許彥超，李洪霖，李吉磊，馬純政，鄭玉玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450002； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂，鄭州 450000)

據(jù)國際癌癥中心統(tǒng)計，2018年全球約有1 807.9萬新增癌癥病例，死亡病例955.6萬；其中，中國約占全球該年癌癥新發(fā)和死亡病例的23.7%和30.0%[1]。目前，我國因惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的人數(shù)占全部死因的23.91%[2]，惡性腫瘤的防控與治療任務(wù)艱巨。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國惡性腫瘤患者5年生存率提高。但仍存在機體因出現(xiàn)生理結(jié)構(gòu)改變、部分功能喪失、精神心理壓力、免疫功能低下[3]等導(dǎo)致短期或長期不良反應(yīng)及并發(fā)癥，延誤后期惡性腫瘤的治療，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量并縮短生存期，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。近年來，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮重要作用。中醫(yī)診治疾病強調(diào)整體觀念與辨證論治相結(jié)合，其能從整體上調(diào)節(jié)機體的氣血陰陽平衡，達到從整體解決局部問題的目的。同時，辨證論治理論指導(dǎo)下的中醫(yī)藥技術(shù)和方法，強調(diào)個體化方案，更具有靶向性，更適合惡性腫瘤術(shù)后患者復(fù)雜多變的疾病發(fā)展形勢，具有療效突出、副作用小、價廉效優(yōu)的優(yōu)勢，長期應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)后的治療，特別是在手術(shù)后治療效果的鞏固、機體虛弱狀態(tài)的調(diào)理、各種并發(fā)癥的改善、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)防等方面具有獨特優(yōu)勢。現(xiàn)就中醫(yī)藥治療惡性腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用進展予以綜述。

1 外科手術(shù)切除惡性腫瘤局限性的客觀認識

目前，惡性腫瘤的治療方法主要為手術(shù)、放療和化療，總體治愈率為45%，其中手術(shù)治愈率為22%，但多屬于早期腫瘤[4]。雖然中晚期手術(shù)可減輕腫瘤負荷、緩解相關(guān)癥狀，姑息手術(shù)可以減少腫瘤造成的生理功能障礙[4]，但進行手術(shù)的同時也會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。有研究表明，腫瘤切除會改變微小殘留病灶的生長，促進殘留腫瘤細胞生長和轉(zhuǎn)移[5]。有學(xué)者為追求近期療效和遠期生存率，而盲目擴大手術(shù)切除范圍，最終引起血管、神經(jīng)損傷和其他并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。部分顱腦腫瘤患者受腫瘤本身和手術(shù)并發(fā)癥的影響，會出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，25%以上的非小細胞肺癌患者在術(shù)后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要為乏力、術(shù)后神經(jīng)痛、焦慮抑郁等[8-11]。另外，乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)局部及對側(cè)乳房的不適感比例較高[12]。有文獻報道，甲狀腺腫瘤手術(shù)后常伴隨聲音嘶啞和吞咽障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量、大幅增加誤吸風(fēng)險和肺部感染等其他不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。吳毅和孫團起[14]認為甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征和切除范圍，注意對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的保護?；谕饪剖中g(shù)在惡性腫瘤治療中會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥和不良反應(yīng)，因此在臨床治療中辨證運用中醫(yī)藥，可有效減輕患者手術(shù)后的不良反應(yīng)，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)藥在惡性腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥治療中的應(yīng)用

2.1促進胃腸道功能恢復(fù) 中醫(yī)認為，手術(shù)會直接或間接造成脾胃損傷，使胃腑氣機不暢，升降失常，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥，其中以消化系統(tǒng)腫瘤多見。胃腸功能紊亂的總病機為脾胃功能虛弱、氣機升降失常；而根據(jù)其臨床表現(xiàn)，又有氣虛、氣滯、氣陷的不同，所以臨床以健脾升清、理氣和胃為主要治則。惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)以盡快恢復(fù)胃腸道功能為第一要務(wù)，劉凱等[15]以補中益氣湯加減治療胃癌術(shù)后氣虛血瘀證患者，結(jié)果顯示其能明顯促進胃腸道功能恢復(fù)，提高生長激素水平。研究發(fā)現(xiàn)，四磨湯口服液聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊能促進胃腸道功能恢復(fù)，且具有減輕腸道運動抑制、興奮胃腸道平滑肌的作用[16]；運脾飲有利于婦科腫瘤術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)，且能縮短住院時間，降低機體炎癥反應(yīng)發(fā)生率[17]。術(shù)后是否排氣排便為判斷胃腑及腸道通暢的重要信號，朱慧婷和吳崑嵐[18]發(fā)現(xiàn)理氣通腑顆粒有助于結(jié)直腸腫瘤術(shù)后排氣排便，促進胃腸道功能恢復(fù)。手術(shù)傷及氣血津液，術(shù)后體質(zhì)虛弱，胃腸道處于緩慢代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、功能紊亂的病理表現(xiàn)。而甘草瀉心湯能改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后腸道菌群失調(diào)，降低機體血清炎癥因子水平，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

