使其膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等軟組織的強(qiáng)度降低，從而使關(guān)節(jié)失穩(wěn)，造成脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布異常；同時(shí)，因肌肉組織廢用性萎縮，伸肌和屈肌肌力均明顯減弱，形成惡性循環(huán)。所以，加強(qiáng)股四頭肌肌力能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，阻斷惡性循環(huán)，以達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[11]。

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

OA患者常有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，并伴有不同程度的纖維組織攣縮及瘢痕粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限；同時(shí)受限關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，使患者因懼怕疼痛而減少活動(dòng)，加劇關(guān)節(jié)的纖維組織粘連，形成惡性循環(huán)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以打破該惡性循環(huán)，通過訓(xùn)練，減輕患者的關(guān)節(jié)粘連和僵硬，以達(dá)到緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的目的[8]。

2.3 有氧運(yùn)動(dòng)和水中運(yùn)動(dòng)

OA患者通常伴有有氧代謝能力下降，這可加劇患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。有氧運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、持續(xù)時(shí)間較長，通過這種運(yùn)動(dòng)方式氧氣能充分燃燒體內(nèi)糖分，還可以消耗體內(nèi)脂肪，增強(qiáng)和改善心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)。常見的有氧運(yùn)動(dòng)方式包括步行、慢跑、游泳、騎車等。此外，太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)也被廣泛應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)OA的預(yù)防與治療中[9]。

水中運(yùn)動(dòng)對(duì)OA患者有幫助并可使其感到愉悅。溫水可以提供浮力和熱量作為支持，大大減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。人在水中所承受的阻力是空氣中的12倍，所以水中運(yùn)動(dòng)對(duì)于肌力訓(xùn)練更加高效[10]。一項(xiàng)meta分析研究表明，水中運(yùn)動(dòng)與陸上運(yùn)動(dòng)的治療效果相近，與未實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療相比，水中運(yùn)動(dòng)和陸上運(yùn)動(dòng)在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量方面均有顯著的短期和長期效果。但是與水上運(yùn)動(dòng)相比，陸上運(yùn)動(dòng)可能更貼近人日常生活的身體功能，從而可顯著增強(qiáng)患者生活質(zhì)量提高的感受[13]。

3 治療髖膝關(guān)節(jié)OA的最佳運(yùn)動(dòng)劑量

目前，關(guān)于治療髖、膝關(guān)節(jié)OA的最佳運(yùn)動(dòng)劑量(包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等)尚缺乏充足研究證據(jù)。雖然許多證據(jù)表明無論低強(qiáng)度還是高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)治療均能使患者獲益，但更多學(xué)者認(rèn)為，采取足夠和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療可能益處更大[14]。

Bartholdy等[4]對(duì)45項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析顯示，需改善膝關(guān)節(jié)伸肌力量達(dá)30%以上才能改善患者的疼痛癥狀。Moseng等[15]的meta分析研究結(jié)果表明，只有當(dāng)患者的運(yùn)動(dòng)劑量達(dá)到美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)對(duì)健康成人在心肺功能、肌力和靈活性方面的建議標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，運(yùn)動(dòng)治療才能明顯減輕OA患者的疼痛。對(duì)于膝關(guān)節(jié)OA患者，采用ACSM建議的力量訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)治療，即每周訓(xùn)練至少2～3次，每次2～4組，每組8～12次，強(qiáng)度為每次完成最大外負(fù)荷的40%，能夠明顯增強(qiáng)患者的伸膝肌力，但不能減緩疼痛[4]。因此，盡管健康成人一般運(yùn)動(dòng)指南中推薦的運(yùn)動(dòng)劑量適用于髖、膝關(guān)節(jié)OA患者，但現(xiàn)實(shí)中他們要達(dá)到該運(yùn)動(dòng)劑量存在許多困難，必要時(shí)需要為其設(shè)立短期運(yùn)動(dòng)目標(biāo)[16]。例如，有氧運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)是每周至少完成45 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，此運(yùn)動(dòng)劑量與膝關(guān)節(jié)OA患者維持或改善高水平身體功能相關(guān)[17]。每天步行10 000步是適用于多數(shù)成年人促進(jìn)健康的步數(shù)目標(biāo)[18]，而每天步行6 000步是防止膝關(guān)節(jié)OA患者功能受限的基本步數(shù)目標(biāo)[19]，設(shè)立合理的步數(shù)目標(biāo)對(duì)治療髖、膝關(guān)節(jié)OA非常重要。

4 個(gè)性化運(yùn)動(dòng)治療方案制定

OA患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病患病情況、對(duì)疼痛的忍耐力、經(jīng)濟(jì)情況等存在不同，因此制定運(yùn)動(dòng)治療計(jì)劃時(shí)也應(yīng)個(gè)性化[20]。目前對(duì)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)治療方案的研究尚少，而許多OA患者的特殊情況可能對(duì)其治療效果產(chǎn)生較大影響。例如，一些合并心臟疾病的OA患者對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的耐受性降低，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)療法的治療效果減弱[21]?；颊邔?duì)疼痛的敏感性、影像學(xué)檢查所示的疾病嚴(yán)重度等有助于個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定，結(jié)合患者價(jià)值觀、需求和偏好的生物-心理-社會(huì)評(píng)估可幫助患者選擇最佳運(yùn)動(dòng)方式，還能大大提高患者的治療依從性[20]。約2/3髖、膝關(guān)節(jié)OA患者至少合并1種慢性疾病，且慢性疾病的嚴(yán)重度和種類與OA患者的疼痛程度和范圍、關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量相關(guān)[22]。運(yùn)動(dòng)治療對(duì)許多疾病如肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、代謝系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等具有顯著效果[21]。根據(jù)患者合并慢性疾病情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)治療方案，不僅可以改善OA相關(guān)癥狀，也可以改善其他慢性疾病的癥狀和患者整體健康狀況。

5 髖膝關(guān)節(jié)OA運(yùn)動(dòng)治療的安全性

大量研究顯示，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)OA患者是安全的，并適用于合并各種基礎(chǔ)疾病的OA患者[23]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究顯示，目前尚無證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)療法治療OA可導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，如疼痛加劇、身體功能下降、影像學(xué)顯示的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)病變進(jìn)展等，也不會(huì)增加患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)治療不會(huì)損害OA患者的關(guān)節(jié)軟骨[24]。即使對(duì)終末期OA患者，步行等有氧運(yùn)動(dòng)也是十分安全的，不會(huì)加劇患者疼痛[23]。盡管關(guān)于伴較高沖擊性的活動(dòng)(如跑步)對(duì)有膝關(guān)節(jié)OA病史者是否安全一直存在爭議，但一項(xiàng)經(jīng)48個(gè)月隨訪的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上的膝關(guān)節(jié)OA患者通過跑步不僅能改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而且不會(huì)加劇膝關(guān)節(jié)病變[25]。

6 結(jié)語

運(yùn)動(dòng)療法對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)OA患者是有效而安全的。肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等在不同運(yùn)動(dòng)治療劑量下能明顯改善髖、膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。目前，我國學(xué)者對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的研究較少，對(duì)OA的運(yùn)動(dòng)治療方案尚無統(tǒng)一建議和指南。今后應(yīng)進(jìn)一步研究運(yùn)動(dòng)療法的最佳劑量、運(yùn)動(dòng)方式、個(gè)性化治療方案及增強(qiáng)患者依從性的方法，為制定治療指南建立基礎(chǔ)。