孟彤，張靈健，沈智文，賈敏，王樹月，陳明珠，張興會，王俊彥，3，徐靜，鄭征，王萌萌，呂旋瑞，宗曉郁，李慧，周錦，宮建

(1.鞍鋼集團公司總醫(yī)院藥劑科，鞍山 114000；2.沈陽藥科大學(xué)藥物流行病與臨床藥物評價課題組，沈陽 110016；3.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)學(xué)院藥學(xué)部 沈陽 110055)

當(dāng)今，藥物依從性(medication adherence)已經(jīng)成為一個世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示，全球有25%～50%的患者沒有按照醫(yī)囑建議服藥。在美國，藥物依從性不良每年導(dǎo)致12.5萬人死亡、10%的患者住院治療，每年經(jīng)濟損失高達2 890億美元[1]。WHO的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達國家有50%～60%的患者藥物依從性不良[2]。在我國，藥物依從性不良的現(xiàn)象也十分普遍，特別是對于老年患者、需藥物長期維持治療的慢性疾病患者。研究表明，國外65歲以上的老年人中，藥物依從性不良的比例高達40.6%[3]，而我國老年慢性疾病患者藥物依從性不良的比例更高[4]。WHO指出，與研發(fā)一種新的治療手段比較，提高患者的治療依從性獲得的收益則更大[5]。自依從性概念提出以來，藥物依從性評價問題一直是各國研究的熱點，隨著研究的不斷深入，藥物依從性評價方法層出不窮，本文旨在綜述臨床藥物依從性評價的相關(guān)研究，為提高患者藥物依從性提供參考。

1 依從性的概念

治療依從性(therapeutic adherence)又稱為依從性，1975年，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)主題詞表(Medical Subject Headings，MeSH)引入患者依從性(patient compliance)的術(shù)語[6]。

藥物依從性是治療依從性的重要組成部分，它是指個體用藥行為與健康照護者推薦的行為相符合的程度[7]，包括藥物治療的開始、執(zhí)行及終止3個階段[8]。良好的藥物依從性即是要求患者在用藥的3個階段與醫(yī)囑用藥方案相一致，不能因主觀原因自行改變。通常情況下，這種“不可自行改變”所強調(diào)的是患者的被動服從，與現(xiàn)代醫(yī)療模式下“以患者為中心”不符?，F(xiàn)代模式下的藥物依從性更加提倡醫(yī)患間的關(guān)系從傳統(tǒng)的被動依從轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鳎诨颊叩闹鲃訁⑴c、積極配合下，通過醫(yī)患雙向溝通達到良好藥物依從目的。

2 藥物依從性的影響因素以及干預(yù)方式

2.1藥物依從性的影響因素 藥物依從性影響因素的探究是藥物依從性評價和藥物依從性干預(yù)的研究基礎(chǔ)。藥物依從性影響因素錯綜復(fù)雜，若不加以區(qū)分，會使藥物依從性評價和依從性干預(yù)由于缺乏針對性而得不到良好的預(yù)期效果。許多國內(nèi)外學(xué)者針對不同疾病從多個方面對藥物依從性影響因素進行了研究，涉及社會人口學(xué)、心理因素、生理因素、生活習(xí)慣等各個方面。眾多依從性研究普遍認(rèn)為藥物依從性的好壞與人口學(xué)因素如年齡、性別、民族、婚姻、教育程度、職業(yè)等，以及經(jīng)濟條件、社會支持、醫(yī)療環(huán)境、藥物治療方案等密切相關(guān)[9-12]。

許海燕等[13]對藥物依從性影響因素的研究做了系統(tǒng)的評述，在各種影響因素的歸類方面，國外藥物依從性影響因素劃分方法主要有二分法、三分法和五分法，其中二分法和三分法均以WHO提出的五分法為基礎(chǔ)。WHO五分法把導(dǎo)致藥物依從性不佳的影響因素歸為患者因素、情景因素、治療因素，社會經(jīng)濟因素、醫(yī)療系統(tǒng)因素五個方面。患者因素包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、教育程度、生理缺陷、認(rèn)知缺陷等；情景因素包括無癥狀的慢性病、心理障礙等；治療因素包括處方復(fù)雜、治療失敗經(jīng)歷、藥物副作用等；社會經(jīng)濟因素包括低收入、高藥費、高交通費、社會支持差等；醫(yī)療系統(tǒng)因素包括醫(yī)患關(guān)系差、就醫(yī)困難、醫(yī)療行為缺乏連續(xù)性等。WHO五分法應(yīng)用較廣，成為后續(xù)許多依從性影響因素研究的框架基礎(chǔ)；二分法分為故意不依從(可感知、有意識的障礙)和非故意不依從(實際障礙)三分法分為患者方面因素、醫(yī)務(wù)人員方面因素和醫(yī)療體系方面因素。三種劃分方法各有其適應(yīng)情況?？偟膩碚f，藥物依從性眾多影響因素的歸類有助于藥物依從性評價和臨床干預(yù)，具有邏輯性強、主要內(nèi)容完整且精煉的優(yōu)點。