中醫(yī)學(xué)認為，術(shù)后嘔吐的發(fā)生多與胃中寒冷，難以腐熟食物；腸道壅塞，胃腑不降有關(guān)，張智勤等[20]以溫中健脾、降逆止嘔為原則，采用理中湯聯(lián)合陳皮竹茹湯加味治療食管癌術(shù)后嘔吐。李鷹和楊伏萍[21]以自擬扶正降逆湯(黨參15 g，半夏、陳皮、竹茹、麥冬、生姜各12 g，甘草9 g，大棗5枚)治療胃癌術(shù)后嘔吐，結(jié)果顯示其總有效率為85.00%(34/40)，且患者免疫指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前。葉磊[22]發(fā)現(xiàn)，行氣導(dǎo)滯活血祛瘀法不僅能縮短術(shù)后腸道恢復(fù)時間，還能減少惡心嘔吐、腹痛、肛門停止排泄以及腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期炎性腸梗阻是引起臨床不適癥狀和多種并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素[23]。莫黎等[24]研究發(fā)現(xiàn)，枳實通降顆粒(枳實、木香、西洋參、黃柏各6 g，烏藥、大腹皮各10 g，三七3 g)可促進胃腸功能恢復(fù)及防治結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后早期炎性腸梗阻。惡性腫瘤術(shù)后腹瀉歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，病因病機多屬于病后體虛，脾胃受損，久則傷腎，溫煦不能，運化失職；蔡炳勤教授治療胃腸腫瘤手術(shù)后腹瀉，以“正虛”為根本病機，從肝、脾、腎三臟入手，將其辨證為肝脾不調(diào)、脾虛濕盛和脾腎陽虛型，分別以痛瀉要方、升陽益胃湯、四神丸合附子理中湯加減治療[25]?？梢?，術(shù)后采用溫中理氣、健脾止瀉、和胃降逆等治療原則和黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、枳實、厚樸、木香、砂仁、陳皮、焦三仙等藥物，可盡快恢復(fù)胃腸道功能紊亂，縮短住院時間，促進胃腸道生理功能的改善和恢復(fù)。

2.2提高機體免疫力 中醫(yī)學(xué)認為，人體是一個有機整體，人體功能的正常運行是全部臟腑功能協(xié)同作用的結(jié)果。外科手術(shù)會造成切除部位生理功能減退或喪失，導(dǎo)致人體氣血津液產(chǎn)生不足，臟腑功能紊亂，引起濡養(yǎng)、溫煦、推動、防御、固攝、化神等一系列生理功能無法正常進行，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)一系列病理表現(xiàn)。胃腸腫瘤手術(shù)會造成消化道解剖結(jié)構(gòu)及生理功能改變、消化吸收面積減少，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入較差，免疫力低下[26]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，香砂八珍湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能提高胃腸腫瘤患者免疫功能和營養(yǎng)情況[27]。腎為先天之本，脾胃為后天之本；手術(shù)傷及氣血津液會造成脾胃功能減弱，病程日久而損及“先天”，臨床治療以益氣養(yǎng)血為首要法則，使氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)來源充足，進而達到提升人體正氣、提高免疫力、加快術(shù)后康復(fù)的目的。國醫(yī)大師徐經(jīng)世以黃芪、仙鶴草、靈芝、姜竹茹、綠梅花等為主的扶正安中湯辨證治療惡性腫瘤手術(shù)后患者，結(jié)果顯示其有助于患者脾胃功能恢復(fù)及后續(xù)治療[28]。臨床文獻報道，黃芪扶正湯能促進甲狀腺癌患者術(shù)后免疫指標(biāo)及生活質(zhì)量指數(shù)的提高[29]。賈英杰[30]善用重劑黃芪治療惡性腫瘤患者術(shù)后切口久不愈合，具有托毒生肌之功效，收效良好。

