徐賢軍 陸倫根

丙型肝炎病毒(HCV)在全世界范圍內(nèi)引起了嚴(yán)重的健康問題。HCV感染被認(rèn)為是肝臟相關(guān)疾病(如肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌)的主要危險因素之一。當(dāng)HCV克服宿主固有和適應(yīng)性免疫防御后，急性HCV感染轉(zhuǎn)變?yōu)槁訦CV感染(60%～80%)[1]。肝纖維化是慢性HCV感染引起組織損傷后傷口愈合的結(jié)果，其特點(diǎn)是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)過度累積，超過肝臟的降解能力。以干擾素(IFN)為基礎(chǔ)的治療方案可在一定程度上治療HCV患者，但患者對此治療方案的耐受性較差。一種新型高效的直接抗病毒藥物(DAAs)可治愈HCV及其相關(guān)肝臟疾病，包括晚期肝纖維化、肝硬化和肝硬化并發(fā)癥[2]?？笻CV治療的主要目標(biāo)是達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)，SVR定義為抗HCV治療后，血清HCV RNA檢測為陰性[3]。本文主要總結(jié)HCV根除或SVR后，肝纖維化逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)和臨床治療前景。

在肝纖維化中，肝星狀細(xì)胞(HSC)活化為肌成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生ECM，ECM沉積在肝實(shí)質(zhì)中，最終破壞肝臟的結(jié)構(gòu)和功能?；罨腍SC是纖維化形成的關(guān)鍵因素，相應(yīng)驅(qū)動肝纖維化形成的細(xì)胞外信號。實(shí)驗(yàn)動物模型中，損傷解除后活化HSC的命運(yùn)至少有3個方向：一是從活化狀態(tài)恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)；二是活化HSC的凋亡或自噬；三是活化HSC的衰老[4-6]。此外，在細(xì)胞模型中，HSC也可從活化狀態(tài)恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)。

當(dāng)肝損傷解除時，HSC從活化狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止?fàn)顟B(tài)，但是與真正靜止的HSC相比，它們重新被激活的速度更快。有研究表明轉(zhuǎn)錄因子Tcf21可以使活化的HSC恢復(fù)到靜止?fàn)顟B(tài)[7]。其他參與HSC靜止的轉(zhuǎn)錄因子包括LhX2、GATA4/6、PPARγ、RARβ、NF1等[7]。這些和DAN結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子可以影響基因表達(dá)，過表達(dá)這些轉(zhuǎn)錄因子可以使損傷肝臟中活化的HSC進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)(如Tcf21)。因此，這些轉(zhuǎn)錄因子是治療肝纖維化的潛在靶點(diǎn)。

HSC凋亡可導(dǎo)致肝纖維化逆轉(zhuǎn)過程中活化HSC的數(shù)量減少[6]。調(diào)節(jié)HSC生存和凋亡的分子可能與ECM降解的調(diào)控因子有密切的關(guān)系?；|(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)可降解ECM，MMP2的活性和細(xì)胞凋亡有關(guān)，且細(xì)胞凋亡可能促進(jìn)MMP2的表達(dá)[8]。組織金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)可能是MMP2蛋白水解活性的關(guān)鍵調(diào)控因子，TIMP-1在活化的HSC中高度表達(dá)，抑制降解基質(zhì)的蛋白酶(如MMP2)，因此TIMP-1是活化HSC的生存因素[9]。程序性細(xì)胞死亡與自噬有關(guān)。自噬是一種分解代謝過程，通過溶酶體途徑降解細(xì)胞成分，為HSC的活化提供能量。在HSC特異性自噬相關(guān)蛋白7缺失的小鼠中，肝損傷后HSC活化能力下降，可減輕體內(nèi)肝纖維化的程度[10]。此外，抑制培養(yǎng)的小鼠HSC和肝損傷后小鼠的自噬功能可減輕肝纖維化的程度和減少ECM的沉積[11]。這說明自噬可以促進(jìn)HSC的活化，而抑制自噬可抑制HSC的活化。

細(xì)胞衰老時細(xì)胞分裂、增殖能力下降，細(xì)胞可出現(xiàn)永久的生長停滯?；罨腍SC衰老后，細(xì)胞停止增殖，減少了ECM的分泌，也增加了ECM降解酶的分泌，促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。最近，有學(xué)者設(shè)計(jì)出一種特殊的嵌合抗原受體的T細(xì)胞，用于殺死表達(dá)特定細(xì)胞表面標(biāo)記的細(xì)胞。使用這種技術(shù)殺死表達(dá)衰老標(biāo)志物(尿激酶纖溶酶原激活受體)的HSC，從而減輕實(shí)驗(yàn)動物模型中的肝纖維化[12]。因此，部分衰老的HSC可能在肝纖維化進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。