在具體的、細分的各項依從性影響因素中，不同疾病和不同藥物治療方案導(dǎo)致患者藥物依從性的影響因素不盡相同，且各有偏重。對于療程較長、藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率高(耐受度低)的疾病，如結(jié)核病等，患者的心理因素、家庭支持較為關(guān)鍵；對于短期病情變化不顯著的慢性疾病，如糖尿病等，患者對所患疾病的知曉度和自身病情狀況評估的認(rèn)知度會顯著影響患者的藥物依從性；某些重大疾病，如腫瘤，患者治療失敗的經(jīng)歷、經(jīng)濟因素等往往對患者藥物依從產(chǎn)生較多的影響；患者生活地域偏遠，則醫(yī)療條件和交通因素的影響則會加大；面對復(fù)雜的藥物治療方案，年齡大的患者比年輕患者更易表現(xiàn)不依從。

2.2藥物依從性的干預(yù) 藥物依從性的有效干預(yù)首先是基于對患者依從性影響因素的準(zhǔn)確把握，并需要醫(yī)患雙方和社會的共同參與。藥物依從性干預(yù)主要有行為干預(yù)和心理干預(yù)兩個方向。

在行為干預(yù)方面，目前電子信息技術(shù)越來越普及，給予用藥提醒可極大改善因忘記服藥導(dǎo)致的不依從現(xiàn)象，對老年患者尤為適用。國外有研究報道高血壓患者使用了電子提示設(shè)備后服藥的依從性得到明顯提高[14]；在心理干預(yù)方面，可以通過給患者提供安撫和信心支持，緩解疾病帶來的焦慮、抑郁等情緒，還可以輔以健康教育的方式提供幫助。健康教育的方式除了知識講座、宣傳材料發(fā)放等傳統(tǒng)方式，新形式健康教育模式如使用微信精準(zhǔn)科普，使用出院電話回訪提高患者自我管理水平等方式的關(guān)注度正在逐步提升，新模式的拓展將更有利于提升干預(yù)效果。

行為干預(yù)和心理干預(yù)都是針對患者層面的干預(yù)，醫(yī)療技術(shù)層面的支持也格外重要。復(fù)雜的藥物治療方案，特殊疾病或人群對藥品的個體化要求以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等都會直接影響到患者服藥的依從意愿，這些因素都對醫(yī)生的治療水平和藥品的研發(fā)提出了更高的要求。近年來“靶向治療”“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”等理念廣受關(guān)注，相關(guān)的研究飛速發(fā)展，3D打印技術(shù)也有望逐步成熟應(yīng)用于特殊疾病或人群的藥物研究和設(shè)計中[15]，為實現(xiàn)真正的藥物個體化治療帶來了希望。

此外，深入開展全程藥學(xué)監(jiān)護，提高合理用藥水平也是未來提升藥物依從性的努力方向。現(xiàn)今醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展要求已經(jīng)由過去以調(diào)劑為主轉(zhuǎn)向以臨床為主，由以藥品為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，由以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)向以藥學(xué)技術(shù)服務(wù)為中心。用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)是醫(yī)院藥學(xué)的核心和臨床藥師的職業(yè)理念，更是藥學(xué)工作的具體實踐[16]。藥師積極參與下的藥物流行病學(xué)調(diào)查、治療方案設(shè)計、治療藥物檢測、合理用藥評估與指導(dǎo)、用藥咨詢服務(wù)等的深入開展，會使患者更容易做到用藥依從，進而獲得良好的治療效果[17-18]。

3 藥物依從性評價方法

藥物依從性評價方法較多，不同的評價方法各有特點，各有優(yōu)缺，目前尚不統(tǒng)一。對于評價方法的常見分類有兩種方式，一種是分為直接評價法和間接評價法。直接評價法如藥物濃度檢測等，間接評價法如自陳法、電子監(jiān)測法等。另外一種分類方式是分為客觀評價法和主觀評價法，本文選擇第二種分類方式具體論述。