另外，根據(jù)腫瘤切除部位和傷及臟腑的不同，又會出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：如肺癌術(shù)后以肺脾氣虛為主，胃癌術(shù)后以脾胃虛弱為主，婦科腫瘤術(shù)后以氣機瘀滯、氣血不足為主，腹盆腔術(shù)后以腎氣虧虛為主，總體表現(xiàn)為所切除臟腑的虛損表現(xiàn)，而根據(jù)解剖關(guān)系、臟腑聯(lián)系、經(jīng)絡(luò)連屬、病灶大小、臨床分期的不同，患者的臨床癥狀也不同。李杰等[31]認為，大氣下陷是胸部惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的重要病機，臨床以升陷湯加減治療，可加快機體恢復(fù)。中醫(yī)治療疾病，以辨證論治為基礎(chǔ)，臨床在扶正補虛的同時，還要根據(jù)術(shù)后分期、病理類型、病程長短、體質(zhì)差異、臨床四診等加以祛邪類藥物，以達到扶正不留邪、祛邪不傷正的目的。陳群偉和張治國[32]認為，惡性腫瘤術(shù)后虛勞多屬于脾胃虛弱、中氣下陷、肝腎不足、固澀不力，且還與奇經(jīng)虛損、沖帶不固有關(guān)。呂培文教授臨證以補益脾腎、益氣活血化瘀為法，扶正祛邪并用，促進惡性腫瘤術(shù)后患者身體康復(fù)[33]。林洪生教授以扶正培本兼解毒抗癌為主要治則，提高肺癌術(shù)后虛勞患者免疫功能，改善生存質(zhì)量[34]。可見，腫瘤患者術(shù)后主要運用黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、熟地、炙甘草、焦三仙、枸杞子、雞血藤等益氣養(yǎng)血、健運脾胃類藥物增強體質(zhì)，提高免疫力；此類藥物具有扶正抗癌、改善惡性腫瘤患者機體微環(huán)境的作用。

2.3提高患者生活質(zhì)量 外科手術(shù)在切除惡性腫瘤的同時會不可避免地造成周圍組織和神經(jīng)功能損傷，對后期治療和患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。腦腫瘤圍手術(shù)期常引起較強的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是手術(shù)切除為有創(chuàng)治療，易產(chǎn)生神經(jīng)功能和認知障礙[35]。而由紅參、麥冬、五味子組成的注射用益氣復(fù)脈，能改善腦腫瘤術(shù)后氣陰兩虛型患者神經(jīng)功能缺損情況、提高治療有效率?？妼W(xué)建等[36]發(fā)現(xiàn)，八珍湯聯(lián)合通竅活血湯加減能保護腦腫瘤術(shù)后氣虛血瘀證患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激水平。腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)患者因淋巴結(jié)清掃不當(dāng)、回流障礙，可能會造成下肢水腫和排尿及性功能障礙，臨床根據(jù)病機表現(xiàn)，多以溫陽化氣利水為法則，運用制附子、熟地、山茱萸、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、牛膝、車前子、白芍、肉桂、甘草等藥物組方，以減輕下肢水腫，改善術(shù)后尿潴留癥狀[37-39]。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴回流障礙所導(dǎo)致的下肢水腫，會引起下肢深靜脈血栓，有致殘和發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險[40]。在術(shù)后早期應(yīng)用以益氣活血、化瘀通絡(luò)等為主的桃紅四物湯和補陽還五湯，能改善患者凝血功能及血液流變學(xué)、降低血清炎癥因子水平，防止下肢深靜脈血栓形成[41-43]。

中醫(yī)學(xué)認為，腫瘤術(shù)后多汗癥是由術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后正氣虧虛、營衛(wèi)受損所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)，其又有氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱等差異，可總結(jié)為以虛損性表現(xiàn)為主的本虛標(biāo)實的病機。臨床在補充氣血陰液虧虛的基礎(chǔ)上，辨證運用調(diào)氣和血、解表散寒、清熱祛濕、理氣通腑等治則，采用小柴胡湯、桂枝湯、調(diào)胃承氣湯、麻杏石甘湯等治療[44-46]?？梢?，中醫(yī)藥在改善術(shù)后并發(fā)癥和減少不良反應(yīng)發(fā)生等方面具有獨特優(yōu)勢，可使更多患者受益，減輕患者疾病痛苦和家庭負擔(dān)。

