劉偉宗，李征毅，孫 萌，楊永恒，肖正坤

（深圳市第二人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518035）

肝膿腫為現(xiàn)代醫(yī)療中常見肝臟病變，包括細(xì)菌性、阿米巴性病變。目前，典型肝膿腫檢出率相對(duì)較高，但卻因抗生素藥物的濫用，導(dǎo)致肝膿腫病因及癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)改變，呈現(xiàn)不典型病變狀況，增加疾病檢出難度。針對(duì)不典型肝膿腫，臨床多是以常規(guī)CT、臨床檢查和盲目穿刺等技術(shù)為主，不僅難以把控病情進(jìn)展，還會(huì)誘發(fā)誤診或誤診事件。特別是在治療期間，更是側(cè)重手術(shù)切開引流，雖可改善病情，但治療費(fèi)用較為昂貴，還會(huì)面臨術(shù)后并發(fā)癥，危害患者生命安全[1]。抽取本院2016年4月—2020年4月時(shí)段內(nèi)收治的不典型肝膿腫患者共90例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年4月—2020年4月時(shí)段內(nèi)收治的不典型肝膿腫患者共90例，男性54例、女性36例；年齡17～84歲，平均（46.7±18.6）歲；左肝膿腫13例，右肝膿腫77例；膿腫直徑越長(zhǎng)為120 mm，最短為32 mm，中間值為（73.8±16.4）mm。

1.2 方法

1.2.1 彩超及超聲造影診斷。取MYLABTWICE（意大利百勝公司提供）超聲診斷儀對(duì)患者施行診斷，且穿刺探頭為3.5 MHz、穿刺活檢針為巴德18G 10 cm、PTC18G 15 cm針，引流管為MC8.5F豬尾巴引流導(dǎo)管。術(shù)前均行常規(guī)彩超檢查，確定病灶的位置、數(shù)目、大小、內(nèi)部成分等情況，然后行超聲造影，進(jìn)一步對(duì)病灶的性質(zhì)進(jìn)行診斷，并且確定內(nèi)部實(shí)性且存在血供的部分。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。確定病灶后行超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢，對(duì)病灶的內(nèi)部及周邊實(shí)性成分尤其是超聲造影下異常的部分進(jìn)行穿刺活檢，得出最終的病理結(jié)果，病灶內(nèi)尚可用PTC18G 15 cm針穿刺抽取液性部分并送細(xì)菌檢查。

1.2.3 超聲介入治療。確定肝內(nèi)病灶為肝膿腫后即行超聲介入治療，即要求患者取仰臥位（或左側(cè)臥位），遠(yuǎn)離胸腔和大管道等器官；明確最佳穿刺點(diǎn)，且測(cè)定穿刺點(diǎn)至肝膿腫中心、肝表面間距離；做好皮膚組織消毒鋪巾工作，取2%利多卡因予以浸潤(rùn)麻醉，于超聲引導(dǎo)下置入1～2支引流管，引流管穿刺過(guò)程中避開血供及膽管，且避免穿刺膿腫內(nèi)部血管，引流管置于膿腫內(nèi)部的頭側(cè)及腳側(cè)，并行1～2 d的引流，當(dāng)無(wú)膿液引流出時(shí)，可用一支引流管注入甲硝唑及氯化鈉液體，另一支引流管作為引流，進(jìn)行反復(fù)沖洗。若患者表現(xiàn)為導(dǎo)管位置改變、脫落，可于超聲引導(dǎo)下重置（或調(diào)整）[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

痊愈判定標(biāo)準(zhǔn)：血象指標(biāo)正常，臨床癥狀表現(xiàn)及體征表現(xiàn)徹底消失；超聲檢查，可見膿腫消失，或者膿腫內(nèi)部膿腔消失，膿腫部位出現(xiàn)低回聲或等回聲的結(jié)締組織、肉芽組織增生替代[3]。

2 結(jié)果

90例不典型肝膿腫患者中，于彩超及超聲造影診斷共檢出88例，準(zhǔn)確率為97.78%。經(jīng)超聲引導(dǎo)下介入治療，一次引流治愈共85例，占比94.4%，二次引流治愈共5例，占比5.6%；6個(gè)月隨訪調(diào)查中，90例患者均徹底痊愈，未見血?dú)庑?、膽瘺、大出血及死亡等并發(fā)癥，康復(fù)出院。

3 討論

肝膿腫是因溶組織細(xì)菌感染、阿米巴原蟲感染導(dǎo)致的肝臟病變。前者是因化膿性細(xì)菌侵入肝臟組織引起的肝內(nèi)化膿性感染灶；后者是阿米巴結(jié)腸炎并發(fā)癥。特別是在不典型肝膿腫患者，多為細(xì)菌感染導(dǎo)致的肝膿腫。發(fā)病期間，患者多表現(xiàn)為以下癥狀：（1）寒戰(zhàn)和高熱。是早期癥狀，也是常見癥狀，發(fā)病初期表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，但隨著病情持續(xù)進(jìn)展會(huì)面臨弛張型高熱，體溫約為38～40℃，極個(gè)別情況下會(huì)達(dá)至41℃，合并出現(xiàn)大量出汗、脈率增快、反復(fù)發(fā)作等狀況。（2）肝區(qū)疼痛。肝組織炎癥會(huì)引起肝臟腫大現(xiàn)象，使之出現(xiàn)肝被膜急性膨脹，多見持續(xù)性鈍痛，但隨著病情進(jìn)展會(huì)面臨銳利劇痛；若患者表現(xiàn)為呼吸后加重，提示為肝膈頂部膿腫；若為劇烈疼痛，提示為單發(fā)性膿腫。（3）乏力、食欲不振或惡心嘔吐。隨著全身性毒性反應(yīng)的存在，使患者面臨不同程度消化道癥狀，如食欲差、惡心嘔吐、乏力等狀況，少部分患者會(huì)在短期內(nèi)表現(xiàn)為精神萎靡、腹瀉腹脹、頑固性呃逆等狀況[4]。