3.1客觀評價法 客觀評價法主要有生物學(xué)檢測、藥片計數(shù)法、服藥監(jiān)測系統(tǒng)、處方藥物記錄等。

3.1.1生物學(xué)檢測 生物學(xué)監(jiān)測是一種直接評價藥物依從性的方法，該方法主要是對患者血液、尿液等生物樣本的藥物、藥物代謝物或標(biāo)記物的濃度進行定量分析，進而推測患者的服藥情況。生物學(xué)檢測方法的優(yōu)點是準(zhǔn)確性好，但檢測有創(chuàng)，費用也高，患者長期配合的意愿也是重要問題。此外，生物學(xué)檢測方法也不適用于半衰期短的藥物，滿足易于檢測條件的藥物十分有限，應(yīng)用局限性較大。

3.1.2藥片計數(shù)法 藥片計數(shù)法是一種簡單、經(jīng)濟、普適性的方法，通過將患者服用的藥物放入專用瓶中，計算特定時間內(nèi)剩余藥量來評價患者的依從性，在患者門診隨訪、電話隨訪或患者家中都可以進行。該方法易于實施，但較為耗時，而且因為減少了的藥物不等同于服用了的藥物，藥物遺失的各種不確定因素會導(dǎo)致患者依從性評價被高估。

3.1.3服藥監(jiān)測系統(tǒng) 服藥監(jiān)測系統(tǒng)是通過安裝在藥品瓶蓋內(nèi)的電子元件自動記錄具體的開瓶時間及開瓶次數(shù)來評價患者服藥依從性。GILLESPIE[19]等驗證了此方法的可靠性。服藥檢測系統(tǒng)的電子檢測方法快速、精確，有著其他方法無可比擬的獨特優(yōu)勢，曾被認(rèn)為是評價藥物依從性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是與藥片計數(shù)法相類似，藥物的取出與服用并不等同，且設(shè)備價格昂貴，應(yīng)用受限。

3.1.4處方藥物記錄 處方藥物記錄是基于藥房藥品數(shù)據(jù)庫對患者發(fā)放藥物的記錄來估算藥物依從性的方法，是用一段時間內(nèi)處方藥物的天數(shù)除以此時間段內(nèi)的總天數(shù)來計算。該評價方法優(yōu)點是記錄容易查閱，但要求記錄必需完整準(zhǔn)確。缺點是該法也無法確證藥物被患者服用，可靠性不足。

3.2主觀評價方法 主觀評價方法是研究者詢問患者或照料者來評價患者用藥依從的情況，包括用藥日記、訪談等，這些非直接測量的方法有簡單、方便、經(jīng)濟的優(yōu)點，能夠使醫(yī)務(wù)人員更容易了解到患者的服藥態(tài)度，不過這類方法更考驗患者及其照顧者的記憶能力，對誠實度也有極高的要求，有時患者的謊報和隱瞞會對評價結(jié)果產(chǎn)生不利影響，使醫(yī)務(wù)人員高估患者的服藥依從性，這是主觀評價法難以避免的先天局限。

在主觀評價法中最主要的評價工具是藥物依從性量表。量表的種類很多，據(jù)NGUYEN等[20]統(tǒng)計的英語版本的藥物依從性量表就有43種，加之疾病屬性各異，至今尚沒有某種量表等到全面認(rèn)同和應(yīng)用。歐洲研究中心[21]對成人器官移植患者14個依從性評價量表進行測評，標(biāo)準(zhǔn)為①條目簡短并且易于計分；②在服藥劑量和服藥時間兩方面均需被評估；③信度和效度是明確的。達到以上標(biāo)準(zhǔn)的只有Basel評估量表?？偟膩砜矗姸嗔勘砀饔袀?cè)重，適用于各類患者，很多都能成為較好的藥物依從性評價工具。本文主要是按照量表評價角度偏重于行為還是態(tài)度，介紹幾種較常應(yīng)用且公認(rèn)度較高的量表。

3.2.1偏重于依從性行為的量表 Morisky量表/問卷(Morisky Medication Adherence Scale/Questionnaire，MMAS/MAQ)，最初用于評價高血壓患者，后來被廣泛用于多種疾病患者藥物依從性的評價。該量表含有四個條目，被稱為Morisky-4/MMAS-4，每個條目問題按“是”或“否”作答?；卮稹笆恰庇?分，“否”計1分，總分4分，分低、中、高三個等級，對應(yīng)分值為0分、1～2分、3～4分，經(jīng)計算所得到的總分?jǐn)?shù)越高，表示依從性越好，有回答為“是”的條目即表示依從性不佳。該量表信效度較好，但由于量表條目少，結(jié)構(gòu)過于簡單，區(qū)分性不高，對于評價的時間范圍也沒有做出限制，只適合初篩。之后的許多研究者對Morisky-4量表進行了不同程度的修改。

