趙亮，李大村，李建峰，李海雷，劉井達(dá)，張濤

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 手足外科，北京 101300）

痛性神經(jīng)瘤是周圍神經(jīng)損傷或截肢術(shù)后的常見并發(fā)癥，其中發(fā)生頑固性痛性神經(jīng)瘤的比例較低，約占10%左右，雖然針對(duì)頑固性痛性神經(jīng)瘤的治療方法很多，但其療效尚不滿意。2010年5月-2018年11月，我科采用綜合療法治療頑固性痛性神經(jīng)瘤10例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡20～58歲，平均41歲。其中1例小指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平處尺側(cè)指神經(jīng)斷裂，修復(fù)后形成痛性神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)瘤切除重新接合、健康脂肪組織內(nèi)曠置、指骨內(nèi)植入三次手術(shù)治療無(wú)效；2例橈神經(jīng)淺支斷裂修復(fù)術(shù)后形成痛性神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)松解、再次接合兩次手術(shù)無(wú)效；1例腕部機(jī)器造成的毀損傷，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)形成痛性神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)兩次神經(jīng)瘤切除手術(shù)治療無(wú)效；1例下肢腫物切除誤傷腓腸神經(jīng)引起的神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)松解和神經(jīng)瘤切除重新接合治療無(wú)效；1例環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平壞死截指后形成神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)瘤切除、指骨內(nèi)植入兩次手術(shù)治療無(wú)效；1例中指近節(jié)截指術(shù)后形成神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)兩次神經(jīng)瘤切除、兩側(cè)指神經(jīng)端端接合治療無(wú)效；2例示指近節(jié)銳器割傷后指神經(jīng)接合后形成神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)瘤切除再次接合無(wú)效；1例切割傷導(dǎo)致前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)斷裂后形成神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)瘤切除重新接合，靜脈內(nèi)包繞兩次手術(shù)治療無(wú)效；1例尺神經(jīng)手背支電鋸傷斷裂術(shù)后形成神經(jīng)瘤，經(jīng)過(guò)兩次神經(jīng)瘤切除接合手術(shù)無(wú)效。臨床上共同的表現(xiàn)是患肢（指）局部觸痛明顯，呈放射性，似有電流通過(guò)，嚴(yán)重的自發(fā)性劇烈疼痛，不讓觸碰，失去神經(jīng)后皮膚感覺(jué)麻木，或皮膚變得干燥，手指皮膚萎縮、變細(xì)，精神緊張，失眠，嚴(yán)重影響生活。傷后經(jīng)過(guò)1個(gè)月以上口服常規(guī)止痛藥（非甾體類）治療無(wú)效，并經(jīng)過(guò)至少兩次手術(shù)無(wú)法緩解疼痛。

1.2 手術(shù)及治療方法

所有手術(shù)均采用全麻，根據(jù)傷口具體情況及神經(jīng)瘤的位置不同，切口選擇不同，但是標(biāo)準(zhǔn)是能夠充分暴露神經(jīng)瘤。神經(jīng)瘤切除后，適當(dāng)游離神經(jīng)兩端，能夠重新接合的，神經(jīng)瘤切除后重新接合同時(shí)游離周圍血運(yùn)豐富筋膜組織覆蓋。本組2例示指指神經(jīng)斷裂形成神經(jīng)瘤給予切除直接接合，接合口周圍健康組織覆蓋。如不能重新接合的，把神經(jīng)近端直接植入附近肌肉組織內(nèi)共3例，1例植入小魚際肌，小指尺側(cè)指神經(jīng)瘤切除后植入小魚際?。?例植入旋前方肌內(nèi)，腕部毀損傷，正中神經(jīng)及尺神經(jīng)瘤切除植入旋前方肌內(nèi)；1例植入腓腸肌內(nèi)，腓腸神經(jīng)神經(jīng)瘤切除后植入腓腸肌內(nèi)。神經(jīng)瘤切除后與其他神經(jīng)端端接合2例，分別是環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平壞死截指后形成神經(jīng)瘤和中指近節(jié)截指后形成神經(jīng)瘤。1例尺神經(jīng)手背指神經(jīng)瘤切除后中樞端神經(jīng)靜脈包繞后曠置在健康脂肪組織內(nèi)。2例橈神經(jīng)淺支神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤切除，端側(cè)接合后包埋于健康筋膜組織內(nèi)。