肝再生在肝纖維化過程中發(fā)揮作用。腎和肺等再生能力較弱的器官，一般在發(fā)病后3～5年可進(jìn)展到終末期，而慢性肝病則需要幾十年的時間才能發(fā)展為肝衰竭，這可能是因?yàn)楦闻K獨(dú)特的再生能力。這種獨(dú)特的肝再生和肝纖維化之間的相互拮抗關(guān)系提示再生反應(yīng)可能包括先天的抗纖維化和基質(zhì)降解活性，而高度纖維化的肝臟逐漸喪失再生能力，這可能是肝臟進(jìn)入早期失代償期的關(guān)鍵因素。雖然這種相互作用的潛在機(jī)制尚不明確，但是一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持肝再生可能抑制纖維形成[2]。此外，有研究表明，許多信號同時促進(jìn)肝再生和抑制肝纖維化，包括肝細(xì)胞核因子4 α、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGFβ1)拮抗劑、肝細(xì)胞生長因子激動劑等[11]。雖然目前尚不清楚這些因子是否通過促進(jìn)肝再生來抑制肝纖維化，但再生分子Wnt配體的有關(guān)研究表明，通過促進(jìn)肝再生來抑制肝纖維化是一種潛在的抗纖維化路徑[13]。

肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化，通常指肝纖維含量的減少。然而，這個定義不能解釋肝臟結(jié)構(gòu)等其他變化，如肝硬化中結(jié)節(jié)大小、末端靜脈塌陷的程度和ECM。在實(shí)驗(yàn)動物模型和人類肝病中，肝纖維化都可以逆轉(zhuǎn)，但在不同類型的損傷中肝纖維化逆轉(zhuǎn)的程度可能不同。在實(shí)驗(yàn)動物模型中，膽道纖維化是比較容易逆轉(zhuǎn)的，并伴隨多余膠原蛋白的完全降解[14]。在伴有肝壞死程度較重的實(shí)驗(yàn)動物模型和人類病毒性肝炎疾病中，肝纖維化僅可部分逆轉(zhuǎn)，且具有明顯的結(jié)構(gòu)重塑和長期在肝臟沉積的ECM[15]。肝纖維化逆轉(zhuǎn)的一個關(guān)鍵未知因素是無返點(diǎn)，也就是說肝臟病變程度達(dá)到這個點(diǎn)后，肝纖維化不能逆轉(zhuǎn)。雖然缺乏充足的數(shù)據(jù)，但多數(shù)專家認(rèn)為一旦出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)重塑、血管塌陷和門靜脈高壓，肝纖維化逆轉(zhuǎn)的可能性較小[2]。

肝纖維化的臨床分期一直是SVR后肝纖維化逆轉(zhuǎn)準(zhǔn)確評估的障礙。肝組織學(xué)被認(rèn)為是纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝活檢是有創(chuàng)的,且容易發(fā)生取樣位置不精準(zhǔn)。在HCV患者中，一些血清纖維化標(biāo)志物(如TIMP-1、MMP2、膠原和透明質(zhì)酸等)已經(jīng)被廣泛研究。膠原蛋白分解的血清標(biāo)志物膠原裂解片段可作為肝纖維化逆轉(zhuǎn)的潛在標(biāo)志物，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證[16]。雖然，血清學(xué)檢測對晚期肝纖維化和肝硬化具有高敏感性和特異性，但對于不是晚期的肝纖維化而言，則不具有高敏感性和特異性。影像學(xué)技術(shù)，特別是瞬時彈性成像(TE)和磁共振彈性成像(MRE)是評估肝纖維化分期有前景的技術(shù)，它們可以測量肝臟的硬度且無創(chuàng)。在HCV中，TE已經(jīng)得到廣泛的研究，當(dāng)肝臟硬度達(dá)到截斷值時，截斷低值可排除進(jìn)展期肝纖維化，而截斷高值則可提示進(jìn)展期肝纖維化[17]。但是，當(dāng)肝臟硬度處于中等水平范圍時，TE評估不準(zhǔn)確[17]。MRE的靈敏度更高，成像范圍更廣且是非侵入性的。MRE可以反映肝纖維分布的異質(zhì)性。在HCV患者中，MRE較TE更容易出現(xiàn)假陽性的診斷[18]。肝外膽汁淤積、肝臟炎癥和肝脂肪變性等也可干擾TE對肝臟硬度的測定。TE可能高估HCV根除后肝纖維化的逆轉(zhuǎn)，因?yàn)镈AA藥物治療會迅速減少肝臟的炎癥，而炎癥會使TE對肝臟硬度的測量值偏大。