MMAS-8即是在Morisky-4的基礎(chǔ)上修訂提出的八個條目量表，其作答仍為是否選項，回答“是”計0分，“否”計1分。量表評分在0～8分，6分以下為依從性較低，6～7分為依從性中等，8分為依從性較高。該量表第八題使用了Liket 5級評分增加了區(qū)分度(“從不”計1分、“偶爾”計0.75分、“有時”計0.5分、“經(jīng)?！庇?.25分、“總是”計0分)，并部分加入了評價時間的限定。該量表也同樣是在高血壓患者中進行驗證，Cronbach’sα為0.83，靈敏度和特異性分別為0.93和0.44。目前MMAS-8已被應(yīng)用于許多慢性疾病患者中[22，23]，并被譯成多種語言版本，它是目前應(yīng)用最為廣泛的藥物依從性評價量表。

MMAS-8在我國也進行過檢驗并應(yīng)用，結(jié)果顯示出中文版MMAS-8量表也具有良好的信度、效度和預(yù)測價值，能夠作為較理想的藥物依從性臨床測量工具，特別是對于慢病患者用藥依從性評價極具優(yōu)勢。目前已有研究評價MMAS-8用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[24]等多種疾病的患者。

3.2.2偏重于依從性態(tài)度的量表

3.2.2.1藥物態(tài)度量表(drug attitude inventory，DAI) DAI是基于健康信念模式(the health belief model，HBM)研發(fā)的量表。HBM強調(diào)主觀的心理過程對行為起主導(dǎo)作用，通過一系列方法的有效實施，影響個體的健康觀念，進而引發(fā)健康的行為。DAI最早用于測量精神分裂癥患者藥物依從性，現(xiàn)在已經(jīng)有多個語種的版本，包括漢語版本。該量表有30個條目(DAI-30)，分為15個正向條目和15個負向條目，每個條目作答有兩個選項，答“是”計為“+1”分，答“否”則計為“-1”分，計算得出的總分越高表明患者的藥物依從性越好。在DAI-30之后，有研究者將其簡化為10個條目的量表(DAI-10)，此量表有6個正向條目和4個負向條目，內(nèi)容更加簡明，同時具有和30條目量表相似的信效度。

3.2.2.2服藥信念量表(the beliefs about medicine questionnaire，BMQ) BMQ量表是基于慢性疾病患者服藥信念的質(zhì)性訪談編制而來，BMQ包含有兩個量表，對所有藥物的一般信念量表(BMQ-General)和對某一類藥物的特異信念量表(BMQ-Specific)，特異信念量表可以根據(jù)研究內(nèi)容的不同進行替換。一般信念量表含General-Harm和General-Overuse量表兩部分組成，分別有4個條目；在特異量表中，又有BMQ-necessity和BMQ-concerns量表兩部分組成，分別有8個條目和10個條目。量表使用的是Liket 5級評分，從“極其不同意”到“極其同意”，計1～5分。在特異量表中，BMQ-necessity量表是評價患者對服藥必要性的態(tài)度，總分5～40分，得分越高表示用藥自信心越強。BMQ-concerns量表是評價患者對服藥不適的擔(dān)憂，總分10～50分，得分越高表示患者用藥顧慮越大。

在我國，吳密彬等[25]評價了中文版BMQ在乳腺癌患者內(nèi)分泌治療中的應(yīng)用，通過204例乳腺癌患者進行的信效度測試，結(jié)果表明患者的服藥信念和藥物依從性密切相關(guān)，中文版BMQ可用作評價乳腺癌內(nèi)分泌治療患者在服藥信念方面的工具。

3.2.2.3自我效能量表(self-efficacy scale，SES) 自我效能(self-efficacy)是指人們對執(zhí)行及堅持某一特定行為能力的自信心，它是患者通過堅持和努力達到期望結(jié)果的信念，能夠反映患者的自我管理的水平，自我效能水平越高，自我管理的水平就越好[26]。自我效能類量表主要包括一般自我效能量表、適當(dāng)用藥自我效能量表和長期服藥行為自我效能量表。