所有神經(jīng)接合口附近或神經(jīng)植入部位、曠置部位放置靜脈輸液管，通過(guò)皮膚外縫合線固定牢固。術(shù)后立即注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL，在第一周內(nèi)每4小時(shí)通過(guò)輸液器注射利多卡因一次，2 mL/次；第二周開始再注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每6小時(shí)注射利多卡因一次，2 mL/次；第三周開始再注射注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每8小時(shí)注射注射利多卡因一次，2 mL/次；第四周開始每12小時(shí)單純注射利多卡因一次，2 mL/次；第五周開始每24小時(shí)單純注射生理鹽水一次，2 mL/次。持續(xù)觀察一周，如無(wú)疼痛，拔管，如仍有輕度疼痛，繼續(xù)每24小時(shí)注射利多卡因一次，2 mL/次，持續(xù)1周，帶管時(shí)間為5～6周。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即開始口服卡馬西平，0.1 g/次，2次/d，餐后口服，2 d后每隔一日增加0.1～0.2 g，直至疼痛緩解，最高量每日不超過(guò)1.2 g，持續(xù)6～8周，期間監(jiān)測(cè)肝腎功能，如睡眠不好可服用谷維素、中藥制劑等有助睡眠的藥物。

心理治療，可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、患者示范等方式來(lái)消除或減輕患者的心理障礙，分散患者精力及注意力，緩解疼痛。

術(shù)后3周在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療，早期應(yīng)用紅外線、超短波、微波、蠟療等；為防關(guān)節(jié)攣縮，增強(qiáng)肌肉力量，給予運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等；皮膚感覺(jué)過(guò)敏采用脫敏療法。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照Burchiel等[1]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：自發(fā)性疼痛與觸痛消失，隨訪兩年未復(fù)發(fā)；良：自發(fā)性疼痛消失，觸痛減輕；可：自發(fā)性疼痛與觸痛均減輕，但仍需服用止痛藥物；差：自發(fā)性疼痛與觸痛無(wú)改善。

2 結(jié)果

本組10例，8例傷口完全愈合，2例因置管離傷口較近造成傷口延期愈合。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，8例疼痛完全消失，1例疼痛明顯改善，觸碰輕度疼痛，但放射感消失，工作及生活不受影響，1例自發(fā)性疼痛與觸痛均減輕，但仍需要服用止痛藥物。參照Burchiel的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良1例，可1例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

外傷或截肢后局部形成痛性神經(jīng)瘤臨床上比較常見，其中形成頑固性痛性神經(jīng)瘤的比較少見，其形成原因是多方面的。有受傷機(jī)制的原因、部位原因、創(chuàng)口條件原因等。有的甚至同一位醫(yī)生，采用相同的手術(shù)方法，處理相同機(jī)制損傷的手指，也會(huì)出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤，這可能與患者本身的體質(zhì)特異性有關(guān)。對(duì)于頑固性疼痛我們的定義是受傷一個(gè)月后，受傷部位出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，有明顯放射性，口服常規(guī)止痛藥物（非甾體類）治療，或經(jīng)過(guò)兩次及以上手術(shù)治療而疼痛無(wú)法緩解。

3.1 頑固性痛性神經(jīng)瘤的病因

周圍神經(jīng)損傷修復(fù)實(shí)質(zhì)是神經(jīng)元的軸突損傷、再生過(guò)程。首先是神經(jīng)元保持活性，維持可生長(zhǎng)狀態(tài)，其次是引導(dǎo)再生軸突延長(zhǎng)通過(guò)損傷區(qū)，最后是軸突生長(zhǎng)尋找并識(shí)別靶器官，建立新的軸突。在這過(guò)程中由于軸突的無(wú)規(guī)律生長(zhǎng)加上纖維母細(xì)胞及瘢痕結(jié)締組織長(zhǎng)入形成神經(jīng)瘤。神經(jīng)瘤出現(xiàn)不能忍受的、頑固性疼痛的原因既有中樞性原因也有周圍性原因。周圍性原因包括由神經(jīng)纖維的自發(fā)放電、對(duì)持續(xù)的機(jī)械性或化學(xué)性刺激敏感性增高，如各種炎性介質(zhì)刺激，增生的瘢痕組織壓迫等[2]。中樞性原因是神經(jīng)瘤內(nèi)軸突的持續(xù)刺激引起背根神經(jīng)節(jié)、脊髓后角，甚至是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)更近端的神經(jīng)元產(chǎn)生自發(fā)性放電活動(dòng)引起的疼痛。FLOR認(rèn)為這些疼痛刺激可引起成人大腦的軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的皮質(zhì)代表區(qū)產(chǎn)生記憶并發(fā)生一些皮質(zhì)重組性變化[3]。這些變化導(dǎo)致中樞對(duì)局部刺激的敏感性升高，也是疼痛持續(xù)的一個(gè)主要原因。同時(shí)我們?cè)谂R床上觀察這部分患者一般都有一些共同的特點(diǎn)：比如情緒容易興奮激動(dòng)、愛發(fā)脾氣、焦慮失眠、對(duì)疼痛敏感、對(duì)局麻藥反應(yīng)慢。