2.4調(diào)暢氣機，調(diào)理情志 研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸與情志精神因素密切相關(guān)，即古代醫(yī)者所謂“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后治其身也”，而情志問題的出現(xiàn)多以肝氣郁結(jié)為主要病機[47]。王佳琦等[47]認為，肝陽虛是惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)抑郁的重要病因病機，臨床基于“肝體陰而用陽”理論治療，取得較好療效。術(shù)后氣血津液耗傷，肝血虧損不能濡養(yǎng)肝體，肝體失用，調(diào)暢氣機功能失調(diào)，導(dǎo)致肝陰不足，氣機郁滯。臨床多選用柴胡疏肝散、逍遙散、歸脾丸等疏肝理氣、健脾補血類中藥方劑調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后患者抑郁狀態(tài)[12]。白鈺和陳永燦[48]認為，消化道腫瘤患者疾病的產(chǎn)生多因情志抑郁所致，術(shù)后情志抑郁的影響仍將持續(xù)存在，易致氣機升降失常；在臨床治療中以蒿芩清膽湯為主組方，調(diào)整少陽樞機失利之病機，可達到手足少陽同治、和解表里兼能清利上下的效果。惡性腫瘤術(shù)后患者因外貌改變、生理功能造成損傷、社會交往受限等因素而產(chǎn)生自卑抗拒心理，從而加重體內(nèi)氣滯痰凝、郁火積聚病理因素的產(chǎn)生。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在辨證論治的基礎(chǔ)上，多采用理氣化痰、疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神等方法緩解患者緊張抑郁情緒，改善體內(nèi)因氣機郁滯所造成的病理改變。

2.5防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 研究發(fā)現(xiàn)，早期肺癌術(shù)后患者中有30%～50%會在5年內(nèi)復(fù)發(fā)而死亡[49]，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生會造成前期治療的失敗。因此，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是腫瘤圍手術(shù)期治療的重點。中醫(yī)學(xué)認為，手術(shù)雖然切除了局部的有形之邪，但是引起痰飲、瘀血積聚的根本病因和病理因素沒有祛除，是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因之一。孟慶巖等[50]認為手術(shù)在減輕腫瘤負荷之后，治療重點應(yīng)轉(zhuǎn)為依靠中醫(yī)藥對患者體質(zhì)和身體狀況進行優(yōu)化和改善，以利于鞏固前期治療，防止腫瘤復(fù)發(fā)?；凇胺尽崩碚?，鄭清蓮認為陽虛寒伏痰凝是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病理因素，以扶正祛邪為治法，采用小柴胡湯加減治療可恢復(fù)術(shù)后機體陰陽平衡，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[51]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，臨床在祛邪抗腫瘤的同時，也應(yīng)注重正氣功能的恢復(fù)，有學(xué)者臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)歸脾湯加減治療可降低膀胱腫瘤患者術(shù)后2、3、5年復(fù)發(fā)率[52]。劉歡等[53]以海藻玉壺湯加減治療甲狀腺腫瘤術(shù)后患者，結(jié)果顯示其總有效率為93.02%(40/43)，復(fù)發(fā)率為4.65%(2/43)，臨床效果優(yōu)于口服左甲狀腺素鈉片。綜上所述，中醫(yī)藥多運用清熱解毒、消徵散結(jié)、溫陽散寒、祛瘀化痰類藥物改善術(shù)后患者機體微環(huán)境，消除潛在微小病灶，穩(wěn)定手術(shù)治療效果，延長無進展生存期。

3 結(jié) 語

目前研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)能夠有效根除或減少腫瘤病灶，但手術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥仍需要后續(xù)治療[4]。中醫(yī)治療疾病強調(diào)從整體出發(fā)標(biāo)本兼治，切實結(jié)合患者體質(zhì)和疾病預(yù)后的差異，采用個體化方案，緩解癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著中醫(yī)藥越來越多地參與到惡性腫瘤的防治過程中，其治療優(yōu)勢日漸凸顯，更多的中醫(yī)治療方法和研究成果在臨床推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥能顯著改善惡性腫瘤患者術(shù)后胃腸道功能紊亂，提高機體免疫力，加快術(shù)后康復(fù)，防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，緩解術(shù)后發(fā)熱、多汗、下肢水腫、焦慮抑郁等并發(fā)癥，從而提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，延長生存期。在后期臨床研究中，可加強中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合，從而為臨床治療提供新思路和新方法。