一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)是當(dāng)前應(yīng)用最為普遍的自我效能量表，在研發(fā)之后經(jīng)過了多次的修訂，并已被翻譯成多國版本。該量表一共有10項，使用4級評分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的服藥信心越強。目前已有研究者將GSES引入我國，并有其他研究者將其應(yīng)用于高血壓患者的測量[27]。

適當(dāng)用藥的自我效能量表(the self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS)，在開發(fā)后精簡為13個條目，包含兩個維度。量表要求患者回答在13種情形之下，是否對堅持服藥具有堅定的自信心。量表的作答采用的是Liket 3級式：無信心(1分)，有點信心(2分)，非常有信心(3分)，各條目分?jǐn)?shù)之和為總得分，總分13～39分，得分越高，說明患者藥物依從性越好。該量表信效度較好[28-29]，已有中文版本，適用于慢性疾病如高血壓、高脂血等患者的藥物依從性的評價，但在分值計算方面有不夠省時方便的缺點。

長期服藥行為自我效能量表(long-term medication behavior self-efficacy scale，LTMBSES)主要是針對需長期堅持服藥的患者，可用于多種疾病的自我效能測量。該量表也有中文版本，條目數(shù)量有27個，分為3個維度，包括個人態(tài)度、環(huán)境因素、任務(wù)相關(guān)及行為因素，采用Likert 5級評分，1～5分表示患者從“極度缺乏信心”到“有十足的信心”，各條目分?jǐn)?shù)相加后總分越高表示長期堅持服藥的自我效能水平越高。

由于自我效能量表主要是反應(yīng)患者服藥的信心，在慢性病藥物依從性評估方面較為適用，有廣泛的應(yīng)用前景。

3.2.3綜合型評價量表 藥物依從性比率量表(Medication Adherence Rating Scale，MARS)是綜合了Morisky量表和DAI量表開發(fā)編制的，最初在精神分裂癥患者中驗證，從用藥態(tài)度、信念和行為三方面評價。該量表設(shè)置10個條目評分，第1～4個條目與MAQ量表的四個條目相同，第5～10個條目是DAI量表的條目。每個條目有“是”和“否”兩個選項，一般是答“否”計1分，第7和第8條目答“是”計1分。MARS量表兼具了Morisky量表和DAI的優(yōu)點，但目前主要是在精神疾病患者中使用，在其他慢性疾病中的使用有一定的限制。

3.2.4國內(nèi)藥物依從性評價量表研究的發(fā)展情況 國內(nèi)研究者對于藥物依從性評價量表的研究也做了許多積極探索，但目前較為常見的還是沿用國外的量表進行中文并在此基礎(chǔ)上進行修訂編制，如李娜等[30]對中文的口服化療藥物依從性量表(oral chemotherapy adherence scale，OCAS)進行的測評。在有關(guān)中文修訂量表的大量研究報道中，多數(shù)編制量表的信效度都有較好的結(jié)果。

藥物依從性不良的因素和表現(xiàn)繁多復(fù)雜，量表編制時內(nèi)容的全面與較高的內(nèi)部一致性要求也不易兼顧，雖然我國藥物依從性量表研究逐漸增多，但仍存在一些問題，如文化及環(huán)境的差異，適用性的不確定，許多自編量表缺乏可靠的信效度檢測，有些則存在樣本量過少、評價條目過少或評測不全面等。但隨著研究的不斷發(fā)展和深入，研究病種的增加和樣本量的增大，將會構(gòu)建出更加簡潔高效，適用性、可行性、準(zhǔn)確性更好的藥物依從性量表。

4 展望

藥物依從性問題是全球性挑戰(zhàn)，內(nèi)容涵蓋治療藥物及輔助性治療藥物[31]，其影響因素復(fù)雜，依從性評價也并非易事；盡管目前已經(jīng)有了許多種較為可靠的評價方法，但還是沒有能夠得到公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前客觀評價法與主觀評價法都有許多應(yīng)用，但單一的評價方法有時還難以滿足使用需求，臨床研究中，研究者可以根據(jù)研究目的、背景及實際可行性等綜合采取兩種及以上的評價方法，特別是結(jié)合客觀方法與主觀方法，以提高測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

慢性疾病的藥物治療對于患者藥物依從性要求較高，但目前藥物依從性評價聚焦的慢性疾病還比較有限，有待進一步拓展。在藥物評價方法的建立上，簡單、經(jīng)濟、有效始終是研究者努力的方向，相信在更好地結(jié)合心理學(xué)、行為學(xué)以及社會學(xué)等理論之后，藥物依從性評價方法將更加完善，其長足發(fā)展會為促進患者藥物依從性的提升發(fā)揮更大作用。