3.2 頑固性痛性神經(jīng)瘤的手術(shù)治療

痛性神經(jīng)瘤的處理方法有150多種，都有成功的病例，但沒(méi)有一種方法能得到大家一致的認(rèn)可。我們采用局部及中樞同時(shí)治療的方法綜合施治，好比天平的兩端，當(dāng)天平的一端發(fā)生改變后，通過(guò)改變天平兩端的砝碼達(dá)到新的平衡。我們通過(guò)對(duì)局部的治療和中樞端的治療使其達(dá)到一個(gè)新的動(dòng)態(tài)平衡，包括手術(shù)、局部用藥、中樞用藥、心理及康復(fù)治療等，從而達(dá)到止痛的效果。

手術(shù)治療方法很多，根據(jù)具體情況采用相應(yīng)的手術(shù)方案。條件允許的情況下我們首選直接端端接合修復(fù)，恢復(fù)原來(lái)正常神經(jīng)的連接，一定要在顯微鏡下進(jìn)行，端端接合外膜要對(duì)合嚴(yán)密，避免神經(jīng)纖維長(zhǎng)出及瘢痕組織長(zhǎng)入，這樣既能恢復(fù)神經(jīng)正常的生理功能，也能恢復(fù)中樞神經(jīng)元對(duì)傳入神經(jīng)元的正常抑制作用。但是縫合后神經(jīng)不能有張力，張力是產(chǎn)生神經(jīng)瘤的重要原因。同時(shí)還要改善神經(jīng)接合口周圍的微環(huán)境。比如改善周圍血運(yùn)、覆蓋柔軟的筋膜組織、創(chuàng)面采用皮瓣覆蓋等，盡可能減少周圍刺激。如不能直接接合修復(fù)，也不要輕易地切取其他的皮神經(jīng)移植，因?yàn)檫@樣的患者可能出現(xiàn)兩處神經(jīng)瘤。在神經(jīng)缺損不能直接接合的情況下，有文獻(xiàn)報(bào)道4 cm以下缺損行凍融肌肉移植，4 cm以上行導(dǎo)管移植。當(dāng)然去細(xì)胞的人工神經(jīng)移植也是可供選擇的方法[4]。而我們選擇把神經(jīng)近端植入血運(yùn)豐富的肌肉組織內(nèi)，肌纖維的基底膜與雪旺細(xì)胞基底膜有相同的生物活性，對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)有定向誘導(dǎo)作用，使其不會(huì)向四周雜亂無(wú)章地生長(zhǎng)，同時(shí)在這些血運(yùn)豐富的肌肉組織內(nèi)瘢痕形成少，刺激小。神經(jīng)充分游離后，沿著肌肉纖維走向，松弛植入肌肉內(nèi)，最好采用4/0可吸收線縫合肌肉外膜，關(guān)節(jié)充分活動(dòng)時(shí)不應(yīng)對(duì)神經(jīng)造成牽拉，從而避免神經(jīng)從植入部位脫出。還有Mass等[5]報(bào)道骨內(nèi)移植成功，但是在手術(shù)操作中要注意充分?jǐn)U大髓腔，使神經(jīng)置于寬闊的空間內(nèi)，避免神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)受限引起疼痛。對(duì)位置表淺、不能埋入肌肉組織的病例，我們選擇中樞端對(duì)中樞端接合，兩神經(jīng)斷端的再生神經(jīng)纖維在神經(jīng)束內(nèi)相遇[6]，使神經(jīng)纖維不至于長(zhǎng)出神經(jīng)外膜外，同時(shí)神經(jīng)軸漿流動(dòng)壓力得到釋放，預(yù)防并減輕神經(jīng)瘤疼痛發(fā)生[7]。還可以選擇神經(jīng)瘤切除后，近端更多地退縮到正常脂肪組織內(nèi)，這樣能夠遠(yuǎn)離傷口瘢痕，因?yàn)轳：鄣拇嬖谑菇溯S索再生方向紊亂，或用靜脈包繞神經(jīng)殘端，靜脈壁起到保護(hù)作用[8]，既能避免外界的干擾及刺激，同時(shí)也避免軸索由內(nèi)向外的無(wú)序生長(zhǎng)。