SVR后肝纖維化逆轉(zhuǎn)的驅(qū)動因素尚未明確。肝纖維化的逆轉(zhuǎn)可能是不連續(xù)性的，可能受到肝纖維的數(shù)量及其分布、其他潛在的疾病和遺傳因素的影響。因此，需要長期監(jiān)測SVR后肝臟的組織學(xué)變化。少數(shù)以肝纖維化逆轉(zhuǎn)為特征的研究，尤其是DAA藥物治療后，也僅隨訪患者2～3年，因此無法追蹤SVR后肝臟長期的組織學(xué)變化?？紤]到肝活檢的有創(chuàng)性，肝纖維化的遺傳因素(如單核苷酸多態(tài)性)正在被廣泛和研究。此外，評估肝纖維化的非侵入性技術(shù)正在快速發(fā)展，尤其是基于磁共振的方法，這使得可靠的無創(chuàng)評估技術(shù)在未來成為現(xiàn)實(shí)[18]。

肝纖維化程度可能是引起肝硬化并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。研究表明，HCV根除后，肝纖維化的逆轉(zhuǎn)可改善預(yù)后。對于沒有嚴(yán)重失代償?shù)母斡不颊?，肝纖維化改善可能會促進(jìn)臨床結(jié)局的改善[2]。目前尚不清楚，一旦抗纖維化的藥物獲得批準(zhǔn)，該類藥物是否適用于肝硬化和SVR患者的治療。HCV根除后，有許多患者沒有明顯的臨床改善，這使得抗纖維化的治療具有很大的吸引力[19]。雖然嘗試對HCV患者進(jìn)行肝纖維化特異性治療，但是都沒有成功。

目前抗纖維治療的藥物至少包括這兩種：一是直接減少活化HSC的纖維活性或數(shù)量的藥物；二是促進(jìn)肝再生的藥物。目前抗纖維化的臨床試驗(yàn)主要是在NASH或原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中進(jìn)行，對于HCV根除后的抗纖維化的臨床試驗(yàn)還沒有。一種脂質(zhì)體可直接將靶向熱休克蛋白47(膠原蛋白適當(dāng)折疊所必需的)的短發(fā)夾RNA(shRNA)傳遞給HSC，導(dǎo)致錯誤折疊的膠原蛋白在HSC中積累，從而促進(jìn)HSC凋亡[20]。腎血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在HSC和肝硬化中上調(diào)，RAS抑制劑通過降低TGFβ1的激活具有潛在的抗纖維化活性。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在測試血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦在肝硬化中的作用[2]。目前尚無被批準(zhǔn)的肝再生藥物，但刺激肝臟的再生可促進(jìn)纖維的溶解。在動物實(shí)驗(yàn)中，肝細(xì)胞核因子4 α、Wnt配體具有促進(jìn)肝再生的前景。需要更多的研究來闡明肝再生和肝纖維化之間的機(jī)制聯(lián)系，有助于推動肝纖維化治療的進(jìn)程。

肝纖維化逆轉(zhuǎn)與廣泛的臨床益處相關(guān)。對HCV相關(guān)的晚期肝纖維化患者，經(jīng)抗病毒治療達(dá)到SVR后，肝纖維化逆轉(zhuǎn)仍是一個重要的治療目標(biāo)。目前人們對肝纖維化逆轉(zhuǎn)的機(jī)制和臨床特征認(rèn)識還不夠深入。需要不斷明確肝纖維化逆轉(zhuǎn)的調(diào)控，特別是降解纖維疤痕的蛋白酶的種類和細(xì)胞來源，以及在細(xì)胞中產(chǎn)生和調(diào)控它們的具體機(jī)制等。從臨床角度，需要更多研究來解決以下的問題：影響肝纖維化逆轉(zhuǎn)的因素，包括遺傳因素；肝纖維化逆轉(zhuǎn)評估方法，尤其是非侵入性技術(shù)；抗纖維化治療藥物的研發(fā)。