研究表明，不典型肝膿腫多是由以下病因?qū)е碌模海?）膽道系統(tǒng)。是目前國(guó)內(nèi)較為常見的感染途徑，常見膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲和華支睪吸蟲病等，均會(huì)誘發(fā)急性化膿性膽總管炎，沿膽道上行促使細(xì)菌逐步侵入肝臟，誘發(fā)肝膿腫。（2）門靜脈系統(tǒng)。常見腸道感染、腹腔感染和痔核感染等均會(huì)導(dǎo)致血栓性靜脈炎，一旦膿毒性栓子脫落必將會(huì)侵入肝臟，但在抗生素使用率明顯提高的背景下，由此導(dǎo)致的感染現(xiàn)象較為少見。（3）淋巴系統(tǒng)。和肝臟相鄰區(qū)域出現(xiàn)化膿性病灶，如胃十二指腸穿孔、膽囊炎及膈下膿腫等，細(xì)菌會(huì)經(jīng)淋巴系統(tǒng)對(duì)肝臟組織造成侵犯性損傷。（4）血液感染。軀體各部位均存在的化膿性感染，如急性骨髓炎、上呼吸道感染及亞急性心內(nèi)膜炎等。（5）直接侵入。若肝臟表現(xiàn)為開放性損傷，細(xì)菌會(huì)經(jīng)創(chuàng)口侵入肝組織，誘發(fā)膿腫[5]。

現(xiàn)代醫(yī)療模式下，肝膿腫患者治療方案較為多樣化、多元化，如內(nèi)科治療、外科治療（如肝部分切除術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)等）、介入治療等。以內(nèi)科治療為例，存在治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥高等缺陷，這也是外科治療使用率較高的原因。但外科治療均會(huì)加重患者軀體創(chuàng)傷，且在長(zhǎng)時(shí)間住院條件下，不僅會(huì)增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還會(huì)誘發(fā)切口污染、腹腔污染等事件[5]。本研究表明，90例患者彩超及超聲造影診斷準(zhǔn)確率為97.78%，且經(jīng)介入治療痊愈率高達(dá)100.00%，這也在某種程度上明確超聲介入治療的優(yōu)勢(shì)。具體體現(xiàn)在以下方面：（1）部分不典型肝膿腫的影像學(xué)診斷存在一定的難度，尤其難以與肝腫瘤鑒別，本研究應(yīng)用彩超及超聲造影的方法對(duì)不典型肝膿腫進(jìn)行診斷，由于彩超及超聲造影能顯示膿腫內(nèi)部血供的情況，尤其是超聲造影是微血池成像，提高了超聲這一影像學(xué)手段的診斷效率。（2）超聲造影后，超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢目標(biāo)性更強(qiáng)，能更準(zhǔn)確的取得病灶內(nèi)有效的組織，明顯減少穿刺到壞死組織的情況，提高了病理診斷的準(zhǔn)確性。（3）超聲引導(dǎo)下的置管引流技術(shù)，能夠安全地把引流管穿刺至膿腔的不同部位，提高了引流效果，且能進(jìn)行膿腔內(nèi)的抗生素沖洗，進(jìn)而提高了治療效果。（4）超聲引導(dǎo)下的介入操作通過(guò)超聲的準(zhǔn)確引導(dǎo)能避開肝臟內(nèi)部的血管、膽管以及肝臟周圍的重要組織，減少了出血、膽漏、氣胸等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。

但在此過(guò)程中，若要更好把控超聲介入治療效果，應(yīng)側(cè)重探尋其適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)等。具體為：（1）適應(yīng)證。均可在彩超、超聲造影下確診為非典型肝膿腫，且滿足超聲介入治療條件。（2）禁忌證。重癥出血傾向者、大量腹水者、膿腫且未完全液化者、超聲顯像不明者、毒血癥者。（3）注意事項(xiàng)。①若為肝表面膿腫，切勿刺入膿腔，以免因膿液滲入腹腔誘發(fā)腹膜炎，還應(yīng)預(yù)防注射硬化劑，以免造成臟器損傷；②禁止出現(xiàn)膈肌損傷；③若為多發(fā)性膿腫，應(yīng)分別將其徹底抽吸，但應(yīng)預(yù)先選擇較大、便于抽吸的膿腫部位；④正常情況下，介入治療的好壞和抽吸、沖洗是否干凈徹底等密切相關(guān)，即在膿腫抽吸后均應(yīng)取無(wú)水乙醇予以沖洗；⑤借助傳統(tǒng)置管引流法抽吸，再聯(lián)合無(wú)水乙醇予以沖洗，可有效預(yù)防肝膿腫，若表現(xiàn)為長(zhǎng)期不愈，可改為置管引流法[8-10]。

綜上所述，針對(duì)不典型肝膿腫患者，在彩超及超聲造影的基礎(chǔ)上施行介入治療，具有診斷準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)便捷、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，還可幫助患者盡快恢復(fù)健康生活，應(yīng)加大推廣力度。