在這些手術(shù)措施解決局部狀況的同時(shí)神經(jīng)瘤的疼痛仍可能發(fā)生。我們進(jìn)一步在局部應(yīng)用曲安奈德及利多卡因。曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎作用，能夠明顯減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少對(duì)神經(jīng)軸突的刺激；具有免疫抑制作用，能減少神經(jīng)纖維脫髓鞘，減少異常發(fā)電，抑制神經(jīng)纖維過(guò)度無(wú)序的生長(zhǎng)；具有瘢痕抑制作用，減少纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，使神經(jīng)纖維順利通過(guò)接合部位，同時(shí)也能減少神經(jīng)植入處瘢痕的生長(zhǎng)，避免瘢痕的機(jī)械阻擋或壓迫，使軸漿運(yùn)輸通暢，增加神經(jīng)內(nèi)血管供血，增加神經(jīng)內(nèi)供氧，緩解或避免產(chǎn)生神經(jīng)瘤及疼痛[9]。1次/周，連續(xù)應(yīng)用3周，可產(chǎn)生明顯效果。聯(lián)合應(yīng)用的利多卡因除了有止痛作用外，做為鈉離子通道阻滯劑可抑制初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元及纖維異常放電，這樣同時(shí)也減少了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激作用。由于利多卡因的止痛持續(xù)時(shí)間短，采用神經(jīng)接合口或神經(jīng)植入處置管、定期注射利多卡因的方式，能夠起到連續(xù)性止痛的效果。間隔時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至注射生理鹽水患者也無(wú)疼痛后拔管，目的是對(duì)患者心理起到暗示作用，并達(dá)到逐漸脫敏目的。臨床上利多卡因還可以全身應(yīng)用，也可以通過(guò)交感神經(jīng)節(jié)阻滯，形成神經(jīng)節(jié)阻滯、蛛網(wǎng)膜下或硬膜外腔阻滯、外周神經(jīng)阻滯等手段，但是局部應(yīng)用利多卡因更簡(jiǎn)單方便。

在手術(shù)及局部用藥后，神經(jīng)瘤的疼痛仍可能發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為這可能與中樞敏化有關(guān)，中樞敏化是指脊髓及脊髓上（如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應(yīng)的放大。中樞端我們采用口服藥物治療，藥物卡馬西平具有膜穩(wěn)定性，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜中的鈉、鈣離子通透性具有較好的降低效果，使細(xì)胞興奮性下降，減少神經(jīng)元的異常放電，并可進(jìn)一步阻斷向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)的通路[10]，從而減輕中樞神經(jīng)痛的產(chǎn)生。也有學(xué)者認(rèn)為卡馬西平可直接作用于中樞神經(jīng)，通過(guò)抑制T型鈣通道和激活去甲腎上腺能神經(jīng)等作用，直接對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生止痛效果?？R西平還有抗膽堿作用，穩(wěn)定情緒，降低患者緊張焦慮情緒?？R西平的不良反應(yīng)臨床上屢有報(bào)道，用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生，如睡眠不好可服用谷維素、中藥制劑等有助睡眠的藥物。有報(bào)道稱交感神經(jīng)切除術(shù)也可減輕神經(jīng)瘤的頑固性疼痛[11]，目前還有一些微創(chuàng)介入手術(shù)，比如中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)、自控鎮(zhèn)痛技術(shù)等。但口服藥物治療沒(méi)有創(chuàng)傷，相對(duì)安全有效，易被患者接受。

3.3 頑固性痛性神經(jīng)瘤的其他治療

心理治療也是重要的組成部分。多次手術(shù)后，患者都有恐懼心理，主要有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)分散患者的精力及注意力，鼓勵(lì)患者做一些自己喜歡做的事，比如看書、看電影、下棋、聽音樂(lè)，與周圍患者或家人多聊天，逐漸放下心理包袱。使其盡可能樂(lè)觀豁達(dá)、精神愉悅。這樣可以減輕疼痛對(duì)中樞大腦皮質(zhì)的刺激。

康復(fù)治療要及早介入，可以通過(guò)物理療法，如紅外線照射、超短波、微波等，改善神經(jīng)局部的血液循環(huán)，加快組織代謝，促進(jìn)炎癥水腫的吸收，減少對(duì)神經(jīng)斷端的刺激[12-13]。運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法可預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，增強(qiáng)肌肉力量，但需注意在關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)速度要慢，防止神經(jīng)斷裂或從植入處脫出。皮膚感覺(jué)過(guò)敏，采用脫敏療法，感覺(jué)訓(xùn)練不宜過(guò)長(zhǎng)、過(guò)頻，以每天訓(xùn)練10～15 min為度，盡最大可能減輕對(duì)皮膚刺激的敏感性，控制住疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，重返勞動(dòng)和工作崗位。

總之，以往痛性神經(jīng)瘤往往單獨(dú)強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，忽視聯(lián)合治療的重要性，但臨床上通過(guò)綜合治療，可以取得良好的效果。